[转帖]急性鼻窦炎的中医药论治

suluji

    成都中医药大学 熊大经

　　急性鼻窦炎由外感风热，或脏腑积热，或湿热内蕴所致。以起病急，流黄浊涕，头痛，鼻塞，嗅觉减退为主要临床表现。属于中医药“实证鼻渊”范畴。鼻与脑相通，鼻涕自上而下流出，故历代医籍称鼻渊为“脑崩”、“脑漏”、“脑泻”、“脑渗”、“历脑”、“控脑砂”等。鼻渊可分为急性和慢性两种，急性者多为实证、热证，起病急，病程短，症状较重，与急性鼻窦炎相类似。
　　本病常继发于急性鼻炎，青少年居多。若治不及时或反复发作，可迁延引致慢性鼻窦炎。
　　[病因病机]
　　外感风热或外感风寒郁而化热，或脏腑积热，或湿热内蕴，或七情化火，循经蒸灼鼻窦粘膜所致。因肺开窍于鼻，故肺与本病的关系尤为密切。
　　（一） 外感风热，循经犯鼻
　　素体虚弱，加之起居不慎，冷暖不调，或过度疲劳，风热之邪袭表伤肺，或风寒外袭，郁而化热，内伤于肺，致肺失清肃，邪热循经上犯鼻窦，灼伤鼻窦粘膜。
　　（二） 肺经蕴热，鼻窍不利
　　肺为娇脏，不耐寒热。外感温热之邪，内蕴于肺，肺失宣降，津聚为痰，火热痰浊循经蒸灼鼻窦粘膜，化腐成脓，鼻窍不利。
　　（三） 胆腑郁热，移脑犯鼻
　　《素问.气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。”平素嗜食醇酒厚味，湿热蕴积，或情志不遂，胆失疏泄，气余化火，或肺热壅盛，内传肝胆，致胆腑郁热。胆脉起于目内眦，曲折布脑后，其气上通于脑，脑通于頞，故胆腑有热，则移脑犯鼻。
　　（四） 胃腑热盛，循经犯鼻
　　足阳明胃经循于鼻部，过食辛热之品，胃经蕴热，或邪热犯胃，胃热炽盛循经上犯于鼻，蒸灼鼻窍。
　　（五） 脾胃湿热，蒸灼鼻窍
　　足阳明胃经循行于鼻部，胃经有热，可循经上犯于鼻。脾胃互为表里，脾主升清，胃主降浊，平素嗜食肥甘厚味，湿热内生，郁困脾胃，复受外邪侵袭，则脾胃不健，清气不生，浊阴不降，湿热邪毒上犯鼻窍，蒸灼鼻窦。
　　（六） 肝胆湿热，蕴结鼻窍
　　外感湿热之邪，或嗜酒肥甘，化生湿热，肝胆湿热熏蒸，循经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦。
　　[临床表现]
　　常继发于急性鼻炎。病初，原有症状如畏寒发热，周身不适，口渴，便秘等反而加重。局部症状以头痛，患侧鼻塞，鼻涕粘稠，黄浊量多难以擤净，或涕中带血丝，或有臭味等为主。头痛较剧，且局限于前额、头顶或枕后；头痛多有时间性，如白天重，夜间轻，且多为一侧，若为两侧也以一侧为重。
　　[辩证论治]
　　一、分型论治
　　（一） 外感风热，循经犯鼻
　　症状　鼻流粘涕，或白或黄，量多，鼻塞，嗅觉不灵，头痛，发热恶寒，咳嗽，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟有脓液。
　　病机分析　风热外袭或外感风寒，郁而化热，邪热循太阳经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦粘膜，化腐成脓， 故流粘涕，色白或黄；肺气失宣，加之涕液壅阻鼻道，故鼻塞，嗅觉不灵；病之初，邪尚在表，故发热恶寒，头痛，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数；风热犯肺，肺失宣畅，故咳嗽风热壅滞气血，经脉不通，故鼻粘膜充血肿胀。
　　治法　疏风清热，宣肺通窍。
　　方剂　苍耳子散(《严氏济生方》)
　　　　　苍耳 辛夷 薄荷 白芷
　　方中加金银花、连翘、菊花、桔梗、牛蒡子以清热解毒利咽。巅顶头痛者，加藁本、蔓荆子；枕部后项痛者，加葛根；太阳穴痛者，加柴胡；恶寒发热重者，加荆芥、防风；咽痛盛者，加射干、丹皮、紫草；咳嗽痰黄者，加黄芩、瓜蒌；身痛者，加羌活。
　　（二） 肺经蕴热，鼻窍不利
　　症状　鼻流浊涕，量少质稠，色黄而臭，鼻塞不利，头痛，咳嗽，痰少而黄稠，咽痛，口渴，舌红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜红肿，以中鼻甲尤甚或中鼻道有脓涕。
　　病机分析　肺经蕴热，邪热挟痰浊蒸灼鼻窦，化腐成脓，故鼻流黄浊涕，鼻塞不利，鼻粘膜红肿；肺失宣降，肺气上逆，故咳嗽；津液输布障碍，津聚为痰，加之热邪灼津，故痰少而黄；热灼津液，故口渴；热邪壅肺，咽喉不利而咽痛。舌红，苔黄，脉数，为肺经蕴热之证。
　　治法　清热宣肺，通利鼻窍
　　方剂　清金化痰汤（《统旨方》）
　　　　　黄芩 栀子 川贝粉（冲服） 瓜蒌 陈皮 茯苓 麦冬 知母 桔梗 桑白皮 甘草
　　方中去麦冬、知母，加鱼腥草、苍耳子、辛夷以清热通窍。咽痛盛者，加射干、牛蒡子；口渴者，加葛根、天花粉。
　　（三） 胆腑郁热，移脑犯鼻
　　症状　鼻涕粘稠如脓，色黄，腥臭或带血丝，不易擤出，鼻塞重，嗅觉差，头痛较剧而持久，色红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟积脓。
　　病机分析　胆热上犯于脑，下注于鼻，蒸灼鼻窦，化腐成脓，故鼻涕粘稠如脓，色黄腥臭，不易擤出；火热灼伤脉络，故涕中带血；火热炽盛，粘膜红肿，加之涕液壅阻鼻道，故鼻塞重，嗅觉差；胆经火热上冲于脑，故头痛剧烈；火热壅遏，气血不通，故粘膜红赤肿胀。舌红，苔黄，脉弦数，为胆腑郁热之证。
　　治法　清泄肝胆，开郁通窍。
　　方剂　龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）
　　　　　柴胡 龙胆草 栀子 黄芩 生地 车前仁 木通 泽泻 甘草
　　方中去当归，加郁金、石菖蒲、霍香以开郁通窍。头痛重者，加菊花、蔓荆子；涕黄量多者，加败酱草、马勃、鱼腥草；便结溲黄者，加全瓜蒌、生大黄、；发热者，加青蒿、茵陈；鼻涕带血者，加丹皮、茜草、白茅根。
　　（四） 胃腑热盛，循经犯鼻
　　症状　鼻塞，流稠涕，色黄味臭，发热，头痛，齿龈红肿疼痛，舌红，苔黄，脉数。
　　检查　鼻粘膜充血肿胀，中鼻甲红肿，中鼻道积脓。
　　病机分析　胃热循经犯鼻，蒸灼鼻窦，故鼻粘膜红肿，鼻塞；热腐粘膜，故鼻涕黄臭而稠；火热上炎，故发热头痛；胃络于齿龈，胃火上蒸，气血壅滞，故齿龈红肿疼痛。舌红，苔黄，脉数，为热盛之征。
　　治法　清胃泻火，消肿排脓。
　　方剂　清胃散（《兰室密藏》）
　　　　　黄连 生地 牡丹皮 升麻 当归
　　方中去升麻、当归，加栀子、苍耳、霍香、辛夷、白芷、连翘、桔梗以清热解毒，通窍除涕。口渴者，加白茅根、天花粉；口臭者，加石膏、马勃、蒲公英；头痛盛者，加川芎。
　　（五） 脾胃湿热，蒸灼鼻窦
　　症状　鼻流浊涕，色黄，量多，味臭，持续性鼻塞，嗅觉消失，头胀痛，肢体困倦，脘腹胀满，色（舌）红，苔黄腻，脉滑数。
　　检查　鼻腔积脓，鼻粘膜红肿，中鼻甲肿大。
　　病机分析　足阳明胃经循行于鼻部，脾胃湿热，循经上犯壅塞清窍，故持续性鼻塞；湿热上蒙，故头胀痛；鼻为清窍，以通为用，湿热壅塞，故嗅觉减退甚至消失。湿重者涕多，热重者涕黄，味臭。舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热之征。
　　治法　清脾泻热，利湿祛浊。
　　方剂　甘露消毒丹（《温热经纬》）
　　　　　霍香 茵陈 滑石 木通 石菖蒲 连翘 黄芩 薄荷（后下） 白寇仁（后下） 射干 贝母
　　方中去射干、贝母，加薏苡仁、冬瓜仁、瓜蒌以清热利湿。涕黄量多者，加金银花、蒲公英、败酱草；鼻塞甚者，加苍耳子、辛夷；湿偏甚而热不重者，用三仁汤加减；纳差者，加谷芽、麦芽或炙鸡内金；头昏者，加菊花、刺蒺藜。
　　（六） 肝胆湿热，蕴结鼻窍
　　症状　鼻流黄稠涕，量多，不闻香臭。口苦纳呆，胸胁胀痛，或往来寒热，舌苔黄腻，脉弦数。
　　检查　鼻粘膜红肿，中鼻甲肿大，中鼻道或嗅沟有积脓。
　　病机分析　肝胆湿热，循经上犯鼻窦，蒸灼鼻窦脉络，故鼻窦粘膜红肿，鼻甲肿大，鼻塞，鼻流黄稠涕，量多；肝胆疏泄失常，故胸胁胀满；胆气上溢，故口苦；湿热郁阻，脾胃升降失常，故纳呆；邪踞少阳，故寒热往来。
　　治法　清泻肝胆，利湿通窍。
　　方剂　龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）
　　　　　龙胆草 柴胡 黄芩 栀子 生地 当归 木通 泽泻 车前子 甘草
　　方中去生地、当归，加瓜蒌、枳壳、郁金、辛夷以通窍利湿。头痛者，加夏枯草、白芷、川芎；发热者，加青蒿、茵陈；纳呆者，加谷芽、麦芽。
　　二、外治法
　　1. 滴鼻　用辛夷滴鼻液、滴鼻灵、葱白滴鼻液或50%鱼腥草滴鼻液，每次2—3滴，每天3—4次。有解毒祛湿，芳香通窍之功效。
　　2. 蒸气吸入　用内服药渣煎水或苍耳子散煎水，熏鼻，睡前1次，熏5—7次。
　　3. 塞鼻　孩儿茶60克，鹅不食草30克，冰片15克，共碾细末，麻油调成稠浆，用棉球蘸塞入鼻腔每日2—3次。
　　4. 吹鼻　用冰连散、吸鼻散、肃窦散吹入鼻腔，每次适量，每日3—4次。
　　三、针灸疗法
　　1. 体针　取列缺、合谷、迎香、鼻通、印堂，肺热盛者加少商、鱼际，胆经火热者加阳陵泉、行间，脾经湿热盛者加三阴交、阴陵泉，头痛甚者加风池、太阳，每日1次，7—10次为1个疗程。
　　2. 耳针　主穴取内鼻、额、鼻眼净点、上颌，配穴取肺、胃、肝、胆，每次选主穴2穴、配穴1—3穴，捻转，留针，每日1次，7—10次为1个疗程。
　　3. 穴位注射　选肺俞、迎香、合谷或上述体针穴1—2穴，选用鱼腥草注射液、银黄注射液或复合维生素B1注射液、丹参注射液等，每穴0.2—0.5ml，隔日1次，3—5次为1个疗程。
　　四、按摩
　　取迎香、合谷穴，自我按摩，每次5—10分钟，每日1—2次。或用两手大鱼际，沿鼻梁两侧至迎香穴上下按摩至发热，每日数次。