理血法在肺病中的應用

五积散

理血法在肺病中的應用
張衛新 許 幸
(浙江省遂昌縣中醫院 遂昌 323300)

　　中醫理論認為：肺主氣，司呼吸，主宣發和肅降。肺的病理表現，主要是氣機出入升降的異常，臨證時大多注重治氣而忽視治血，處方或有不效，引為缺憾。筆者將理血法參入肺病治療當中，臨床每獲佳效，玆將診治體會介紹如下。
1‧活血化瘀治肺脹
　　心與肺同居上焦，一方面肺主氣司呼吸，生成宗氣，宗氣貫心肺之脈助心行血，行使肺朝百脈的生理功能；另一方面，心血充養於肺則肺氣得養，兩者相輔相成。如肺的功能受損，不能正常發揮其生理功能，則可導致心血瘀阻。肺脹是慢性咳嗽的結果，此時肺管受損，肺氣脹滿，呼吸功能下降，出現唇甲及舌下脈絡青紫，脅下可觸及積塊等血瘀症狀。治療除化痰宣肺、止咳平喘外，尚需活血化瘀，提高療效。在辨證的基礎上，加三七、丹參、桃仁、赤芍、蘇木等活血藥。
　　典型病例：徐某，女，45歲。因反復咳嗽40餘年，伴氣急15年，加重1週，於1999年2月10日入院。患者3歲時罹百日咳，失於調治，以致咳嗽遷延不癒。曾被診斷為"慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺原性心臟病"。此次因勞累致症狀加重，咳嗽，咯黃綠色膿痰，氣急，活動嚴重受限，腹脹，食慾不振。查體：顏面及雙下肢重度浮腫，重度紫細，兩肺聞及廣泛的濕性羅音，心率 120次/min，率齊，肝肋下4cm，質硬，舌質暗紫，苔黃膩，脈滑疾。痰培養：銅綠假單胞菌(+++)，對環丙沙星、丁胺卡那、氧派嗓、青霉素敏惑。經三藥聯合抗感染治療20日，咳嗽減輕，咳痰減少，但痰仍呈黃綠色，餘如紫紺諸症消退均不明顯，痰培養仍為銅綠假單胞菌(+)，且對環丙沙星、丁胺卡那己產生耐藥，病人要求服中藥治療。中醫診斷：肺脹，辨證屬肺脾兩虛，痰熱內蘊，瘀阻水停。治以補益脾肺、清熱化痰、活血利水。方藥：黨參15g，炒白朮lOg，茯苓15g，橘紅6g、桔梗15g，杏仁lOg，野養麥根30g，姜半夏1Og，炒黃芩 lOg，車前子 15g，當歸 10g，桃仁 l0g，三七粉6g(分吞)，丹參 15g、炙鱉甲15g(先下)，甘草5g。宗上方隨症加減連服30劑，咳痰轉均白色，紫紺減輕明顯，痰培養未見銅綠假單胞菌生長。
2‧涼血平肝治咳血
　　肺主肅降，肝氣升發，一降一升，對體內氣機的升降起著重要的生理調節作用。如因肺虛或肝旺，則產生木火刑金的病理機制。咳血，大多因熱傷血絡，慢性病則每與木火刑金有關。採用涼血平肝法，使肝火熄，則咳血自止，涼血常選生地黃、藕節、白茅根、牡丹皮等，平肝選桑白皮、白芍、車前子、秦皮等。筆者常用清代醫家羅止園的"治肺癆咳血驗方"為基本方，隨症加減，收效甚捷。羅氏云："方中主藥是白芍，其止血之效力，乃至神妙而不可思議"，臨症用於乾性支氣管擴張、肺結核、支氣管炎，咳血鮮紅而痰少或引兩脅痛者，均
獲較好療效。
　　典型病例：巫某，女，28歲。因"咳血1週"於1998年3月23日入院。患者已懷孕7月餘，1週前在無明確誘因情況下出現咳血，為整口鮮血，多時盈碗，無痰及發熱、胸痛等症，以前無類似發作史，第1次妊娠。體檢：血壓120/75mmHg，面色蒼白，兩肺未及乾濕性羅音，心率95次/min。攝胸片未見異常，血沉ISimn/h，血常規：白細胞7.5X10^9/L，血紅蛋白85g/L，中性白細胞68%，痰檢抗酸桿菌(-)。考慮"乾　性支氣管擴張症，給予抗菌消炎，以及立其丁、止血敏、止血芳酸、立止血等治療 1週，症狀不能控制。邀中醫會診。查舌邊尖紅，苔薄白，脈滑數。診斷，咳血，證屬素休陰血不足，妊娠之後，血以養胎，肝血更虛，肝失滋養，肝陽上亢，木火刑金，絡傷血出，引起咳血。治擬涼血平肝法，以"治肺躊咳血驗方"加味。處方：生地黃5g，白芍50g，藕節20g，黃芩炭lOg，荊芥炭5g，三七粉6g(吞)，牡丹皮lOg。1劑後，患者咳血止，連進10劑，至足月順產一男嬰， 未再發生咳血。
3‧養血活血治損嗽
《治病活法秘方‧咳嗽》："又有損嗽，男子因打撲負重而傷肺經，女子因勞苦用力而傷肺經，此不可拘一定之說。蓋因肺經已損，遇風亦發，遇寒亦發，當隨證而調理之"。筆者臨證時亦常見此類病人，或因外傷胸鷹，或因努力屏氣，引起咳嗽，失於調養，受風寒易發，勞累易誘發，咳而痰少，咳引胸脅作痛，遷延不愈，也可因血不歸經，出現咳血。此為瘀血阻於胸中，肺氣失於清肅所致。治當養血活血，藥用當歸、蘇木、三七、赤芍、乾地黃等，血府逐瘀湯常被選用。
　　典型病例：邱某，男性，45歲，1995年5月13日初診。
　　主訴：反復咳嗽10餘年，復發15週。10餘年前因勞累及受風寒引起咳嗽，經中西藥物治療，遷延3個月症狀消失。但自此以後體力下降，不能勝任重體力勞動，飯量亦減，過勞或汗出當風即可誘發咳嗽，痰少而粘或幹咳無痰，或咳引胸脅作痛，有時也痰中帶少許血絲。曾攝胸片未見異常，5年前服中藥治療，症狀曾緩解士年，以後依然。1週前因勞累，咳嗽加劇，咽癢，陣咳連連，痰少，咳引胸脅作痛，氣急不明顯，亦無發熱、鼻塞、咳血等症，攝胸片：左下胸膜肥厚。給予先鋒VI號膠囊等抗生素藥物治療5日，症狀不能緩解，轉中醫診治。查舌淡紅苔薄，脈澀。診斷，損嗽，證屬痰血阻於胸中，肺失清肅所致。治以養血活血、肅肺止咳，血府逐瘀湯合參蘇飲加減。處方：乾地黃 15g，當歸、桃仁、紅花、赤芍、炒枳殼、柴胡、川芍各lOg，桔梗6g，牛膝15g，紅參6g，蘇木lOg,炙鱉甲15g(先下)，姜半夏lOg，生甘草5g。服3劑後咳嗽大減，上方加減連進30劑10餘年頑疾獲得痊癒。
4‧填精補血治腎咳
　　張景岳以金水六君煎治肺腎陰虛，水泛成痰，症見咳嗽嘔惡，喘逆多痰，痰帶咸味之腎咳。傅青主有加味四物湯，用治產後血虛乾嗽少痰者。對精血不足之腎咳可以兩方化裁治之。然熟地黃滋膩，若辨證不精，恐有助痰留邪之弊，對咳而痰多者用之辨證當準確。
　　典型病例：趙某，女，32歲，1999年11月5日初診。主訴：咳嗽3個月。患者3個月前快生產時催患"感冒"，輕咳，未曾治癒，1週後順產1女嬰。但以後咳嗽一直未能治癒，陣咳連連，痰少而粘，咳甚則尿液自遺，乏力，食納一般，舌淡，苔薄稍膩，脈細。胸片未見異常。診斷：咳嗽。證屬產後精血虧耗，引邪深入，肺失清肅，腎失攝納，以致咳嗽纏綿難癒。治當填精補血、肅肺止咳，以加味四物湯加減。處方：乾地黃、當歸各 15g，川芍、白芍、阿膠(烊)、菟絲子、知母、瓜萎皮仁(各)、炙款冬花各 lOg，科呵子6g，桔梗、橘紅各5g，炙馬兜鈴lOg，生姜2片，生甘草5g。3劑後咳減，連進15劑而安。
5‧討論
　　整體觀念和辨證論治是中醫的理論精髓，肺為五臟之一，其生理和病理與其他臟器密切相關。咳嗽是肺臟疾病的特徵性症狀，然《素間‧咳論》有："五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也"的說法。又張志聰《侶山堂類辨》云："有因咳嗽而夾痰帶血者，肺臟之血也"，"試觀剖諸獸腹中，心下夾脊包絡中多血，肝內多血，心中有血，脾中有血，肺中有血，腎中有血"。血無處不在，血瘀、血熱、血虛等皆可引起肺功能的異常而出現種種臨床症狀。筆者認為，胸痺之病，為心肺同病，不能單歸於心病當中。胸痺病位在胸，胸陽不振，痰瘀阻滯是其病機。而胸中之痰靡不與肺失宣肅有關，同時因肺失宣肅，不能助心行血，以致心血瘀阻，形成胸痺。仲景："胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣"，是典型的肺病症狀。《素間‧至真要大論》曰："諸氣臆郁，皆屬於肺"，可為佐證。千金葦莖湯以活血排膿法治肺癰，認識到肺癰的形成是氣血壅滯，肉腐成膿。這些為用血分藥治療肺病開了先河。臨證時應準確辨證分析，靈活運用血分藥，確可明顯提高療效。用藥方面，辛潤之補血藥當歸，無論有無血分證，在止咳方中常被選用，同氣相求，辛可補肺，而當歸有潤腸通腑作用利於肺的肅降，可
增強止咳功效，且當歸性滑，又無礙痰之弊。(收稿日期：2000-11-27)