许学士治伤寒发热案——

杏林散人

许学士治乡人秋生者，病伤寒发热，头痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：尺中迟者，营气不足，未可发汗，用建中汤加当归、黄芪。次日脉尚尔，其家索发汗药，言几不逊，许忍之。只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实，待其时日，弱不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。
按：此案可为“善用兵者，先为不可胜，以待邪之可胜”之注脚。足兵方可言战。

徐强

此案先前曾读过，不太明白。今散人兄贴出，借此一问。
秋生者，烦渴，脉无力而浮，由何认出是麻黄证？
有发热，烦渴，为何不认为是温病呢？
“发狂须臾”作何解释？

杏林散人

姑妄答之：
1、头痛、脉浮数当联看，数有紧象，又见烦渴，为表有寒，正为寒郁有化热之势,当为麻黄汤所主。
2、此处伤寒，未必是狭义，此人素有营虚，实即阴气虚，或有冬不藏精之因亦未可知。然虽阴虚之体，必有外寒，非纯粹伏邪温病之象。若伏邪温病发热、烦渴，脉亦可浮数无力，阴虚所致，当无头痛之主证，且尺以下不当迟弱，数者多见，尺肤多灼热或潮汗。古人案简，应活看。
3、服建中加当归、黄芪以养营气后，尺脉应手，再投麻黄汗出得愈，可为佐证。
4、发狂须臾者，尺虽应而营气初复，根本仍不甚固，故投麻黄之后阳气浮动，躁狂须臾，药力稍衰，营卫和畅，略睡而正气得养，而后汗出。由此观之，若初即用麻黄，必至汗出不止，有阳脱之险矣。
仅供参考。

徐强

散人兄言之有理
此医案出于 <<古今医案按>>
范文虎有一医案与此相似请看：
“ 治一伤寒，发热，烦渴，头痛，脉浮紧无力，尺以下迟而弱，乡医皆以麻黄汤，先生曰：尺脉迟弱，仲景云：尺中迟者，营气不足，未可发汗，用小建中汤，先调营分至五日后尺部方应，乃投麻黄汤二服，得汗而愈。

秦越人

辨太陽病脈證併治下篇
條文：太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。
　　　若脈微弱，汗出惡風者，不可服，服之則厥逆，筋惕肉?，此為逆也。
註：[1]太陽中風，脈當浮緩，今脈浮緊，是中風之病而兼傷寒之脈也。
　　[2]中風當身不痛，汗自出，今身疼痛，不汗出，是中風之病而兼傷寒之證也。
　　[3]不汗出而煩躁者，太陽鬱蒸之所致也。
　　[4]風、陽邪也，寒、陰邪也。
　　[5]陰寒鬱於外則無汗，陽熱蒸於內則煩躁，此風寒兩傷，營衛同病，故合
　　 麻桂二湯加石膏，製為大青龍湯，用以解榮衛同病之實邪也。
　　[6]若脈微弱，汗出惡風者，即有煩躁，乃少陰之煩躁，非太陽之煩躁也。
　　 禁不可服。服之則厥逆，筋惕肉?之患生，而速其亡陽之變矣。故曰：
　　 此為逆也。
按：
集註：成無己曰：風併於衛者，為榮弱衛強；寒併於榮者，為榮強衛弱。今風寒兩
　　　傷，故為榮衛俱實，所宜大青龍清主之也。喻昌曰：大青龍湯為太陽無汗而
　　　設，與麻黃湯證何異，因有煩躁一證兼見，則非此法不解。程應旄曰：此湯
　　　非為煩躁設，為不汗出之煩躁設。若脈微弱，汗出惡風者，雖有煩躁證，乃
　　　少陰亡陽之像，全非汗不出而鬱蒸者比也。
方劑：
方解：
篇名：辨太陽病脈證併治下篇
條文：傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。
註：[1]傷寒脈當浮緊，今脈浮緩，是傷寒之病而兼中風之脈也。
　　[2]傷寒當身疼，今身不疼，是傷寒之病而兼中風之證也。
　　[3]身輕，邪在陽也；身重，邪在陰也；乍有輕時，謂身重而有時輕也。
　　[4]若但欲寐，身重無輕時，是少陰證也。
　　[5]今無但欲寐，身雖重，乍有輕時，則非少陰證，乃榮衛兼病之太陽證也
　　 。脈雖浮緩，證則無汗，屬實邪也，故亦以大青龍湯發之。
　　[6]前條以脈微汗出未禁，此條以無少陰證發明，蓋詳審慎重之至也。
　　[7]此二條，承上篇首條、次條，中篇首條、次條，再揭太陽風寒兩傷，以
　　 為下篇榮衛兼病之提綱。
　　[8]後凡稱太陽中風傷寒，涉於榮衛同病者，皆指此二條而言也。
按：
集註：方有執曰：大青龍湯，一則曰主之，一則曰發之，何也？主之者，以煩躁之
　　　急疾，屬動而之者，以但重之沉默，屬靜而言也。喻昌曰：無少陰證，「但
　　　重乍有輕時」，六字，早已指明。言但身重而無少陰之欲寐，其為寒因可審
　　　，況乍有輕時，不似少陰之晝夜俱重，又兼風因可審，所以力驅其在表之風
　　　寒而無疑也。若脈微弱，身重欲寐，則內顧少陰且不遑矣，敢發之乎？又曰
　　　：細玩二條文義，傷風脈本浮緩，反見浮緊；傷寒脈本浮緊，反見浮緩，是
　　　為傷風見寒，傷寒見風，兩無疑矣。又當辨無少陰證相雜，則用青龍，萬舉
　　　萬當矣。故脈見微弱，即不可用大青龍湯，以少陰病脈必微細也。方氏注：
　　　泥弱字牽入中風之脈，陽浮陰弱為解。不思中風之脈，以及誤汗等證，太陽
　　　上篇已悉，此處但歸重分別少陰，以太陽膀胱經與少陰腎經合為表裡，其在
　　　陰虛之人，表邪不俟傳經，早從膀胱襲入腎臟者有之。況兩感夾陰等證，臨
　　　病猶當細察，設少陰不虧，表邪安能飛渡而見身重欲寐等證耶！故有少陰證
　　　者，不得已而行表散，自有溫經散邪，兩相綰照之法，豈可逕用青龍之猛劑
　　　，立鏟孤陽之根乎！魏荔彤曰：身重一證，必須辨明，但欲寐而常重，則屬
　　　少陰。誤發其汗，變上厥下竭者，少陰熱也；變筋惕肉?者，少陰寒也。其
　　　犯誤汗之忌一也。
方劑：大青龍湯麻黃(去節)六兩桂枝二兩甘草(炙)二兩杏仁(去皮，尖)四十枚生薑
　　　(切)三兩大棗(擘)十二枚石膏(碎，綿裹)如雞子大。右七味，以水九升，先
　　　煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗
　　　，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停後服。若復服，汗多亡陽，遂虛惡風
　　　，煩躁不得眠也。
方解：名大青龍者，取龍興雲雨之義也。治風不外乎桂枝，治寒不外乎麻黃，合桂
　　　枝麻黃二湯以成劑，故為兼風寒中傷者之主劑也。二證俱無汗，故減芍藥，
　　　不欲其收也；二證俱煩躁，故加石膏以解其熱也。設無煩躁，則又當從事於
　　　麻黃桂枝各半湯矣。仲景於表劑中加大寒辛甘之品，則知麻黃證之發熱，熱
　　　全在表；大青龍證之煩躁，熱兼肌裡矣。初病太陽即用石膏者，以其辛能解
　　　肌熱，寒能清胃火，甘能生津液，是預保陽明存津液之先著也。粗工疑而畏
　　　之，當用不用，必致熱結陽明，斑黃狂冒，紛然變出矣。觀此，則可知石膏
　　　乃中風傷寒之要藥，故得麻桂而有青龍之名，得知草而有白虎之號也。服後
　　　取微汗，汗出多者，溫粉撲之。一服得汗，停其後服，蓋戒人即當汗之證，
　　　亦不可過汗也。所以仲景桂枝湯中不用麻黃者，是欲其不大發汗也；麻黃湯
　　　中用桂枝者，恐其過汗無制也。若不慎守其法，汗多亡陽，變生諸逆，表遂
　　　空虛，而不任風，陰盛格陽，而更煩躁不得眠也。【集解】許叔微曰：仲景
　　　治傷寒，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。桂枝治風，麻黃治寒，青龍兼治
　　　風寒，不拘時候，施與脈證相對者，無不應手而癒。今人皆能言之，而未曉
　　　前人處方用藥之意，多不敢用，無足怪也。吳綬曰：大青龍湯，治傷寒發熱
　　　，惡寒不得汗出，煩躁不安，脈浮緊或浮數者，急用此湯發汗則癒，乃仲景
　　　之妙法也。譬若抗熱已極，一雨而涼，其理可見也。若不曉此理，見其躁熱
　　　，投以寒涼之藥，其害可勝言哉！若脈微弱汗出惡風者，不可用也；如誤用
　　　之，其害亦不淺。所以脈證不明者，多不敢用也。

杏林散人

感谢越人先生提供的资料！^_^