糖尿病肾病中西医诊治

suluji

[这个贴子最后由suluji在 2006/03/25 02:23pm 第 2 次编辑]


　　糖尿病肾病DN是糖尿病常见的慢性并发症之一。 发病的病因和发病机制尚未完全阐明。一般认为是多种因素综合作用的结果，主要包括肾小球血流动力学异常、生化代谢紊乱（多元醇途径、蛋白质非酶糖化及脂质代谢异常等），氧化应激、蛋白激酶C活化、多种细胞因子异常分泌（TGF-β、PDGF、TNF、IL-1、IL-6等）及遗传等因素有关。


   临床表现包括：

   1、血压开始增高，

   2、浮肿和明显高血压， 少尿、水肿、严重高血压,贫血和代谢性酸中毒

　　　治疗


　　（一）积极控制血糖
　　临床上常用的口服降糖药均经肝脏代谢，肾脏排泄，但不同药物对肝肾损害程度各异。对DN者以应尽可能保护肾功能为宗旨，因此，对轻、中度肾功能不全者宜选用格列喹酮、吡格列酮、罗格列酮、瑞格列奈，对重度肾功能不全者宜选用胰岛素、α-糖苷酶抑制剂等。　
　　肾功能不全者禁用双胍类及磺脲类(格列喹酮除外)。

　　 （二）饮食疗法


　　饮食疗法是DN的基本疗法。除饮食控制外，尚需注意低蛋白饮食治疗。适量减少蛋白质摄入量可减轻肾小球内压力，减少尿蛋白，延缓肾功能减退的速度。2002年美国糖尿病协会（ADA）对DN病人低蛋白饮食治疗提出如下建议：从临床DN期开始低蛋白饮食治疗，肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d；肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d，且以优质蛋白质为主，同时应该补充足够的热量，必要时可补充必需氨基酸或酮酸。不同时期采用不同治疗方法，饮食治疗也应注意水、电解质及酸碱平衡，水肿时应限制钠盐和水的摄入。肾衰竭时应低磷、高钙、低钾饮食。如有酸中毒应进食碱性食物。

　　（三）严格控制血压：

　　糖尿病患者常伴有高血压，或因DN而继发高血压，长期高血压加重DN。通常采用联合用药的方式。

　　各种降压药均可用于DM患者，但需认真考虑其利弊，首选ACEI，ARB、其次为CCB，必要时也可加用小剂量利尿剂和β-受体阻滞剂。

　　1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 作用的特点： 能够扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内压力。糖尿病肾病Ⅰ期主要表现为肾小球高灌注压、高滤过，因此糖尿病病人早期开始应用血管紧张素系统阻断剂，对防止肾病的发生和延缓肾病的进展具有重要意义。此外，血管紧张素系统阻断剂还有抑制肾脏基质纤维化、增加机体对胰岛素的敏感性，减少蛋白尿以及降低心脑血管疾病死亡率的作用，因此应该作为糖尿病肾病的首选用药。但ACEI有引起咳嗽的副作用,在肾功能不全病人，由于血管紧张素系统阻断剂减少肾小球的滤过、升高肌酐、升高血钾。应密切观察。

　　2、钙拮抗剂（CCB） 降压特点：起效快，无咳嗽的副作用，对血脂代谢无不良影响，由于其扩张入球小动脉作用强于扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率不明显。因此，该药不适宜单独用于糖尿病肾病早期。有研究表明，异搏定、硫氮卓酮保护肾功能的作用。而硝苯地平、氨氯地平并没有降低蛋白尿的作用。

　　3、β受体阻滞剂 降压特点：起效快，对血脂代谢无不良影响，由于其扩张入球小动脉作用强于扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率不明显。因此，该药不适宜单独用于糖尿病肾病早期。酌情用于糖尿病及高血脂患者。

　　4、利尿剂（diuretics） 通过减少血容量降压，和ACEI、ARB类药有协同作用缓解肾小球的高滤过，虽也有影响糖、血脂代谢的不良反应，但小剂量应用副作用并不明显。因此可以作为联合用药的选择之一。

　　（四）控制高血脂

　　 糖尿病患者常并存血脂异常，出现DN肾病综合征时常更重，血脂异常能加重肾损害。降低血胆固醇为主的他汀类药物，对肾脏具有保护作用。糖尿病患者血脂异常治疗的目标是：总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白－胆固醇＜2.5mmol/L，高密度脂蛋白－胆固醇＞1.1mmol/L，甘油三酯＜1.5mmol/L。

　　中医辨证论治：

　　临床可归纳为以下三种证型。


　　（一）气阴两虚
　　主症：咽干口燥、倦怠乏力、多食易饥、口渴喜饮、气短懒言、五心烦热、心烦失眠、溲赤便秘、舌暗红少苔，舌体较大有齿痕，脉细数无力。
　　治法：益气养阴，活血袪瘀
　　方药：生脉饮合六味地黄丸加减：太子参、麦冬、五味子、生地、枸杞、山萸肉、葛根、黄精、茯苓、泽泻、丹参、当归等。

　　（二）肾气亏虚，瘀血阻络
　　主症：倦怠乏力，气短懒言、腰酸腿软，面色晦暗，形体消瘦，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉沉涩无力。
　　治法：益气补肾、化瘀通络
　　方药：参芪地黄汤合桃红四物汤加减：人参、黄芪、熟地、山萸肉、山药、葛根、丹参、当归、桃仁、水蛭等。 　　


　　（三）肾阳亏虚，水湿泛滥型
　　主症：面色晄白，形寒肢冷，周身浮肿，下肢为甚，腰膝酸软，伴心悸气短，腹胀尿少，舌淡白胖或暗淡，苔薄白，脉沉无力。
　　治法：温补肾阳，利水消肿
　　方药：济生肾气丸合温脾汤加减：附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、黄芪、车前子、葫芦瓢、制大黄、丹参、当归、杜仲等。


　　此外可见肝肾阴虚证，治宜滋养肝肾法，方用杞菊地黄丸、归芍地黄丸、一贯煎合二至丸。
脾肾气虚证，治宜健脾补肾法，方如七味白术散，参苓白术散。阴阳两虚证，治宜阴阳双补法，方用桂附地黄汤等。更多见兼有脉络瘀阻，宜活血通络，祛瘀生新法，方用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸、桃红四物汤等。阴虚阳亢证，用杞菊地黄汤加味以滋阴潜阳、镇惊安神；肝肾阴竭，虚风内动证,相当于尿毒症后期，治宜羚羊钩藤汤加味。


　　在DN终末期常见浊毒上逆，症见精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，尿少无尿，舌暗红苔白腻或垢腻，脉沉细无力，治宜逐毒降逆，可用大黄牡丹方，泻火泄浊解毒，如伴有肾阳亏虚者可加用温阳补肾之品。


　　兼血虚，面色苍白，口唇淡白无华，加生黄芪，当归、枸杞、熟地各；兼有肝郁气滞，加柴胡、枳壳各，赤芍；兼有肺胃燥热，口渴明显，加生石膏，知母；兼湿热中阻，恶心呕吐，苔厚腻，加陈皮、半夏、茯苓、竹茹等各。兼下焦湿热尿频、尿急、尿热、尿痛，加土茯苓、石韦、生地榆各；


　　血肌酐、尿素氮增高，浊毒上逆而呕恶不能进食、口臭苔厚腻者，常用香砂六君子汤加石菖蒲、佩兰、竹茹、旋覆花等和胃降逆、芳香化浊。尿糖高加蚕茧壳、五倍子；尿蛋白多加黄芪、苍术，牛蒡子；亱尿多加金樱子、覆盆子。血压高加杜仲、桑寄生；恶心呕吐者加紫苏、半夏、川连。


　　上述分型仅供参考，临床上千变万化，但万变不离其宗，可根据脏腑气血阴阳的虚损和各种邪实之证，辨证论治，方药也可灵活化裁，不必拘泥。

灵异怪医

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