肾衰竭时降糖药的使用

灵异怪医

北京朝阳区内分泌科教授  李经
肾脏疾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，肾衰竭是糖尿病肾病到了终末期不可避免的现象。在肾衰竭期，各种治疗和护理的目标是如何延长患者的生存年限，提高患者的生活质量。而合理地用药在其中扮演了非常重要的角色。
肾衰竭时胰岛素的使用
1型糖尿病患者是一定要继续使用胰岛素的。2型糖尿病患者到肾衰竭时，糖尿病病史一般都很长，胰岛B细胞的功能早已衰竭，其治疗的手段也将主要依靠胰岛素。
胰岛素的使用量由两方面因素所决定。一方面，胰岛素的降解30%～40%是在近端肾小管进行，而肾衰竭时肾小管遭到损害，使胰岛素降解减少，血浓度增加，故胰岛素的用量应当减少；另一方面，肾衰竭的糖尿病患者又可能产生胰岛素抵抗，应加大胰岛素用量。所以，对于胰岛素的用量不能只强调一方面，而应该是两方面“中和”的结果，具体用量还应到参考血糖监测结果来决定。
肾衰竭时可以使用的口服降糖药
  肾衰竭时的降糖手段主要依靠胰岛素，口服降糖药只能起辅助降糖的作用，可以使用的必须是排泄途径可以不通过肾脏的药物。比如在肠道不吸收，直接由大便排出或者可以由肝脏排泄。这样的药有：
1、α－糖苷酶抑制剂：此类药在肠道几乎不被吸收，98%是从大便排出。这类药有：阿卡波糖（商品名：拜糖苹、卡博平、阿卡波糖胶囊），伏列格波糖（商品名：倍欣）
2、噻唑烷二酮类药：此类药可增加2型糖尿病患者对胰岛素的敏感性，加强胰岛素的作用。其排泄是双通道的，既可以从肾脏排泄液可以从肝脏排泄。当从肾脏排泄减少时，大部分药物可以由肝脏代偿排泄掉，不会引起药物蓄积。这类药有：罗格列酮类（商品名：马来酸罗格列酮——文迪雅；罗格列酮钠——太罗）、比格列酮类（商品名：瑞彤、艾汀、卡司平、安可妥）。
肾衰竭时须慎用的口服降糖药
这类药指的是某些促胰岛素分泌剂，他们的排泄途径必须是双通道的（由肝脏和肾脏排泄）,或主要通过肝脏排泄。
实际上，糖尿病肾病患者在发展到肾衰竭的地步以前，早就应当用胰岛素治疗了，对那些中度肾功能不全而“就是不打胰岛素”的病人和确实没有条件用胰岛素治疗并且还有一定分泌胰岛素功能的病人（比如身边无人照顾不能自理的老年人），可以谨慎使用这类药物。而因药物的排泄途径减少，半衰期相对要长，所以用药的剂量相对要少。另外，用这些药只能算“姑息疗法”，并不值得提倡。这些药物有：
1、格列喹酮（商品名：糖适平）：其代谢产物95%经胆汁从粪便排泄，仅5%由肾脏排泄，肾衰竭时完全由肝脏代偿排泄。
2、格列美脲（商品名：亚莫利、依瑞、迪北、佳和洛、阿茉立、圣平）：双通道排泄药，肾衰竭时由肝脏代偿排泄。
3、瑞格列奈(商品名：诺和龙、孚来迪)：双通道排泄药，肾衰竭时由肝脏代偿排泄。
4、那格列奈(商品名：唐力)：双通道排泄药，肾衰竭时由肝脏代偿排泄。
肾衰竭时严禁使用的口服降糖药
1、双胍类药：包括二甲双胍（商品名：格华止、迪华堂锭、美迪康、君力达、美福明、立克糖）和苯乙双胍（商品名：降糖灵）。此类药物为由肾脏单一排泄途径，尤其是苯乙双胍（降糖灵）加速无氧酵解，产生的乳酸不能从肾脏排出，引起乳酸中毒，后果严重（昏迷或死亡）。
2、格列本脲（商品名：优降糖、格列赫素、消渴丸、糖威胶囊）或掺有格列本脲的所谓“中药”以及某某消渴茶的“保健食品”。此类药物主要排泄途径是通过肾脏，肾衰竭时会引起排泄障碍，使药物蓄积引起低血糖。
3、格列奇特（商品名：美吡达、瑞易宁、迪沙片、利糖妥、优达灵、蓝绿康 、康贝克、秦苏、依必达、力达美、西博格、安达）。这些药物主要排泄途径都是通过肾脏，肾衰竭时会引起排泄障碍，使药物蓄积引起低血糖。

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