[原创]〖红军针药起大症系列〗 雷会芳脑出血35毫升偏瘫、失语案

赵红军

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患者：雷会芳，女，45岁，合阳县甘井村人。
发病时间：1999年9月16日晚上
就诊时间：1999年10月1日
CT诊断：基底节区血肿，出血量约35毫升。
这是我们合阳县甘井镇的一个患者，他爱人叫张方民，以前是教师，发病时正是甘井农科院陕西省著名农业科学家李立科（陕西省农业科学副院长，省农业顾问、政协委员。曾赴美国、以色列等地考察旱地农业。被誉为“秦川牛”，编排了12集电视连续剧）的助手 。
这个患者发病后精神、体力都很差，先在医院做了检查，然后经西医治疗了半月，没有效果，后来慕名而来，经我中药针灸治疗一月余，痊愈出院。
由此我受到了李立科的接见并亲切交谈，李立科说：“小赵，我今天和你初次见面，没有什么东西送给你，我送你一句话吧。你一定要爱你的事业，爱你的患者；当你一旦瞅准了对社会有益的事情后，你一辈子哪怕什么事情都别干，就干成这一件事，你就可以无愧了”！《合阳报》后来发表了《你一定要爱“她”》这篇文章，记录了当时的情景。
1999年12月我参加陕西省中医研究院通讯研究员代表会议暨学术研讨会，发表了论文：“从‘左属血虚’浅谈中风病治法—不可概用活血化瘀”一文，选的就是这个病例，获得好评。原文如下：
  
历代医家对于中风的论述颇多。清·陈修园《医学三字经》有“人百病，首中风”，言明中风发病之快，危害性之大。从病因讲，中风分类有真中·类中之别；治疗上有祛风·顺气·养血·化痰之分。对于中风后遗症偏瘫的治疗，更是“仁者见仁”，“智者见智”。奈何今有医者，附会西医理论，大讲所谓“溶栓”疗法。一见中风偏瘫，动辄投用三棱、莪术、水蛭、穿山甲之活血化瘀重品，耗散气血。验之临床，毫无效验。笔者遵金元四大家之一朱丹溪提出的“中风‘左属血虚’用四物汤，‘右属气虚’用四君子汤”之说，近日用养血祛风法治愈一重症中风（左瘫）患者。治疗始终不用活血化瘀药半钱。今与同道分析、 探讨其治疗过程，希望会对以后临床有所裨益。
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赵红军

[这个贴子最后由孙曼之在 2008/08/15 04:21pm 第 1 次编辑]

病例：雷氏，女，48岁。十余日前正值经期，劳累过度，加之外感风寒，半夜小便时顿觉左肢酸困无力。三日内症状逐渐加重，左肢瘫痪，肌力完全丧失、失语。经检查证实为脑出血（CT：基底节区出血，出血量约35ml）。经西医治疗十数日，病情无进退。现症：头痛，头晕，颈项不舒，畏寒无汗。口苦，口干至夜尤甚。二便闭涩。入夜周身烦热，不能安寐。舌质红绛，无舌苔。诊脉右弦紧，左弦洪缓。触患侧上肢温热而下肢冰凉。自诉肩头疼，小腿处拘疼，周身紧束不畅。问诊得知，患者平素月经量多色红，十余日方止。
分析：患者女性，正值经期又感风寒，故其病机不为单纯外感风邪之真中风。当为素体阴血亏虚，阴虚则火亢，虚火为外邪引动之类中风。初外感风寒，失于表散，故患者表现为头痛，颈项不舒，畏寒无汗一派表象。加之阴血亏虚，风邪直入于里，郁而化热，热入血室，导致“阳邪下陷入于阴分”。故口干口苦至夜尤剧。东垣云“夜则增剧，昼则安静，是阴病有余，乃血病而气不病也”。故患者入夜则烦热不能安寐。丹溪论中风病因“左属血虚”正符此病。本为血虚，标为风寒。风寒外袭，经络闭塞不通，故肩疼，小腿疼，周身紧束不畅。血弱不能养筋，故肢体瘫痪不用。
由以上分析病机不难得出此病治疗方案：祛风养血。患者感寒日久，失于表散，风邪拂郁，周身紧束，上热而下寒。故一诊处方本着“治风先治血”“治血必先理气”的原则，用乌药顺气散以解郁调气。药用：麻黄10g  杏仁10g  防风10g   当归15g   枳壳10g  半夏10g  川芎15g 乌药10g陈皮10g，三剂服下，周身微汗出，下肢开始转温，畏寒及紧束感消失。喷嚏数次，是为营卫畅通，风邪外出，病情向愈之佳兆。
二诊时据左脉弦洪而右脉弦紧，表证当见薄白舌苔而患者舌绛为患者阴亏血弱无力托邪外出。故处方用：续命汤合理阴煎加减。    药用：  熟地24g    当归15g  干姜10g  炙草5g  麻黄10 g  桂枝10g   防风 15g  羌活10g  黄芩10g  石膏30g  赤芍15g  杏仁10g，服药十数剂，诸症悉除，脉象转平，舌色转淡，肌力日见提高。以后又结合针刺治疗，一月后患者痊愈，无后遗症。
从以上治疗可以看出，正确分析病机，抓住疾病本质“血虚是本，外风是标”是疾病向愈之关键。祛风不忘养血贯穿治疗始终，正合医谚云：“治风先治血，雪行风自灭”。假设得病之初，不用辨证，不加思索，套用西医“溶栓”理论治疗，将三棱  、   莪术 、 三七、  穿三甲等耗血之辈猛浪投之，风邪何以得出？肢体何以得痊？难免犯“虚虚实实”之诫！则病愈杳杳无期。
大概中风之症，唐宋以前，以外风立论为主，其立方未有出续命汤之范围者。金元以来河间主火，东垣主气，丹溪主痰，各立方论为治。明张景岳重阳虚，清叶天士推崇阴虚。至晚清医家王清任著《医林改错》，大倡“瘀血”理论，设补阳还五汤，补气活血法主治中风后遗症，沿袭至今。致使有些医家误认为补阳还五汤为治疗中风偏瘫的专病专方。究其实，在千变万化，错综复杂的中风病中，补阳还五汤仅适用于确属“气滞，气虚血瘀”的一种证型，并非万能。其临症必须确有“气虚”与“血虚”之见症，（《医林改错》言之甚详），且勿滥用。不独补阳还五汤之例，续命汤一样。倘若为外感风寒之真中风，自可放胆用之。若见中风证属肝阳上亢者，不分青红皂白一概用之，则无异于火上泼油，导致气血燔灼，病情恶化。
《黄帝内经·素问·至真要大论》：“谨守病机，各斯其属，有者求之，无者求之，虚者求之，实者求之。必先五脏，疏其血气，另其调达，而致和平，此之谓也。”指出了治疗一切疑难杂症包括中风的总原则。医者平素读书学习，重在领会主旨，不应囿于一家之言，方能在临症之际，多思多想，条分屡析，处方用药，切合病情。
笔者十余年致力于中风病的理论和实践研究，亲身感受到中风病给患者带来的身心痛苦和给社会带来的沉重负担。新一代的医务工作者倘若能认真对待每一位偏瘫患者，发挥中医针灸优势，使患者达到生活自理，则患者幸甚，社会幸甚。
以上是十年前的原文。

赵红军

现在需要补充的是：
其一：这个患者最初的治疗是走了弯路的。患者血虚没错，但是据以往的经验，我只会套用四物汤加味，八珍汤加减等等，终究疗效缓慢，后来和孙老师会诊之后才确定用理阴煎为主方治疗，而且一用起来效果就非常满意，大大缩短了疗程。再后来，又遇到十几例素体阴血亏虚教严重的中风患者，病在血分，又感风寒，邪入脏腑，一般发散药很难驱散外出，我则用上理阴煎，效果都很好。这成为我治疗中风病在血分的经验之一。
                                                                                                                                    
理阴煎是明代温补派大师张景岳的方子，见《景岳全书》。组成为：
熟地9～21克      当归6～9克      炙甘草3～6克      
干姜(炒黄色)3～9克        或加肉桂3～6克
原书后面附有加减：命门火衰，阴中无阳，加附子、人参；外感风寒，邪未人深，但见发热身痛，加柴胡6克；寒凝阴盛而邪气难解，加麻黄6克；阴盛之体，外感寒邪，恶寒脉细，加细辛3～6克，甚者再加附子3～6克，或并加柴胡以助之；阴虚内热，宜去姜、桂，单用三味，或加人参 。有此即可看出，张景岳不愧为善调阴阳的大师！（右归丸、左归丸都是我临床常用的方剂。）
其二：针灸方面，也需要总结。前文说过，中风的针灸疗法是我的特长，有百分之八九十的偏瘫患者我都可以做到扎针一次当即见效，但是也有极少数的患者，在一次针灸后并不出现当即效应，甚至以后针灸效果也不是多好。这是为什么呢？
针灸没有出现当即效果的，就是邪入血分；或者素体阴血亏许，邪入较深的缘故。“有形之血，不能速生；无形之气，法当急固。”也就是这个意思。而一旦用药把阴血亏虚恢复了，再结合针灸，就会效如浮鼓。
中国中医论坛的卢丰老师也给我指教过这个问题：
“我很欣赏你，你的中风系列我都仔细的看了，很是不错，我写了一些关于中风的东西，里面附有你的病案。……你的中风系列，我仔细的读过，我发现他们有些共同点，便是均有人身之右肺胆胃三经不降之病，肺、胃者，均兼燥金之气，病者，益成燥实之病，实者，攻下、降火病情则易愈！此乃病及气分。而人身之左，肝木荣血之病者，皆源于人身之右相火伤阴而致，故去实而救身左之荣血也。人身胃土者，乃十二经之海，泻之者，则十二经之病易于治愈也。如果中风之病，病即入人身之左，肝木荣血之位，则病难治。因人身之右有实火者，胆木相火尚足，足者，乃可成实火之事，病即入血分，则胆木相火虚少，则中气虚极，因为人身之中气乃生于胆经相火。临床也是如此，有很多中风之病，并不是疗效满意的。就如补阳还五汤，便是直入血分之方剂，而只是调养之剂，你的文章中也是说此汤并不是常用。我以上所说的有诸多错误，你可批判而吸收之。至于藿香正气汤一例，乃为寒湿之实物阻碍肝胆二木，去寒湿而使用木气流畅则病可痊愈。亦是为实邪。”
在此一并致谢孙曼之老师和卢丰老师！
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