[转帖]见闻与体验——英国中医掠影

wangmengyin

见闻与体验
——英国中医掠影
  朱步先
　　史载：中国药物至少在公元10世纪已通过阿拉伯传到欧洲，17世纪针灸已引起荷兰人的注意。(1)  迨后，中医学外传欧美等地，连绵不绝，日渐其盛。进入20世纪80年代，在中国改革开放的大背景下，更多的中医工作者走出国门，在自然科学相当发达的西方国家实践与传播中医学，揭开了中西文化交流新的一页。这一历史进程是对中医学新的检验，为自身发展增添了新的元素。它向世人显露出东方传统文化的智慧之光，极大地增强了我们的文化自信。但它在实践中带来的教训，也值得我们深省与反思。兹不揣谫陋，谨就笔者在英国的所见所闻、亲身体验略作介绍，冀能引起读者诸君的关注与思考。
　　1 “中医热”的兴起与隐忧
　　英国的医疗体系分成主流医学和辅助及替代医学两种，前者即西医，具有法定地位，属于国民保健系统；后者则自由开业，目前没有法定地位，从事于针灸与中药的中医自然隶属于其中，还包括整骨、顺势疗法、足底按摩等。“中医热”的兴起，其直接原因是它的实用价值。例如一些西医学目前尚无确切疗效的病，中医药可以取得较好的疗效，加上人们对化学合成药物（如抗生素、激素）副作用日益增长的恐惧，转而对天然药物愈加向往。湿疹是常见病，中药治疗效著，这就为中医赢得了声誉。可见“中医热”的兴起，是历史的机遇，也是历史的必然。中医学能否更上一层楼，确定其在英国的法定地位，进而融入主流医学，进入其国民保健系统，这可从中医的现状以及英国正在进行的中医立法上察其端倪。
　　中医在英国以分散的、个体经营的诊所为主要形式，诊所由少到多，遍及各地，估计有三千家左右，有的还以连锁店的方式经营，多开办在大型购物中心，方便人们购买成药，或进行针灸、中药治疗。“中医热”带动了中草药、中成药、针灸针及相关器材的进口，中药材销售激增，出现了数家有影响力的中药公司。与之同时，中医教育取得长足的进步，英文版的中医书籍出版增多，私立针灸或中医学院涌现，有的还培养中医（包括针灸和中药）研究生。值得一提的是，英国中萨大学（MIDDLESEX UNIVERSITY）与北京中医药大学合作，自1997年起开办欧洲首个中医专业学位课程，学制五年。1996年11月4日《星岛日报》为此作了专门报道，盛赞该大学的“这一创举，将开创欧洲高等学府承认的中医学士学位课程之先河，对中医学在欧洲的发展将起重要的作用”。英国作为欧洲中医发展最快的国家之一，对欧洲其他国家的影响不容低估。
　　中医在英国的影响力日益增加的同时，也引起人们对医疗质量和安全用药的关注，加之文化的差异，以及从业者水平参差不一，对中医赞誉者有之，诋毁之声亦不绝于耳。如何满足与保护病人、公众及从业者的利益，中医立法势在必行。早在2000年1月，上议院的科技委员会在它的辅助与替代医学报告中，建议对草药和针灸进行法定管理。2002年1月由卫生部、威尔士王子整体健康基金会、欧洲草药从业者协会及其所属行业组织共同成立了草药管理工作组，2002年7月又由卫生部、威尔士王子整体健康基金会共同成立了针灸管理工作组，为法定管理提供建议。2003年9月，两个工作组分别发表了他们的报告。在工作组建议的基础上，2004年3月，英国卫生部提出“草药医学和针灸法定管理的建议”，向各界进行广泛的咨询，其管理的模式是成立统一的补充与替代医学会（CAM COUNCIL），将草药行业和针灸各自作为一个整体进行法定管理，管理机构的职能包括专业教育、注册、专业知识的继续发展等。“建议”中所称的“草药从业者”包括西草药、中草药(包括中医)、藏草药、印度和斯里兰卡印度草药及日本（Kampo）传统草药等。“针灸从业者”包括传统针灸和西方医学针灸。按照这一“建议”，中医将被割裂成“草药”和“针灸”两个部分，其完整性不复存在，更何况草药和针灸并不能涵盖中医的其他疗法，而从事于中药业的中医，其地位亦等同西方的民间“草医”，这就为中医在英国的发展蒙上了阴影。
　　中医立法是一个复杂的过程，应该说立法的本身体现了英国社会对中医的尊重，中医也可借此确立自己的法律地位，争取自身的合法权益。鉴于目前还处在立法咨询阶段，卫生部这一“建议”提出后，在英的中医各民间团体，纷纷据理力争，要求政府成立“中医管理委员会”，让它与针灸、草药一样，独立注册管理，享有独立的自主权，保持自身的完整性。如果中医各界人士团结一致，同心协力，达成这一目标，消除发展中的隐忧，还是有希望的。必须清醒地意识到，中医要具有与西医同等的法定地位，成为国民保健系统的一支力量，还有漫长的、曲折的路要走。
　　2  中医药面临的种种质疑
　　中医药在海外迅速发展，引起了医学界及社会各方面的广泛关注。中药的安全性如何?针灸的适应范围及疗效机理何在？中药与西药同用会否相互干扰？诸如此类的问题备受质疑。
　　一个所谓马兜铃酸（Aristolochic Acid）引发患者的肾损害事件引起轩然大波，情况大致如下：1992年比利时两名年青妇女接受含有中药成分的减肥疗法，引起急性间质性肾纤维化，另外七例在同一家诊所接受减肥疗法，因晚期或近晚期肾衰而入院透析。这九例中有八例肾切片显示广泛的间质性纤维化，但无肾小球损害。两名病人首诊为晚期肾衰，立刻开始透析，其他七例为急性肾功能恶化，血清肌酸酐在三个月内成倍增加。这是一家专门从事减肥疗法的诊所，十五年来无事故，1990年5月，疗法改变了，配制的胶囊在原来的处方中增加了中药汉防己和厚朴（均为粉剂），1992年6月，25位随机挑选的1990年后在那家诊所接受治疗三个月以上的妇女有三人肾功能受损，但对不同品牌的这些中药进行化学分析，没有发现有肾毒性杂质（如真菌）或植物原带物（如褐黄曲菌毒素或马兜铃酸），但是病人口服的胶囊却含有与这些中药中的生物碱不同的成分。(2)  那么，这些病人的肾功能损害是什么原因引起的？后来，有报道认为，中药中所含的马兜铃酸是引发肾病的物质。(3)  有的还认为，马兜铃酸的毒性也许被其它同用物所激发。(4)  但马兜铃酸只存在于马兜铃科属的广防己中，与汉防己无涉。该诊所是否误用，不得而知。从上述报道可以看出，尽管中草药引发肾病之说耸人听闻，但证据不足，令人难以信服。
　　而在英国，某些长期服用中药的湿疹患者，发现肝功能一度不正常，这类报道见于杂志、报刊，虽没有确切的证据，也动摇了部分患者对中药的信心。1999年8月医学杂志《柳叶刀》报道，一位49岁的妇女服用中药二年治疗湿疹，造成晚期肾衰，开始透析，三年后进行肾移植。另一名57岁的妇女服用中药六年治疗慢性湿疹，同样出现肾衰，等候换肾。这两名病人服用的中药均经过高效液相色谱分析、质谱分析，发现马兜铃酸，是一种导致肾毒性和致癌的物质，源于木通的使用。(5)  木通有关木通、川木通之别，关木通则系马兜铃科植物。这些事件引发的直接结果是：马兜铃科属的中药，包括含有这一成分的成药在英国一概遭禁。中药品种的使用范围进一步压缩了。
　　上述事件值得我们深长思之，虽然我们可以同样质疑这两名英国病人肾衰的起因，是否能排除其他因素，譬如服用中药前肾功能如何？究竟有没有同时服用西药？等等。但从自身完善的角度来看，某些中药品种混乱状况亟待纠正，中药的质量控制应严格遵循，药性无不有偏，遣药制方当循法度。如果医者疏于辨证论治，长期扼守一方，那就不是药之罪，而是医之过了。我们应从这些偶然的事件中找到某些必然性，这才是严谨的治学态度。
　　草药与西药同用会否相互干扰？有报道认为，当银杏叶、大蒜、当归或丹参与华发令（Warfarin）同用会导致出血；人参与抗压抑药同用，抑郁症的患者会烦躁不安；服用小柴胡汤会使血液中的去氢氢化可的松（prednisolone）浓度下降。(6)  这些对我们颇有启发，以便把这类研究引向深入。
　　关于针灸疗法，1998年3月16日，怀特（Adrian White）在一个大制药公司的基金会上说，他们已经发现了决定性证据，针灸可以缓解牙痛、背痛、恶心，而对戒烟、减肥只有安慰作用。他又说，针灸对颈椎痛、头痛、关节炎、风湿病、心肌梗塞、哮喘的效果尚未有一致意见，尽管有很多传闻的证据。他认为，现在是对针灸进行认真研究的时候，大家对针灸的神经生理学了解很少，针灸应该象其他疗法一样被评估、测试。至于针灸止痛的原理，是对某一特定点进行刺激，也许是神经纤维或感受器，用针、电脉冲或激光引发有节奏地释放内源性鸦片类物质和催产素。(7)  遗憾的是他对针灸的认识局限于神经生理学的范畴，已经背离了中医理论，譬如经络学说的指导，可备一说而已。
　　3 “平衡”说有助于彼此沟通
　　一次又一次的负面报道，并没有使英国人对中医的热情消失，中医药在这个重视传统的国度里不断发展，这是一个十分有意义的文化现象，它表明中西两种文化既相冲突，也能彼此包容。怎样才能促进相互沟通，减少误会与歧见，我们尽可从不同的角度加以探讨。笔者以为，“平衡”说不失为其中的一个契合点。
　　“平衡”的范围甚广，彼此认知的内涵不一，中医注重阴阳平衡，英国人也喜欢讲“平衡” （Balance），自我保健追求“平衡”，譬如讲究健康的饮食，崇尚天然食品，注意荤素、精粗搭配。在工作紧张、竞争激烈之际，心理压力往往难以承受，则学会自我放松，练瑜伽、太极拳、气功的人很多，让身心获得平衡。据史籍记载，马王堆帛书《黄帝四经》就提出“平衡”之说，(8)  它是我国先贤重要的哲学思想。中医治病方法归宗，在于“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。（《素问·至真要大论》）“平衡”的思想和“中”的思想相一致，符合中医的理念。无论是“守中”（《老子》）、“养中”（《庄子》）、“执中”、“致中和”以及“补不足、损有余”，“无太过、无不及”，均是这一思想的体现。故清代医家章虚谷说：“中和者，阴阳两平，不偏不倚，……失中而非道矣。”(9)  尝见有些患者，采用西药抗菌消炎不应，当笔者说明中药处方的意图在于调整机体阴阳平衡，并非直接杀菌消炎时，往往获得其认同，对此感受甚深，发现不少英国人逐步接受阴阳平衡这一概念。
　　就中医学而言，平衡的思想可谓无所不在。譬如组方，前人强调“有约”，也就是“有制之师”。《灵枢·禁服篇》说：“夫约方者，犹约囊也。囊满而弗约则输泄，方成勿约则神与弗俱。”有方无约，则不得制方之神韵，也就不切实用。姑且不论方剂中之寒热并用、动静结合、燥湿相济、消补兼施，或发中有收、塞中寓通等等，均寓制约之意。即如方剂中最常见的用甘草“调和诸药”，其中之“和”，亦取其平衡而已。盖药性有偏颇，若应用不当、配伍不宜，或盲目超大剂量使用就会有害。只有配伍得宜，才能趋利避害，补偏救弊，甚至“化腐朽为神奇”，充分发挥药物的效能。象比利时那家减肥诊所所用的胶囊剂，中西药混用，实际上是将中药当成西药来用，哪有什么法度可言！既想用中药，又不参究中医理论，焉能无失！何况肥胖的病因甚多，当因证而施治，想用一方泛应之，实在令人不可思议。
　　防己一药，中医沿用若干年，知道广防己中含有马兜铃酸，也并非始于今日，笔者甚至相信，随着现代科技的日益昌明，找出某味中药含有某种有毒成分的事例，今后还会发生。中药所含的成分很复杂，复方的机理更难以阐明，如果发现某味中药具有某种有毒成分就加以禁用，其后果不言自明。痛定思痛，我们需要自警、自策、自强，应该回归到中医药自身的特点上来，积极回应对某些中药毒性的质疑，作出客观的评估，寻求合理的解释。中药的奥妙在配伍，制方的基本法则是“有制”、“有约”，中药不象西药那样容易产生抗药性，这或许是其中的一个原因。我们应该对马兜铃酸及其相关中药的毒性及安全性进行研究，还要对历代运用防己的代表方剂，譬如从仲景方着手，探索防己与生地、与桂枝、与黄芪配伍的成分变化和不同作用，进而推究防己地黄汤、木防己汤、防己黄芪汤中运用防己的意义，看看粉剂与汤剂的剂型差异等等，一定会给我们留下有益的启示。这不仅对广防己的“利”与“害”有一个公允的评价，对今后中成药的研制、剂型的改革也都有借鉴作用。笔者以为，“约方”之道，就是方剂的平衡之道。从此意引伸，或有助于彼此沟通，让西方人逐步了解中药配伍的精义，增强对中药安全性的信心。
　　反观当今，在西医学的影响下，中药制方的法则正在悄悄地发生变化，处方中用的是中药，有的指导思想已经“西化”，用某药提高免疫机能，某药抗菌，某药抗病毒，乃至抗癌等等。中药西用竟成时尚，这一现象令人困惑与忧虑。这并不是说，中医在处方用药时，不应该参用对中药现代研究的成果，而是当中医的理论、制方的基本法则发生动摇时，就会走上“废医存药”的歧途，中医学术将会萎缩，中医药的优势将渐渐丧失。思念及此，能不悚然？
　　4  中医理法的坚持与“变通”
　　强调坚持传统并非墨守成规，一成不变。临证之际，我们面临新的挑战，有些病证虽然病名相同，例如哮喘、耳鸣，但病因、证候远远超出了古籍的记述；有些病证方书未见记载，例如慢性疲劳综合症（CFS）、克隆氏病（Crohn’s Disease），其病因、病机、治法需要重新探索。还有长期使用西药（如抗生素、激素）导致的一些证候，加之在英国药用范围受限（如虫类药一般被禁用）等等。在这样的情况下，如何发挥中医药的优势，相信见仁见智，各不相同。笔者崇尚“变通”之道，《易·系辞下》说：“《易》穷则变，变则通，通则久。”又说：“变通者，趣时也。”惟有变化会通，方能趋合时宜、历久弥新。中医的理法方药无不可以变通，传统理论可以演绎出新的义理，使它具有现实性；没有成法可遵，可以法外求法；古方未必尽合今病，但可随证化裁；一药可以多用，通过配伍更可展现无穷的变化。
　　以哮喘为例，此病在英国颇为常见，其发病的原因，征之古人的论述，清·李用粹《证治汇补》之说颇具代表性：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰。”在英国所见，则以过敏为多，包括花粉、尘埃、动物羽毛及皮毛等导致的过敏，此外则与天气变化、饮食失当、情怀不适等因素有关。患者多系使用抗生素、激素以及吸入剂乏效而来就诊。哮喘吸入剂的使用相当普遍，一为舒喘灵（Ventolin），系支气管平滑肌扩张剂；一为必可酮（Becotide），含丙酸倍氯米松，适用于激素依赖性哮喘患者。吸入剂始则有效，能迅速控制哮喘发作，但继则病人出现耐药，其副作用更不容低估。如舒喘灵可导致消化功能紊乱、心率加快、情绪紧张易怒、支气管痉挛加重等。而含有肾上腺皮质激素类吸入剂，可能导致感染扩散、水钠潴留、血钾降低、消化道出血、高血压、糖尿病、骨质疏松，久用可致肾上腺皮质萎缩。西医对哮喘的治疗偏重于改善支气管平滑肌的收缩痉挛状态和消除炎症，简而言之，针对的是“病”。我们如果为这样的思路所左右，盲目仿效，只顾筛选抗过敏、抗感染的有效方药，恐非明智之举。中医学有自己的价值观和方法论，可以从哮喘的外在表现来测知内在的发病根据，而不是只顾外因；从正邪消长来审察病变的进退，而不仅仅是控制症状；从脏腑相关的整体着眼，而不是只顾局部。约言之，以调整机体的阴阳平衡、顾护正气为要务，可谓“先救人，后治病”。（《医宗己任编》）
　　笔者曾治一男子，41岁，为油漆工，患哮喘15年之久，近四、五年来加重，经常使用抗生素、激素。为了坚持工作，常使用吸入剂必可酮。就诊时张口抬肩，喘息不宁，胸闷不舒，鼻塞不利，咯痰如水状，量不多，面赤烘热，舌体胖大、质淡红、苔少，脉细弦而数。此系肺气痹阻、饮邪夹热内停之征。嘱其停用西药，予桂枝汤合《千金》白前汤（白前、紫菀、半夏、大戟）化裁，拟方如下：川桂枝5克，生白芍8克，光杏仁10克，白前10克，炙紫菀10克，法半夏10克，桑白皮10克，生石膏15克，生甘草3克。每日一付，连服一周，哮喘大减，舌红转淡；再服一周，哮喘未作。予下方巩固疗效：川桂枝5克，生白芍8克，黄芩3克，光杏仁10克，炙紫菀10克，生山药15克，鹿衔草15克，五味子5克，生甘草3克，每日一付，连服两月，哮喘未发。追访两月，病情稳定，可以正常工作。按：此证基因于卫外功能不足，鼻闻油漆异常气味，致使肺气痹阻，治节不行，积饮生痰，引发哮喘。虽用必可酮顿挫其势，却无助于脏腑功能的恢复。证延日久，寒热夹杂，虚实错综，颇为棘手。乃予桂枝汤和《千金》白前汤化裁，和营通阳，疏利肺气，平逆降冲，涤痰化饮，获得效机。至于面赤烘热等虚阳亢奋之象，与其长期使用激素有关，未可遽投甘寒之品。善后之方随证增损，裁去涤痰化饮之属，增入益肾壮督之品，有增强卫外功能之意图。此属有效撤除激素之例，未可以偏概全。如何控制哮喘复发，使激素依赖性患者成功撤除激素，依然是临证的难题，有待不断探索，寻找规律。
　　5 结语
　　中医学以其独特的辩证思想和治疗手段蜚声海外，以我之长补西医学之不足，以我之不同逐渐获得其认同，这一进程昭示我们：必须维系传统，发扬国粹；而不是抛弃根本，盲目“西化”。须知传统与现代并不矛盾，这如同今天是昨天的延续一样，我们岂能罔顾历史。重要的是打开历史蕴藏的丰沛宝藏，从中获得有益的启示，融会贯通，求新求变，以适应今天的需要。自欧风东渐，西医学传入我国以来，不少中医革新家主张“衷中参西”、“中西汇通”，确实开了一代风气。但是中、西医学是两种截然不同的学术体系，特别是在西医学的强势面前，如果一味趋同，将会导致自我特色的丧失；假使更多的“求异”，反而有利于自身的发展这似乎是一种悖论。但笔者认为，趋同和求异是事物的两个方面，可以从不同的角度加以选择；“求异”有助于我们通过分析与比较，认识到自身的优势和不足，在临床与科研方面找到更多的着力点，从而为中医学的发展开辟新境，避免学术上的趋同附和，迷失自我。深信惟有自我的不断充实、不断更新、不断完善，才能赢得世人更多的尊重，中西文化才能由相互包容走向和谐。

参考文献

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