我国糖尿病的流行病学研究 基础问答

灵异怪医

试判断以下说法是否正确： 　　降糖中成药可以自行调整剂量且使用安全。
　　 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多器官的慢性损伤、功能障碍或衰竭（WHO，1999年）。
　　糖尿病是一种古老的疾病。近几十年来，随着生活水平的提高和人口的老龄化，糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，糖尿病是现代疾病中的第二大杀手，其对人体的危害仅次于癌症。WHO报告，1998年，全球有糖尿病患者1.43亿，预测到2025年将猛增至3.0亿，其中发达国家增加45%，发展中国家增加200%，新增病例将主要集中在亚洲及非洲等发展中国家。据推测，我国现有糖尿病患者至少3000万人。
　　目前糖尿病有扩大化和年轻化的倾向，而且由于糖尿病本身及其合并症对人们的身心健康危害越来越大，再加上治疗糖尿病及其并发症需要高额的直接和间接费用，糖尿病已成为21世纪全球性的重大公共卫生问题，预防和控制糖尿病已成为世界各国面临的严峻挑战。
一、糖尿病的分型
　　1型糖尿病，大约占糖尿病总数的10%，指主要由于β细胞破坏而引起的糖尿病，是儿童时期最常见的慢性非传染性疾病之一。2型糖尿病是最常见的一种糖尿病类型，大约占糖尿病总数的90%左右，成人高发。
二、我国糖尿病的分布
（一）1型糖尿病
　　我国1型糖尿病的发病率为世界报道最低。1988-1996年我国0-14岁儿童1型糖尿病的标化发病率为0.59/10万。22个WHO DiaMond计划中国分中心的登记显示，从南方的遵义（0.22/10万）到东北的齐齐哈尔（1.6/10万），以长江为界明显北高（0.62/10万）南低（0.50/10万），呈现纬度越高发病率越高的特点。
（二）2型糖尿病
　　2型糖尿病患病率具有明显的地区特点，且与经济和社会发展程度密切相关。1993年中国糖尿病杂志第一期发表了1989年北京、辽宁和山西三地区44747例调查结果，发现糖尿病和糖耐量减低的患病率分别为2.02%和2.95%，明显高于以往的调查结果，就北京地区而言，比10年前患病率增加了近1倍。1996年，我国11省市分层整群抽样结果显示，我国20-74岁人群糖尿病标化患病率为3.21%，是1980年全国13省市调查患病率的4.8倍，增长迅速。11个省市中最低的是浙江（1.99%），最高为北京（4.56%），后者是前者的2.29倍。
　　我国2型糖尿病患病率还表现为大城市高于中小城市，城市高于农村，富裕县城镇高于农村，经济发达地区的患病率较高，显示出经济发达程度与糖尿病的患病率相关。
　　在性别分布上，西欧糖尿病患者中，女性多于男性。而我国，糖尿病患者的发病率，男女则无显著差异。
三、糖尿病的危险因素
　　研究表明，大部分1型糖尿病和2型糖尿病的发生均是遗传因素和环境因素共同作用的结果。
　　（一）遗传倾向
　　由于通过调查发现：糖尿病具有明显的家族聚集性；不同国家和民族之间糖尿病的患病率不同；且同一国家内不同民族间的患病率相差较大。通过分子生物学技术和分子流行病学的研究，相继确定了一些糖尿病相关基因。以上提示了糖尿病具有显著的遗传异质性。
　　（二）感染
　　感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病毒感染是1型糖尿病的主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒、心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。
　　（三）超重与肥胖
　　早在1921年，就有人意识到肥胖是糖尿病发生的重要危险因素。其后，有大量研究证明了体重指数与患糖尿病的关联性。当人体肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。还有研究进一步表明，腹型肥胖者更易发生糖尿病，腹内脂肪堆积是比全身型肥胖更强的独立危险因素和预测指标。
　　（四）脂肪
　　美国医学科学家最新研究发现，诱发糖尿病进一步恶化的最危险因素不是糖而是脂肪，负责该研究的杜克大学精神病学教授理查德·瑟威特说：“我们用人工培育并使之患有2型糖尿病的老鼠甚至痊愈。”瑟威特教授说，医生或病人把糖看作是糖尿病的主要病因是错误的，试图用低糖饮食的方法来控制糖果尿病纯粹是浪费时间，然而，如果糖果尿病患者坚持接受低脂饮食，将脂肪的摄取量减少到较低水平，比如把摄取脂肪提供的热量从40%减少到10%，糖尿病则会得到较好的控制。
　　（五）社会经济状况
　　糖尿病的患病率升高与社会经济状况紧密相关。随着社会经济的好转，生活质量的改善，糖尿病的患病率也日益升高。究其原因，（1）人们体力活动大量减少。体力活动增加可以减轻或防止肥胖，从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能被利用，而不出现糖尿病。相反，若体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。（2）我国居民饮食中蛋白质、脂肪所占比例加大，每人每天摄入的热量达到2200－2400卡路里。过多的热量摄入会导致肥胖，是诱发糖尿病的主要因素。
　　（六）妊娠
　　有研究表明，妊娠糖尿病与后代患糖尿病的危险有关，且妊娠次数也与糖尿病的发生呈相关性，妊娠次数多者发生糖尿病的危险性高于妊娠次数少者。究其原因，妊娠期间，雌激素增多，雌激素一方面可以诱发自身免疫，导致胰岛β细胞破坏，另一方面，雌激素又有对抗胰岛素的作用，因此，多次妊娠可诱发糖尿病。
　　（七）血压
　　大多数高血压患者存在胰岛素抵抗，高血压患者发展为糖尿病的危险性比正常血压者高。
　　（八）环境因素
　　在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。
　　此外，还有一些其他因素，如心理因素、用药史等也可能是糖尿病发生的危险因素。  
四、糖尿病的并发症
　　糖尿病是一种容易引起并发症的慢性新陈代谢疾病，常见糖尿病合并症包括视网膜病变、肾衰竭、手脚四肢发麻、肢体坏死、中风、心血管疾病等。糖尿病并发症又分为急性并发症和慢性并发症两种，急性并发症感染和糖尿病酮症酸中毒最为常见。慢性并发症是指大血管并发症、微血管并发症和神经并发症。大血管并发症有脑血管意外、冠心病和下肢血管病变引起足部坏死，微血管并发症主要影响及肾脏和视网膜血管，造成肾功能不好，视力不良等。
　　糖尿病并发症给人们的经济带来了沉重的负担。在北京举行的“综合治疗糖尿病新策略研讨会”上，我国第一个针对糖尿病的医药经济学研究结果表明，造成糖尿病的主要医疗成本（直接、间接费用等）是糖尿病引起的并发症。2002年4月至10月，复旦大学经济教研室调查了国内11个省会城市，采访了200多名内分泌医生及4000多名糖尿病患者。被调查者中57.5%无并发症，42.5%有并发症。糖尿病并发症详细情况见图1、2、3。据研究推算，我国城市治疗2型糖尿病及其并发症的医疗总成本为208.60亿元（257万病人），占医疗卫生总费用的4.38%。其中无并发症2型糖尿病医疗总成本为44.01亿元，占年医疗成本的21.1%；有并发症的2型糖尿病医疗总成本为164.59亿元，占年医疗成本的78.9%。其中，北京和上海治疗2型糖尿病的总医疗成本最高，分别为7.59亿元和5.99亿元。
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　在众多并发症中，尤以糖尿病合并高血压最为多见。我国糖尿病患者中合并高血压比例已高达50%，我国高血压发病率为每10年递增25%，估计患病人数已达1.2亿。高血压患者中糖尿病患病率约为10%～20%。在糖尿病人群中，高血压的发病率显著高于非糖尿病人群，当糖尿病合并肾脏损害时几乎100%患者存在高血压，糖尿病合并高血压患者心脑肾等病危险成倍增加，糖尿病合并高血压，较之单独患高血压病者更易引起心、脑、肾、眼底等靶器官损害，这种损害决不是简单相加而是成倍增加。
　　糖尿病患者合并心脑血管等慢性并发症的可能性大大高于非糖尿病人群，糖尿病已作为心脑血管疾病的一个重要危险因素。临床流行病学研究显示，糖尿病合并慢性并发症是非糖尿病人群的倍数：高血压2倍，血脂紊乱3倍，冠心病4倍，中风4倍，失明25倍，慢性肾功能衰竭17倍，截肢15倍。由此带来的医疗开支、经济负担和患者及家属的生理及心理上的痛苦是可想而知。
　　因此，防治糖尿病并发症已成为21世纪全球性的重大公共卫生问题，也成为世界各国面临的严峻挑战。
五、糖尿病的预防
　　糖尿病的预防，必须从流行病学调查入手，狠抓早期诊断、早期治疗。把早诊早治建立在其病程发展的"糖尿病前期"阶段，大力开展群防群治糖尿病活动。其次，普及糖尿病教育，建立糖尿病防治网络和实现三级预防目标，把个体防治转向群体防治。
　　（一）一级预防
　　一级预防立足防患于未然，是减少糖尿病及其并发症发生的上策。
　　1．病人教育
　　因人而异，主要从以下几个方面进行教育：何谓糖尿病，血糖的产生和利用，尿糖的生成；维持血糖相对稳定的重要性；糖尿病的症状分型；糖尿病的损害；急、慢性并发症；血糖、尿糖、尿酮监测；治疗方法以及相互关系等。目的是提高全社会对糖尿病危害的认识，树立糖尿病“可防可治”的思想，提高全人群的防治知识和自我保健意识。
　　2．运动疗法
　　提倡健康的生活方式，加强体育锻炼和增加体力活动。其意义在于：（1）有助于体肉能量消耗，使肥胖者得以减肥；（2）肌肉运动使肌细胞摄取较多的葡萄糖，故有一定的降血糖作用；（3）提高胰岛素的敏感性；（4）增强器官（主要指心肺等）功能；（5）在心理、生活上有充实感、欣快感。
　　3．饮食疗法
　　提倡合理膳食，注意蛋白质和脂肪类的摄入比例，多吃蔬菜和水果，戒烟限酒，避免能量过度摄入。总原则：通过规划总热量，使体重努力接近和达到理想重量，并长期维持之；适当限制碳水化合物脂肪（动物性），保证必要的蛋白质（优质）摄入量；适当限盐；保证其他营养成分（微量元素、维生素、纤维素、水分）；戒酒；定时定量。
　　4．预防和控制肥胖
　　对有高血压、高血脂的个体，在控制体重的同时，注意治疗高血压，纠正血脂异常，膳食中特别要注意控制脂肪和食盐的摄入量。
　　5．避免服用损伤糖耐量的药物
　　许多抗高血压药物具有致糖尿病作用，故有2型糖尿病家族史的病人应注意合理选用降血压药物。
　　（二）二级预防
　　二级预防是降低糖尿病并发症的关键环节之一，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。
　　血糖监测：定期检查及自我管理；定期检查血糖、尿糖、糖化血红蛋白、尿酮体、心电图、血脂、肾功能和神经功能等。
　　（三）三级预防
　　三级预防也叫康复预防。制定和完善糖尿病诊断、治疗及随访方案，提高诊治水平，延缓和（或）预防糖尿病并发症。
　　药物预防：中医和西医两种医学对于糖尿病病因病机的认识，既有共同之处，又各有侧重。因此，中西医结合极大地丰富了糖尿病的治疗途径，显著地提高了疗效，改变了传统的治疗观念。如西药降糖效果好、起效快，而中药改善症状好、降糖作用持久，两者合用，可提高疗效，缩短疗程，另外，中医的辨证与西医的一系列客观指标相结合，使辨病辨证相结合的科学性向前跨跃了一步，对“施治”的指导也更加确切。
　　目前，常用西药降糖药物大致可分为五大类：磺脲类（包括达美康、糖适平、美吡达、D860、优降糖等）、双胍类（二甲双胍）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹）、噻唑烷二酮类（曲格列酮）、苯甲酸类（诺和龙），而中药降糖药物主要是根据临床症状进行三消论治，例如消渴丸等。
　　总之，只有在普及糖尿病教育，建立、建全糖尿病防治网络基础上，实现糖尿病三级预防目标，才能从根本上实现防治糖尿病。
参考文献： 1. 姜庆五主编.《流行病学》.2003，北京科学出版社：325-338
2. 春晓.糖尿病并发症造成沉重医疗负担，《中国医药报》
3. 中国糖尿病网
4. 中国糖尿病信息网
5. http://www.39.net/disease/diabetes/
6. http://health.enorth.com.cn/system/2002/11/06/000448090.shtml
7. 人民健康网
8. http://health.511511.com/tnb/index.asp
9. http://health.qianlong.com/29/2003/11/12/1280@1706479.htm
10. http://health.china.com/zh_cn/special_topic/dm/ 思考题：
　　 糖尿病合并何种并发症最为多见？简述其相关流行学资料及危害。