[转帖]舌象的诊断意义值得商榷——简单的舌象难以体现复杂的病机

一江春水

关于舌象的诊断意义，我初学中医时深信不疑，深信“症有真假凭之脉，脉有真假凭之舌”之说，认为舌象没有假象。而且，人的视觉远比触觉灵敏得多，对于脉象，我想绝大多数的中医同仁和我一样没有什么心得体会吧，更谈不上什么“切而知之”了。因此，凭舌象辨证论治便成了广大中医大夫的重要手段之一。但是从事临床工作几年的经验让我对舌象的诊断意义越加怀疑。
舌象所传达的信息主要是厚、薄、黄、白等，临床多诊断为寒湿、湿热、痰湿、阴虚等几个有限的证型，临床用药也总是那么几个常用方子，其效果就可想而知了。感觉几千年的中医就只有这么点东西，就只有这么几个方子而已，很难跳出这个怪圈。学了那么多张仲景、孙思藐的方子因为没有说用于什么舌象而不敢轻易使用，常常被病人的舌象所束缚。以下两个病例可窥其一斑。
病例1、付某，女，47岁，患慢性溃疡性结肠炎二十余年，每逢夏季烈日下劳作后必发，平时饮食不慎食凉也发作。水果之类永不沾口，饭菜之类只吃温热，稍有偏凉即腹痛腹泻，油腻之类也不能食。每年反复发作数十次，家中常备黄连、藿香正气液等药，发作时服几次暂可缓解，终不能去根本。1998年7月发病来诊，表现为：肠鸣、腹痛腹泻、腹痛以少腹为主、里急后重、泻下粘滞、腹胀腰酸、舌瘦小、前半截干红无苔后半截苔厚腻而黄。凭此舌象及症状似为下焦湿热，但考虑长期生冷之类绝不敢沾口，喝开水都必须热烫，且饮食差，身体瘦弱，考虑为命门火衰、脾胃虚弱，究竟是清利还是温补，令我为难。遂舍舌象，专于温补，予党参50克、白术30克、茯苓15克、苡仁30克、炮姜30克、肉桂12克、制附片15克、陈皮6克、山药15克、炙甘草6克，连服5剂诸症全消，饮食增加，又连服6剂，共进11剂，至今已6年余，每年随访，再未复发。其舌象也转变为：前半截长出薄白苔，后半截厚腻苔也变薄白。我常考虑为何出现如此奇怪之舌象，可能是下焦阳虚不能蒸腾津液滋润上焦，加之长期服黄连等苦燥之品而形成前半截干红无苔。下焦真阳亏虚不能化水，寒湿郁久，而表现为后半截苔厚腻而黄（须知此黄色非热也，乃阳虚真气不上升之象）。但这都是明确诊断后对舌象形成原因作的解释，而不是用舌象去推断病机。
病例2、唐某，男，30岁，身体偏瘦，每次吃火锅后便上火，咽喉肿痛、牙龈肿痛、口腔溃疡、口舌生疮、腹痛等等，且患者有慢性浅表性胃炎。有一次吃火锅后发病求余诊治，见其咽喉肿痛、口腔溃疡、上腹痛、舌苔黄略厚、舌偏红。但患者身体单薄，冬比常人怕冷，夏比常人怕热，面色萎黄，少年白头。自述每次上火都吃黄连素而愈。余不敢用药，介绍其找成都中医药大学名医李云鹤教授（其擅用经方，常用附片多达200克，每日病人无数）诊治。一月后再见该病人时自诉服李老之药10剂之后，火锅随便吃，怎么吃也不上火，胃病也未再发作，竟然连少年白发也全变黑。问其服何奇药，其取所留底方一看：制附片60克、肉桂60克、干姜30克、炙甘草30克，让人惊诧不已！为何舌苔黄略厚舌偏红，却用如此之热药，且效果如此之好？令人惊叹佩服！
临床所见舌象与病证不相符者不胜枚举，比比皆是。有热在营血而舌反润者，有湿阻中焦而舌苔反燥者。视觉远比触觉灵敏得多，舌象比脉象更直观更容易把握。但是，为何《内经》论脉不论舌？为何张仲景的《伤寒杂病论》也不言舌，其麻黄汤证为何不加上“舌淡红，苔薄白”？后世医家包括孙思藐、张景岳等均不谈论舌象？甚至明清的瘟病学派瘟病各条方症对舌象也谈论不多，而只有部分汤证提到舌象？难道他们不懂舌诊？《伤寒舌鉴》书中列舌象一百多种，也不过是用已经确诊的证去解释舌象形成的机制，而不是把舌象作为诊断用药的依据。由此可见舌诊并非中医主流。如今的中医教材与古医书恰恰相反，每病每证必列舌象于后。如风热感冒：若有“发热恶风、头痛身痛、口干咽痛、脉浮数”足以诊断风热表证，无论是薄黄苔还是薄白苔，均应使用银翘散治疗。《瘟病条辨》不列舌象而现在的中医内科学又何必多此一举呢？余回想起当初很多病人符合伤寒少阴脉证均因为舌苔黄厚腻舌质苍老而不敢用四逆汤等药，而使用其他方剂茫然无效，今日才恍然大悟，真遗憾也！
清末名医郑钦安之《医法圆通》云“病人虽现黄苔，无论干黄色、润黄色、老黄色、黑黄色，并未见口渴饮冷、烦躁、恶热、便闭等情，切不可便谓火旺热极，当于阳虚、真气不上升处理会，病情中理会，治法即在其中”又云“舌之分辨，实属繁冗，亦难尽举。姑无论其舌之青、黄、赤、白、黑、干润、燥裂……，统以阴阳两字尽之矣。是阴证则有阴象足证，是阳证则有阳证可凭。识得此旨，则不专以舌论矣。诸书纷纷论舌，言某舌当某药，某舌当某方，皆是刻舟求剑之流，不可为法”真乃一语道破天机。难怪自《灵》、《素》以下列代名医均不言舌。若张仲景、孙思藐、张景岳等医家知道当今之医对舌象趋之若骛，定会在书中告戒大家莫为舌象所困、作茧自缚也。
我认为某些外感疾病，如瘟病，由于起病急、病程短、病机较单一，舌象出现假象的机会较少，在某些病证的诊断中确有一定的参考价值。但是，舌象是简单的，病机是复杂的，在有基础疾病或合并其他疾病的时候，或病程较长的时候等等，舌象出现假象的机会较多，很多时候只能当作一个“症状”看待，只是一个表面现象，不能提示复杂的病机，不能象脉象那样具有诊断意义。只能用明确诊断后的病机去对舌象的形成作解释，而不能用舌象去推断病机。同一伤寒汤证或瘟病汤证可能出现多种舌象，很少有相对固定的舌象，也难怪自古中医主流均重脉象而轻舌象，由此可见一斑。
后记：与《内经》、《伤寒》同时代的书无数，为何历经数千年仅此二书流传至今？此二书历经两千多年，经无数医家的实践检验、注解而能够被广大医家认可，可见此二书的正确性及实用性。从某种意义上讲这就是中医的“循症医学”，被循症了两千多年的两本书。后世医家无数著作，尤其是元、明、清以后的医籍，难以象《内经》、《伤寒》二书那样被如此众多的医家经历如此长的历史检验，其可信度可想而知，其中良莠不齐、伪中医成分不可胜数。故中医“失于晋、乱于唐、延误于宋”的说法不是没有道理。学中医不精通《内经》、《伤寒》二书就想成为一代名医岂非痴人说梦？

（李自全,四川省肿瘤医院中西医结合科;610045）

南京陈斌

即便是脉象，有时也难以体现复杂的病机。

杏林童子

赞成此说！

行云流水

大概是对舌诊涉猎不深的体会而已。
舌诊绝不象楼主的见解那么简单。

假部长

皮毛浅见，实未握据真实底里。由此而观之，楼主是书本大夫，以自性臆度而缺少实见导致,有不知原本里的茫然.虽偶愈几症，论其诊断还需从师从基本入手,方能晓其这里的一、二啦。
由此可观，中医之浩,其技之简，适人之广，据其底里，方能百用百应。皮毛之论,不足以推"舌鉴"！

heianwan

支持！
行医绝对不能思维定死，临床的确应该做到多思辩！