糖尿病周围神经病变中西医临床诊治

灵异怪医

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病波及周围神经系统的并发症，约60%以上的糖尿病患者通过神经功能检查有不同程度的神经病变，其中30%~40%的人无症状。本篇主要讨论临床多见的感觉性多发性神经病变，DPN易导致慢性疼痛和并发糖尿病坏疽，临床治疗十分困难，中西医结合治疗该病具有一定优势。
一、病因和发病机制
　　病因：目前尚未完全阐明，是由于多种因素引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱和血管异常所致。
　　发病机制：大多数学者认为是由于高血糖导致轴突和许旺氏细胞内部代谢异常，血管病变造成供氧不足而引起。导致DPN的常见假说有以下几种：
　　1.多元醇代谢异常 　　2.蛋白非酶糖基化
　　3.血管性缺血缺氧 　　4.肌醇减少
　　5.超氧化自由基损伤作用等  
二、病理
　　斑块状脱髓鞘变性，阶段性髓鞘脱失。特征是病理表现为神经内膜、束膜、许旺氏细胞和毛细血管等处基底膜增厚。  
三、临床表现及类型 　　糖尿病神经病变根据有无神经病变的症状与体症可分为二型：
　　（一）亚临床型(Ⅰ型)糖尿病神经病变——有神经功能异常，但无临床神经病变的症状与体症。
　　（二）临床(Ⅱ型) 糖尿病神经病变——有神经病变的症状或/和临床可检查到的神经功能异常。  
　　根据神经病变的分布可分为三型： 　　（一）弥漫性多神经病变：多根神经受累 　　1. 远端周围神经病变 　　临床表现为疼痛或不适感、腱反射降低、震动觉减退或丧失，对称或不对称的肢端感觉障碍，症状可突然或缓慢发病。
　　（1）感觉性神经病变　　由于累及神经纤维粗细不同可分为以下三种：
　　大纤维——远端无痛性感觉障碍，本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常，有蚁行感、手套和袜套样感觉，步态不稳，感觉性共济失调、腱反射消失。
　　小纤维——为趾端灼疼，（灼疼足）感觉异常，感觉过敏。痛性神经病变
　　混合型——指大、小纤维及C纤维均受累。最长的神经最早受累，故足部的麻木、疼痛、刺疼首先出现，以后出现特征的感觉减退，常呈袜套状分布。
　（2）运动性周围神经病变　单独少见，为大纤维病变，可见手指、足趾间小肌群萎缩无力。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弥漫性多神经病变
　　2. 近端运动性神经病变
　　主要发生在下肢，先出现股部刺疼、灼疼以后，出现肌肉萎缩，多波及股神经支配的肌肉也可波及闭孔及坐骨神经支配肌肉。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（二）局部神经病变/单神经炎：单根神经受累
　　1．颅神经：动眼神经、外展神经、面神经等，表现为眼睑下垂、复视、斜视。
　　2．尺神经表现为腕管综合征。
　　3．正中神经、桡神经、股神经、腓神经等，表现为局部疼痛、麻木、感觉消失。
　　（三）植物神经性周围神经病变：
　　包括心血管自主神经功能病变，食道蠕动减慢、胃轻瘫、糖尿病性腹泻，尿潴留及尿失禁（神经性膀胱），性功能障碍，瞳孔功能异常，泌汗功能异常，不自知的低血糖等。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自主神经病变 四、诊断 　　（一）病史：有糖尿病史，又有上述糖尿病周围神经病变症状。 　　（二）神经功能检查
　　　1．感觉神经功能检查
　　　（1） 体格检查：触觉、本体觉、振动觉、温度觉、针刺觉异常。
　　　　　　　　　　　　　　
10g单尼龙丝触觉检查（SWME）　　　　　　　　　　　 128HZ音叉振动觉检查（VPT）
　　　（2） 肌电图电生理检查：临床常检测腓肠神经的感觉神经传导速度（SNCV）减弱。
　　　2．运动神经功能检查
　　　（1）体格检查：跟膝腱反射异常、肌萎缩
　　　（2） 肌电图电生理检查：临床常检测腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）减弱。无症状的患者的运动神经传导速度也可以下降，糖尿病的病程越长，运动的下降越明显，运动神经传导速度的下降幅度和神经病变的严重程度相关。当运动、感觉性神经病同时存在时，运动神经传导速度的减慢最为显著。在单神经病变的患者，传导速度的改变仅见于临床上受累的那根神经。
　　　3.自主神经功能检查：静止及活动后心率、立卧位血压、胃肠钡餐检查、膀胱B超等。
五、中医病因及发病机制：消渴继发痹证、血痹、不仁、痿证等 　　医古籍并无“糖尿病周围神经病变”这一病名，而历代医家所属的消渴继发痹证、血痹、不仁、痿证等病证皆属该病范畴。中医对该病的相关记载可溯至《内经》时代，历代已积累了十分丰富的临床经验，对该病采用辨证论治方法，具有良好的临床疗效。《灵枢·五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅” ，“粗理而肉不坚者，善病痹”，指出体虚是消渴与痹证的病因。近代大部分医家结合DPN的发病机理与临床表现，从中医理论进行分析与研究，辩证与辨病相结合，多认为DPN的基本病机是由于消渴病日久，肝肾不足，气血两虚，络脉瘀滞，筋脉失养所致。本病与肝、脾、肾三脏关系最为密切，本虚标实：气虚、阴虚、气阴两虚、阳气虚衰为本，气滞、痰凝、血瘀，阻痹脉络为标。这种认识与DPN神经、微循环的病理过程基本吻合。 六、治疗 　　(一)控制血糖 　　通过糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、糖尿病自我监测、合理应用降糖药物等措施将血糖控制在正常范围。DCCT研究显示严格控制血糖能减少60%的DPN发病率。已有严重神经病变的患者，可用胰岛素治疗，不仅有利于血糖稳定和纠正代谢紊乱，同时还可发挥免疫调节和营养神经作用，对DPN具有良好的治疗作用。
　　(二)西医西药
　　　1. 营养神经：补充VitB1、B12、甲钴胺（弥可保）等。
　　　　甲钴铵（弥可保、甲基维生素B12）　本品为辅酶型维生素B12甲钴胺制剂，对神经组织有良好的传递性。能促进核酸-蛋白-脂肪的代谢，修复被损伤的神经组织。　　　　肌注或静注每次500ug，一周三次500ug；每次一片，每日三次，口服。可先注射后口服的序贯疗法。
　　　2. 改善微循环：前列腺素Ｅ1、尼莫地平等
　　　　前列腺素Ｅ1（ＰＧＥ1）100μg静滴 qd，4周为一疗程，共二个疗程
　　　　尼莫地平20mg 静滴 qd，2周为一疗程
　　　3.其它：抗氧化剂（VitC、E，谷光甘肽）、醛糖还原酶抑制剂（托瑞司他）等
　　　4.对症治疗
　　　（1） 止痛：三环抗抑郁药(丙咪嗪)、抗癫痫药（卡马西平、阿密替林）、非甾体抗炎药（布洛芬）、钠通道阻滞剂（利多卡因、慢心律）、阿片类药（曲马朵）、辣椒辣素等。
　　　　卡马西平有抗胆碱、抗抑郁、抑制神经接头的传递和抗心律失常等作用。初始剂量0.1g，每日2次，根据病情逐渐加量。维持剂量为每天0.4-0.8g，分次服用，最高日剂量不超过1.2g。
　　　　以上药物除了局部外涂辣椒辣素外均有较明显的毒副作用，不宜长期使用，故临床对于痛性神经病变的治疗仍十分棘手。　
　　　（2） 自主神经：
　　　　①体位性低血压以预防为主，禁用扩张小动脉的降压药；
　　　　②胃轻瘫者少食多餐，口服胃复安、多潘立酮；
　　　　③腹泻患者口服黄连素、腹泻啶等；
　　　　④尿潴留口服甲基卡巴胆硷、α1受体阻滞剂，严重患者导尿、膀胱造瘘。 七、中医中药治疗 　　(一)中医辨证论治 　　须在本病的辨证分型基础上灵活化裁施治，目前常见证型： 　　1.气血两亏 　　【证候】四肢麻木疼痛，两足如踩棉花，站立不稳，抬举无力，可见肌肉瘦削，面色萎黄无华，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，少气懒言，心慌气短头晕，舌质淡苔白，脉细弱。 　　【治则】调补气血
　　【方药】黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归12g，秦艽10g，桑枝10g，牛膝15g。
　　2.肝肾亏虚 　　【主症】四肢麻木或酸痛，痛甚如针刺，或有肌肉瘦削，或有颤抖，步履踉跄，伴腰酸腿软，头目眩晕，爪甲枯脆，齿摇发脱，舌红少苔，脉沉细、小弦。 　　【治则】补肝益肾　宣痹和络 　　【方药】虎潜丸加减：龟板10g，黄柏10g，知母10g，熟地12g，当归10g，白芍15g，锁阳10g，木瓜30g，虎骨12g，狗脊15g，牛膝15g。
　　3.气滞血瘀 　　【主症】四肢麻木伴有郁胀疼痛，或痛如锥刺，按之则舒，肌肤甲错，面色晦暗，口唇发紫，舌质可见紫色瘀斑、舌苔薄偏干，脉涩。 　　【治则】行气活血通络 　　【方药】四逆散合桃红四物汤加减：柴胡10g，枳壳实各10g，白芍15g，甘草6g，生地黄15g，川芎15g，当归12g，桃仁10g，红花10g，丹参30g。 　　 4.湿热阻络 　　【主症】下肢麻木伴有灼热疼痛，或局部红肿，患肢扪之发热，甚则两足喜踏凉地，舌质黯、苔黄白而腻，脉弦数或濡数。 　　【治则】清热利湿活血通络 　　【方药】加味二妙散加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，当归12g，防己10 g，薏仁30g，龟板10g，黄芩10g，茯苓15g，泽泻10g，秦艽10g。 　　5.气阴两虚 津枯风动
　　【主证】始则足趾麻木觉冷，或如虫行皮中，行走如踩棉花，渐次蔓延及膝、上肢。继而痛如针刺电灼，甚或掣痛，或如撕裂，下肢远端无汗，皮肤干燥，皮温增高，肌肉萎缩，肌无力，神疲自汗，口干便难，舌嫩红，边有齿痕，苔薄少津，或有剥裂。
　　【治则】益气养阴，熄风通络
　　【方药】黄芪丸合天麻散：黄芪15g，太子参15g，生地15g，茯苓12g，山萸肉12g，酸枣仁12gg当归12克，枸杞10g，全蝎10g，白僵蚕10g，生玳瑁10g，羚羊角粉（冲）2g，丹参30g。
　　6.肾阳虚衰 络脉瘀阻
　　【主证】形寒肢冷，四肢腰背冷痛，痛有定处，神疲自汗，少气懒言，大便溏薄，小便清长，舌胖暗苔薄白，脉沉细。
　　【治则】益气温肾活血通络
　　【方药】附桂八味丸合补阳还五汤加减。黄芪30g、熟地15g、山药15g、山萸肉9g、、茯苓12g、泽泻12g、炮附子9g、桂枝6g、白芍15g、当归9g、川芎9g、元胡10g、地龙9g。
　　证属痰浊阻络加茯苓、半夏、僵蚕、远志、白芥子等祛痰药。证属气滞加陈皮、青皮、香附、佛手、枳壳等理气药。气虚加黄芪、党参等益气药。血瘀轻证加入丹参、赤芍、川芎、当归、益母草等；血瘀重证加三棱、莪术及水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药以搜风通络。寒凝经脉，四肢不温加桂枝、细辛、鸡血藤以温经通络。
　　(二)中药注射液
　　1. 川芎嗪　药理作用：抗血小板聚集，扩张小动脉，改善微循环。口服100mg，每日三次。静滴 每次40-80mg，每日一次。禁忌症：脑出血及有出血倾向者禁用。
　　2. 葛根素　药理作用：扩张血管，改善微循环，抗血小板聚集。静滴 每次200-500mg，每日一次。2周为一疗程。禁忌症：有出血倾向者慎用。
　　3. 其他 丹参注射液、当归注射液、黄芪注射液、血塞通注射液等均能不同程度地改善糖尿病周围神经病变患者的临床症状，提高周围神经传导速度，对防治糖尿病神经病变有一定的作用。
　　(三) 其他疗法
　　此外中药外敷、熏洗，针灸、推拿在糖尿病周围神经病变的治疗中亦受到重视。
　　由于本病治疗棘手，常采用综合疗法，如中医辨证论治配合中药输液、中药外洗及局部穴位敷贴，可获显著疗效。
　　中西医联合治疗疗效更佳。
　  糖尿病神经病变中医辨证论治分哪几型？ 参考文献
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