类风湿性关节炎（ＲＡ）的规范化治疗应强调早期治疗、联合用药及个体化的治疗原则

长命平安

一篇文献：（北京大学人民医院风湿免疫科 ）
类风湿性关节炎（ＲＡ）的规范化治疗应强调早期治疗、联合用药及个体化的治疗原则。每例患者一旦确诊应尽早开始正规治疗。既要通过一线非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）等缓解关节肿痛和全身症状，又要及时联合慢作用抗风湿药（ＳＡＡＲＤｓ）或称缓解病情抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）以控制病情发展。同时，还必须为患者选择治疗效果最好、又无明显不良反应的个体化治疗方案。

１． 早期治疗

    国际公认的ＲＡ治疗窗口期为３个月，即患者在发病３个月内可出现关节滑膜或软骨破坏，并应开始ＤＭＡＲＤｓ治疗。及时正确地应用ＤＭＡＲＤｓ可使大多数患者病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性ＲＡ，需试用不同的ＤＭＡＲＤｓ联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。

２． 联合用药

    少数轻症ＲＡ病例单用一种ＤＭＡＲＤ可能有效，但大多数病例需同时应用两种或两种以上的ＤＭＡＲＤｓ才能使病情得到控制。国内外常用的联合用药组合是甲氨蝶呤（ＭＴＸ）＋柳氮磺吡啶（ＳＳＺ）；ＭＴＸ＋羟氯喹（ＨＣＱ）?ＳＳＺ＋ＨＣＱ及ＭＴＸ＋ＳＳＺ＋ＨＣＱ等。近几年，来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在ＲＡ中的应用日趋广泛，而且该药可能与ＭＴＸ、ＳＳＺ及ＨＣＱ等有协同作用。此外，环孢素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与ＤＭＡＲＤｓ联合应用的疗效亦优于各自的单一治疗。

    美国风湿病学会２００２年对ＲＡ治疗指南进行了修订。与１９９６年提出的指南相比，最明显的变化有三点：（１）新增加了５种治疗药物，包括来氟米特，ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ、ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ、环孢素及米诺环素。（２）将免疫吸附疗法列为ＲＡ的治疗方法之一。（３）将ＭＴＸ的推荐剂量从（７．５～１５）ｍｇ／周增至（７．５～２０）ｍｇ／周。

    在临床上，有些轻症ＲＡ患者经一种ＤＭＡＲＤ治疗病情可能获得缓解，甚至在数月甚至更长时间内病情稳定。但是，其中不少患者可出现病情反复，尤其血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者，病情出现反复更为常见，说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同，血清中自身抗体滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此，在注意避免药物不良反应的同时，必须给予ＲＡ患者足量、足疗程的ＤＭＡＲＤｓ联合治疗。

３． 个体化治疗方案

    ＲＡ治疗方案的个体化可使患者病情得到长期缓解，而且能减少不良反应的发生。因此必须尽可能地为患者选择疗效及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。单纯强调疗效忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。

    ＮＳＡＩＤｓ是缓解ＲＡ症状的主要药物，如萘丁美酮、双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康及塞来昔布、罗非昔布等。这些药物大多对缓解ＲＡ的症状效果明显，起效较快。但是必须尽早加用ＤＭＡＲＤｓ，并根据病情考虑是否与２种甚至３种ＤＭＡＲＤｓ联合应用。一般可先给患者疗效较好的ＮＳＡＩＤ，至症状缓解后将ＮＳＡＩＤ减至较小剂量，并加用一种ＤＭＡＲＤ。若无不良反应，根据病情可再加１种或２种ＤＭＡＲＤｓ，直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后，可考虑将ＤＭＡＲＤｓ改为维持量，以１种或２种ＤＭＡＲＤｓ配以最小剂量的ＮＳＡＩＤ直至病情完全缓解。

    此外，个体化方案的选择中应特别注意患者的个体差异。对重症ＲＡ或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者给予二联或三联ＤＭＡＲＤｓ；对有磺胺药过敏史者应避免应用ＳＳＺ及塞来昔布；年轻ＲＡ患者不用雷公藤；而对于难治性ＲＡ患者，可采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗；对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液及关节腔内注射倍他米松或醋酸去炎松（＜４次／年）等药物。
　　
    帕夫林、雷公藤及正清风痛宁等对ＲＡ均有治疗作用，但这些药是否能减缓或阻止ＲＡ患者的滑膜破坏尚需进一步研究。

４． 难治性ＲＡ的治疗

    一般将经正规足疗程ＤＭＡＲＤｓ治疗仍不能缓解的ＲＡ称为难治性ＲＡ。对于其治疗方法国内外已有不少探索。

    （１）新型免疫抑制剂的选择：新型免疫抑制剂可能对难治性ＲＡ有效。例如，对经ＭＴＸ正规治疗无效的患者加用或换用来氟米特可使患者的病情明显缓解，血清中抗体滴度下降。环孢素Ａ可使部分经ＭＴＸ、ＳＳＺ及ＨＣＱ等治疗无明显效果的患者病情减轻。最近临床观察表明，Ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ等生物制剂对难治性ＲＡ有良好的治疗效果。但是，此类药物的不良反应较多。

    （２）ＣＴＸ冲击治疗：近几年来，国内外不少研究发现，ＣＴＸ小冲击（４００ ｍｇ，两周１次）或大剂量（８００ ｍｇ，２～４周１次）治疗对病情顽固、长期不能缓解的ＲＡ患者有效。

    （３）激素的应用：对于关节肿痛明显、经正规ＤＭＡＲＤｓ治疗长期不能缓解的难治性ＲＡ患者，在无禁忌证的前提下加用小剂量激素（泼尼松≤１０ ｍｇ）。个别患者可能需要短期应用泼尼松１５～３０ ｍｇ／日，症状减轻后尽快减量。对于关节积液长期不消退者可行关节腔穿刺抽液并局部注射激素。

    （４）免疫净化治疗：免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性ＲＡ的疗效肯定。但是，必须严格掌握适应证，免疫净化治疗仅适用于正规治疗无效、血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性ＲＡ患者。同时，应强调与２种以上ＤＭＡＲＤｓ联合应用，才能使病情长期缓解。

    （５）外周血干细胞移植：外周血干细胞移植对难治性ＲＡ的疗效确切，但部分患者可出现复发，长期疗效尚待进一步研究。因该疗法有一定风险，且费用昂贵，应仅用于其它治疗无效的重症难治性ＲＡ。

    （６）其它：滑膜切除术对长期滑膜炎、经久不愈者效果明显，且对缓解全身症状有益。关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外，放射性滑膜切除术及关节腔内甲氨蝶呤注射对迁延不愈的滑膜炎均有较好疗效。

    综上所述，经正规的ＮＳＡＩＤｓ及ＤＭＡＲＤｓ治疗，大多数ＲＡ患者均可以完全缓解。而早期规范化治疗是使患者的病情长期缓解的关键。