[转帖]狼疮性肾炎临床研究

逼上梁山

    国内外使用环磷酰胺冲击疗法和激素治疗狼疮性肾炎。
    狼疮性肾炎的活动期，如表现为肾病综合征者，用激素标准疗程，即强的松首始大剂量，每日1  毫克／公斤体重，晨起顿服，服用8周后逐渐减量，通常每周减量10％，至每日服用10毫克左右时，作为维持量。联合使用环磷酰胺冲击疗法，即用环磷酰胺8—12毫克／公斤体重，加入生理盐水100毫升内静脉滴注，时间不少于1小时，连用2天。病情急重时，可两周冲击1次；病情有所改善后，可1个月冲击1次；病情有所缓解后，可3个月冲击1次，以做维持治疗。如表现为急进性肾炎者，首始以甲基强的松龙冲击疗法，随后按前方法给予环磷酰胺冲击疗法和激素标准疗程，必要时考虑用血浆置换疗法。
    在上述西医药治疗的基础上，我们常结合以下中药治疗。
    热毒炽盛型
    该型宜清热解毒、凉血养阴，方选犀角地黄汤加减。药用：水牛角30克、生地30克、丹皮30克、知母10克、玄参10克、黄芩10克、黄连9克、栀子10克。热毒盛者加大黄10克；血尿明显加小蓟10克；水肿、排尿不畅加白茅根15克、车前子10克、茯苓20克、冬瓜皮15克；渴甚者加石斛12克。
    阴虚内热型
    该型治宜养阴清热、凉血解毒，方选二至丸合大补阴丸加减。药用：生地24克、山萸肉12克、山药12克、泽泻9克、茯苓9克、知母6克、枸杞子10克、菊花6克、女贞子10克、知母6克、首乌9克。伴浮肿可加党参15克、茅根30克、茯苓20克；有血尿、蛋白尿者加小蓟10克、益母草30克。
    肝肾阴虚型
    该型治宜滋补肝肾，方选六味地黄汤加减。药用：熟地24克、山萸肉12克、山药12克、泽泻9克、茯苓9克、丹皮9克、大黄6克。水肿甚者加茅根30克、茯苓15克；血尿、蛋白尿明显者加小蓟10克、石苇9克、山楂12克、桑螵蛸9克。
    脾肾阳虚型
    该型治宜温补脾肾、淡渗利水，方选真武汤加减。药用：茯苓9克、白芍9克、白术6克、生姜9克、附子9克。伴阴虚者加生地10克、阿胶10克；气虚重者加沙参10克、党参10克；腰痛明显者加寄生10克、川断10克。
    气阴两虚型者
    该型治宜益气滋阴，方选四君子汤合六味地黄汤加减。药用：党参15克、白术9克、茯苓9克、熟地24克、山萸肉12克、山药12克、泽泻9克、丹皮9克、甘草6克。易感冒者加防风12克；贫血者加黄芪15克、当归9克。
    所有患者中，有瘀血兼证者，加活血化瘀之品，如益母草、丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍等。此外，每方必加入蜈蚣2条、白花蛇舌草30克、乌梢蛇9克、半枝莲20克、紫草根30克、瞿麦15克。在环磷酰胺冲击过程中，如果出现白细胞下降，则加入养血补气药，如当归、首乌、桑椹、鸡血藤、黄精、黄芪、党参，或加当归补血汤(黄芪30克、当归6克)。
   
    在治疗方面，该病的临床变化纷杂交错，故治疗上不能拘泥于一方一法，除遵循有关治疗原则外，要结合具体表现灵活加减，循调和气血、平衡阴阳之原则采用中西医有机结合之法治疗。辨治法则为滋养肾阴治其本，清热解毒、活血化瘀治其标。急性或亚急性阶段，以治标为主；轻度活动或缓解期，以治本为主。在整个疾病阶段，均应注意护阴。
    热毒炽盛型多属于狼疮性肾炎急性活动期；脾肾阳虚型多属于狼疮性肾炎的肾病综合征期；阴虚内热型则为狼疮性肾炎的中度或轻度活动期。这些证型均宜以环磷酰胺和激素治疗为主，相应辨证辅以中药配合治疗。只有肝肾阴虚型，其主证与狼疮性肾炎相对缓解相符，才能辨证的以中药治疗为主，而以长期使用维持量的激素和环磷酰胺为辅。
    《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病知肝传脾，当先实脾。”由于狼疮性肾炎是一个病程漫长的疾病，久则脾肾不足，精血耗伤，易造成卫气不周，且在用环磷酞胺冲击后易出现血白细胞下降，使卫外功能进一步受损，外邪易侵而使病情反复、多变或加重，所以应十分注重扶正，以达正气存内，邪不可干的目的我们用玉屏风散以益气固表、补气健脾，对于白细胞下降者加用当归补血汤或首乌、鸡血藤等补气养血之品，以助气血生源，使气充血旺，体现了治未病的原则。现代药理研究表明：益气药能提高机体非特异性免疫功能，促进淋巴细胞转化，增加单核巨噬细胞吞噬功能，增加激素调节作用，促进免疫功能。
    肾实质内的瘀滞是各种肾病发展过程中的重要环节，狼疮性肾炎也不例外，且病程越长瘀滞越显著。活血化瘀之品能清除损害肾脏的病理产物，能通过抑制纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，改善微循环，从而达到抗凝、抑制血栓形成及改善肾缺血性损伤的目的。大黄具有抗炎、降脂及抑制免疫反应的作用，对减轻狼疮性肾炎的炎症反应，防止间质纤维化，延缓肾功能不全的发生、发展，均明显有益。