伤寒死证新解

肖红

  经谓必死，谁敢曰生！然药之得法，有可生之理。……医者不知死，焉能救生！
                                     ——吴鞠通——
      
                                   《温病条辨•原病篇、上焦篇》
                    伤寒死证新解
    按：此帖是拙作《伤寒论新解》的第六节。
古今研究《伤寒论》者不胜其多，对其中的死证，却基本上无人说过自己有新方法能治愈。注家碰到死证条文，只是阐发所以必死之理。古代学者不必举，就是最新的《伤寒论讲义》，遇死证仍然束手，不言有何方法可治。要发扬中医，从最直截、通俗的意义上讲，便是设法解决前人留下的不治之证。
笔者试将《伤寒论》中的死证作一中西医结合研究，看仲景所谓死证，属于当代西医的什么病证，我们能否预防或治愈。
    一、死证选择标准及有关条文
    选择死证的标难是：
    1．仲景明言系死证，无疑义者。如第296条：“少阴病， 吐，利，躁烦，四逆者，死”。
    2．仲景明言不治者。
    3．仲景于分析病机时提及者。如第2l0条：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视、谵语、喘满者死。下利者亦死。”本文分析此条时，自“直视”始。
    4．伸景云“难治”者，不选。
   5．仲景若云系误治成坏证而不治者，不选。
    照此标准，《伤寒论》398条经文中，共选死证21条。依文原顺序为第133、167、210、210、212、232、295、296、297、298、299、300、315、333、343、344、345、346、362、368、369条。此2l条中若按六经分属，计太阳共2条，阳明共4条，少阴共7条，厥阴共8条。少阳和太阴无死证。六经之外的霍乱、阴阳易两篇亦无死证。
    二、统—症状术语的说明
    《伤寒论》辨证体系与西医诊断体系有别，但在描述具体症状时大部分术语双方含义是相通的，其区别主要是古今措辞不同。21条死证中涉及的主要症状统一整理原则如下：
    1．脉象：基本上照用条文原词。
    2．肢冷：指条文中的厥逆、厥、四逆等。其义同西医也用的“四肢厥冷”。此处简化。
    3．腹泻：指条文中的自利、下利、利等，不再细分其区别。
    4．谵妄：指条文中的谵语。
    5．烦躁：指条文中的烦躁、躁烦、烦、躁等。进行西医诊断时参考烦和躁的区别。
    其它症状亦均参考古今注家的较—致看法，换用现代词语。如“喘”、“喘满”换用呼吸困难，“息高”换用呼吸表浅等。
    三、死证症状分析及各证西医诊断
    所选2I条死证中有三条是有特殊诊断的。第133条为结胸；第167条为脏结；第333条为除中。此三条待下文专门分析。
    其余18证中，除少阴病末明言脉象者加入“脉微细”外，其余概不推测脉象。其它症状均照条文所载换用通用术语。总之是概不推测脉证而补条文所无，以免见仁见智之失。
    这18条死证，第369条不敢妄断，窃以为仅据条文内容不能断为死证。其余l 7证有15证的西医诊断为休克(210、211、212条兼浅昏迷)，诊为休克的根据如下：
    1．第298、315、362、368条之症状均有无脉、肢冷、腹泻(或兼干呕)。298、315条更有烦躁不安，有西医临床知识者，应以为诊断完全无误。
    2．第295、296、300、343条均有脉微细，另外肢冷、腹泻、呕吐、烦躁四症状个至少各具其二，诊为休克无疑问。
    3．第211、346条，经文中已诊为亡阳或无阳。一因发汗太过，一因自汗不止兼腹泻。虽其一无脉象，诊为休克亦成立。即按中医理论，亡阳之结果亦必至脉虚极乃至脉绝。
    4．第344、345无脉象，然前者肢冷、腹泻、烦躁俱备；后者肢冷不止，腹泻极重。此两条诊为休克亦不勉强。
    5．第212条脉涩，发病日久，喘满(酸中毒呼吸?)；299条脉微细，病日久，呼吸表浅(据此应有脉数)；297条脉微细，先腹泻，又见头眩，时时自冒(低血压所致频发一过性脑缺血)。此三条诊为休克亦基本成立。
    至于发生休克的原因，笔者以为脱水、感染中毒难分主次。大抵症状中以吐泻、大汗为主者，脱水是导致休克的主因；以发热、神昏为主者，感染中毒是休克的主因。其余因条文太略，不宜妄测。但这15条均无失血、过敏等原因是可以肯定的。
    四、中西医结合看休克死证的预后
以上所举l 5条休克死证，自今日西医临床理论看来，无一条可肯定已是不可逆休克，特别是脱水所致的休克即使单用西医疗法亦不难治愈。西医和中西医结合临床同道均应有经验，不必举例说明。全不谙西医的同道则无妨亲自与西医合作观察一下。内科病中以往常见的容易因脱水休克的病种如霍乱、细菌性食物中毒、婴儿腹泻等现已不多见，但在数十年前上溯至仲景时代是很常见的。感染中毒为主所致的休克目前亦较少见，主要病种是肺炎、流行性脑脊髓膜炎、出血热等，中西医结合治疗已在这方面取得可喜的成绩。总之不宜再视《伤寒论》死证为定论。
五、仲景何以无法治重证休克？
    1．因呕吐、腹泻造成脱水休克后，往往形成恶性循环。原只有腹泻者，会再加呕吐。患者因之不能进食水，更难服汤药，休克迅速加重。故西医发明补液疗法前，尤其视休克为危证。中医向以口服药物为主要手段，一旦不能服药，必然束手。第343条有灸法，然不必效。至于高渗脱水而致休克，则非恰当补液便不治，因其均属太阳、阳明病屡经汗、吐、下之后，此时或亡阳，或阴竭，汗下均视为禁忌，又无可温之理。
    2．脱水休克较轻者，可望吐、泻、汗诸症自止，故亦有自愈者。仲景治少阴和厥阴病的此类证，温里、回阳、救逆、通脉是大法。详说见上一节。其作用在于促进机体代偿。故第315条服白通加猪胆汁汤后脉可暴出，但以微续者生，可见仍以机体从容代偿为佳。第368条有“脺时脉还，手足温者生”，其机理同上。
3．感染中毒性休克，处理尤难措手。目前西医处理此证时，起手亦不以对付病原体为主，但必须兼顾。休克纠证后，仍需祛除病原体(设有特效药)。不过当前已少见一般感染(如痈)出现休克者。因多已防患于未然了。中医相对少有特效药物，加之古时往往不能及时就医，故有发热数日后又出现休克者。此时往往又有神昏、呕吐，汤药便难以为用。目前中西医结合治疗此类病症的原则即在于发挥中医调动机体代偿能力的长处(改变剂型，大有前途)，以尽快消除心、血管机能不全，并用西医的特效和对症药物。仲景如何处理此种休克，请参看上一节以及第三章第十节。
  六、结胸、脏结和除中
  第133条：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”条文甚简单，但目前能认准结胸证的人恐怕不多，特别是“大结胸”。今日之中医用大陷胸汤(丸)者亦罕见。因其峻攻、峻下需医家有识有胆。何谓结胸？综合128至138条内容可总结为：心下痛、按之石硬、发热、脉沉而紧，心中懊侬，但头汗出等。由西医角度看，结胸应包括胰腺炎、上消化道穿孔、胆道感染等疾病引起的腹膜炎以及渗出性胸膜炎等。然第131条说：“所以成结胸者，以下之太早故也。”若中西合参，仲景此说未必尽是，读者可回头参看“太阳篇新解”中的“结胸证新解”。至于治法，则中西医结合治急腹症用通里攻下峻法有效确是事实。中医治结胸是忌脉虚(浮大亦为虚，见132条)、忌烦躁的，二者皆为死证。若中西医结合，则大多可活。文献甚多，不必举例。以上简析供中西同道参考。
    第167条：“病胁卞素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结。死。”但第129条亦属脏结，却只说“难治”，末说必死。由西医看，脏结应是何病？有人说第167条是嵌顿疝，笔者同意此说。第129条亦应怀疑为急腹症。看来脏结不应属于伤寒，上一章第七节结胸证新解中曾提及某些脏结很可能是结核性腹膜炎，不再论。由病名字面推测，古人可能做过病理解剖。
    第333条记的是除中，是必死证，不再抄原文。笔者有此经验，但不多见，足见古人观察细致。
    《伤寒论》中还有难治症，误治后死证等，经文约十条。若全面研究，结论亦略与本文同，读者可详查。

黄岐建中汤

下面引用由肖红在 2003/12/13 11:33am 发表的内容：
笔者试将《伤寒论》中的死证作一中西医结合研究，看仲景所谓死证，属于当代西医的什么病证，我们能否预防或治愈。

这种实实在在的研究，值得提倡！
如果从机理上研究，就更有价值和意义：中医学术中的阴阳机理，原同于现代医学中的基本原理。譬如四支脉的意义，代表的就是现代医学所说的末梢循环，中医称做阴脉/寸口脉。少阴病的“脉微细”，实际上就是一种有价值的提示。
“少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥
逆无脉，干呕烦者，白通汤加猪胆汁汤主之。
服汤，脉暴出者死，微续者生。”
——从阴阳的角度理解，就可以知道“阳者，为外而为固也”以及“阳气破散，阴气乃消亡”的道理；——从西医的角度理解，就不难明白血容量不足性休克最忌讳的是再加上周围血管阻力的突然下降：血容量不足性休克，再加上低阻力休克，简直就是雪上加霜！

浑元子

我本想好好学习学习，可条文对不到一起，我用的宋版不知您用....?
如：
第212条脉涩，发病日久，喘满(酸中毒呼吸?)；299条脉微细，病日久，呼吸表浅(据此应有脉数)；297条脉微细，先腹泻，又见头眩，时时自冒(低血压所致频发一过性脑缺血)。此三条诊为休克亦基本成立
宋版：
212、伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，止后服。
297、少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。
299、少阴病，六七日，息高者，死。

肖红

拙文中已经说明，凡少阴病，加脉微细，因为是少阴纲领所有。其余该不推测脉象。若以为，少阴病不应该有脉微细，我就无话可说了。

浑元子

您认为您给的西医解释正确吗？
297、少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。
297条脉微细，先腹泻，又见头眩，时时自冒(低血压所致频发一过性脑缺血)。
下利止就是先腹泻？
而是反而还是又见的意思？
自冒一定是(低血压所致频发一过性脑缺血）吗？
下利止：是下无可下，已经拉空了，阴绝于里。如果您一定要用西医解释中医才能理解的话，与严重脱水，人已虚脱有点象。
而头眩：下利者一般阳气下陷，不会上冲，故用反而之而。头眩者阳气上冲所致。
此是阴绝于下，阳浮于上，阴阳离决之危症，必见浮大中空之脉。是您说的腹泻加低血压吗？
时时自冒者死：阳气离决已经无法归元，转眼间汗出阳脱而亡。

您只要抽上半个小时，稍微看看伤寒论，也错不至此！不怕人笑话！
建议您不要再以盲引盲！
我用拼音打字很慢，别再让我浪费时间了......