[转帖][讨论]证是什么

一江春水

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/08/14 06:56am 第 2 次编辑]

基于学习，读书，临床和科研中遇到的一些问题，写了这篇文章，发了一些观点。意在引起一些思考和讨论，抛砖引玉。希望以后在医理真传版发起一些类似的讨论，还望各位多多支持。
证是什么？
越学中医，越读古书，越仔细琢摩，就越弄不明白证到底是个怎样的概念。我以为这是需要重新思考和辨析的一个概念。
我们这一代人接触证的概念大多是从中医诊断学课本开始的。六版的《中医诊断学》课本上给了一大段描述叫做：“证”是中医学得一个特有概念。在中医学的历史上，有以证为症状者，亦有称病为证者，但根据当代中医学的约定，是对疾病过程中所处的病位、病因病性以及病势所作的病理概括……是对致病因素和机体反应性两方面情况的综合……
从这里开始问题就来了，首先，在课本上就承认“证”这个概念在古代是不明确的，是现代中医学的约定。其次，“证”是一个病位、病因病性以及病势所作的病理概括，原来我们每天挥之不去的这个特别的概念只是一个概括，这就难怪那样的难以琢摩了。
更麻烦的事情在后头。证这个概念是中医学特有的，但病位、病因、病性、病势、病理这些概念都不是中医学特有的，也就是说，我们在中西医双方都有的一组概念之上概括出了一个新的概念，叫做“证”。于是，当西医在这几方面都分别建立起自己新的学科的时候，我们在一个概括的概念上形成了一门证候学，只是不清楚中医的病位、病因、病性、病势、病理这些方面的内容是不是都应该包含在“证候学”里头。
基于证候的概念，我们自然传统的认为，辨“证”论治是中医学的一大特色，但仔细想想，把“证”的概念代入进来的话，辨“病位、病因、病性、病势、病理”来辨治还是中医学的一大特色吗？
病位、病因、病性、病势、病理本身就是不同层次上的概念，是如何混成一个证的概念的呢？
那么，我们来看看我们已经形成的辨证系统。在中医理论体系的发展过程中，逐渐形成了包括八纲辩证、病因（外感六淫，内生七情）辨证、气血津液辨证、六经辩证、脏腑辩证、三焦辩证、卫气营血辨证在内的传统的中医的辨证体系。
八纲辨证是大原则，是对病性的概括，实际上八纲提法的出现已经到了明末，意思是认识和治疗疾病最基本的八条纲领。
而病因辩证与其说是辨证，不如说是辨因，辨因的思想从内经时代就有，但是审并求因的思想和现代医学找病因病原体的思想不是一致的吗？既然我们可以认为因于寒则为寒证，因于湿则为湿证，那么西医的一个感染性发热可以因于各种病原体，并且针对各种病原体可以有各种不同的用药，那么那可不可以叫做辨证呢？
气血津液辨证针对的人体内的成分的生理病理变化，在这方面，现代形成了独立的学科生理和病理学。
六经辨证、脏腑辩证、三焦辩证和卫气营血辨证分别针对的病位和传变，倘若要认为是客观实质，西医学的解剖不可谓不发达，倘若认为都是功能系统，西医也把自己的解剖按照功能分为相互联系的十大系统。
可见，每一种辨证体系其实还是针对于一个层面的概念来描述的，而把所有的证候体系结合起来，对证的描述。和现代医学如今对疾病状态的描述有什么本质上的区别吗？
然后我们再来看看古代的“证”。要说到辨证论治的思想，恐怕所有的人都会首推《伤寒论》。因为在《伤寒论》里不仅明确的建立了六经的辨证系统，而且很明确的提出了“病脉证并治”、“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，但是纵观伤寒和金匱，找不到一个“症”字。而大家最常引用的还有一句“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。” 可见《伤寒论》里的证，至少一个指的是方证，而但见一证便是的证，只能作症状解释。这也印证了前面提到的，中诊书上说：历史上，有以证为症状者，亦有称病为证者。
而恰恰，伤寒论里提到的六经命名了病，比如太阳病、阳明病，辨出来的是太阳伤寒、阳明腑实，但这也不叫证，像我们前边讨论的，只是对病位和病因的描述，跟西医的泌尿系感染是一个层面的东西。《伤寒论》里的证抛去”症状“的意思，便是方证的意思，而方证从字面上又可以理解为”方子可以治疗的症状。“
那么现代的这个”证“该怎么对应上去？
更有意思的是，辨证论治作为中医的一大特点是《中医基础理论》上说的，而《中医诊断学》上则在叙述自己学科的主要内容下列的：诊法、诊病、辨证、病案。而在病症结合的条目里说：辨病和辨证，对于中医诊断来说都是重要的。辨病有利于从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质，辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置和性质。正由于”病“和”证“对疾病反映的侧重面有所不同，所以中医学强调要”辨病’和“辨证”相结合……
后边还有一大段就不抄了，但已经可以清楚的是，“病”和“证”是不同层面的东西，谁都不能代替谁。可见过分倡导“辨证论治”而要抛弃“辨病”的思想和最基础的中医书籍都是相违背的。
且不说历代内科典籍都以病名为纲目，想起《医林改错》里王清任对自己的几个逐瘀汤方的推广建议，不是把脉，也不是看舌头，而常说“用他方治之不效者，此方极效……”之类，就不知道是个什么辨证思想了……
到现在为止，可以总结出如下几个观点：
1、“证候”是现代中医的学术概念，是一个概括性的概念。虽然运用起来很方便，但将传统中医对病位、病因、病性、病势、病理的认识概括在这样一个笼统的概念下边是否合适仍值得商榷。
2、传统的辨证治疗过程仍然是基于对人体和疾病的病位、病因、病性、病势、病理的认识来完成的。虽然认识和概念上会有所不同，但基本的思想和现代医学的思想别无二致，即使把他们概括在“证”的概念下边也改变不了。
3、现代的中医学认为：症、病、证的概念不同，并且是不同层面的，不存在用谁来替代谁的问题，需要全面综合的参考；而在古代，这三个概念有的时候是混在一起的。在证的概念统一以前，古书上的证并不只有一个意义。
4、“证”是中医特有的概念。和西医不同的是抓住了“病”和“症”两个层面之间的，不同疾病在病因病机病理上一致的事实，尽管西医的临床中也有类似的现象，但并未作为一个特别的概念提出来加以研究探讨。但这并不说明中医就放弃了对于疾病和症状层面的研究，三者是紧密联系着，必须一起进行的。

——白马非马   医天地--北京中医药大学论坛

南京陈斌

该文作者的思考很有深度。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/08/13 05:10pm 第 1 次编辑]

下面引用由一江春水在 2006/08/13 04:54pm 发表的内容：
更麻烦的事情在后头。证这个概念是中医学特有的，但病位、病因、病性、病势、病理这些概念都不是中医学特有的，也就是说，我们在中西医双方都有的一组概念之上概括出了一个新的概念，叫做“证”。于是，当西医在这几方面都分别建立起自己新的学科的时候，我们在一个概括的概念上形成了一门证候学，只是不清楚中医的病位、病因、病性、病势、病理这些方面的内容是不是都应该包含在“证候学”里头。

从实际的诊治过程看，一个病人来了，首先向医生描述反映的是一系列的症状，作为医生而言，应当解决认识以下几个问题：一、该病人内在的病理改变如何，在哪个或哪些部位，是哪种或哪些的性质，彼此之间的标本轻重缓急关系如何；二、引发这些内在病理改变的外在病因是什么，生物的、物理的、化学的、还是心理的、社会的致病因素；三、预后转归如何；四、如何治疗处置。

南京陈斌

下面引用由南京陈斌在 2006/08/13 04:59pm 发表的内容：
从实际的诊治过程看，一个病人来了，首先向医生描述反映的是一系列的症状，作为医生而言，应当解决认识以下几个问题：一、该病人内在的病理改变如何，在哪个或哪些部位，是哪种或哪些的性质，彼此之间的标本轻重缓急关系如何；二、引发这些内在病理改变的外在病因是什么，生物的、物理的、化学的、还是心理的、社会的致病因素；三、预后转归如何；四、如何治疗处置。

就内伤杂病而言，认识解决第一个问题，应当依赖于何种理论工具？应当是脏腑、气血津液、经络辨证体系；而病因辨证体系（外感六淫，内生七情，及不内不外因），是用来帮助解决认识第二个问题的。

南京陈斌

下面引用由南京陈斌在 2006/08/13 05:13pm 发表的内容：
就内伤杂病而言，认识解决第一个问题，应当依赖于何种理论工具？应当是脏腑、气血津液、经络辨证体系；而病因辨证体系（外感六淫，内生七情，及不内不外因），是用来帮助解决认识第二个问题的。

所以就内伤杂病的诊治而言，应当是病因辨证体系与病理辨证体系并用。脏腑、气血津液、经络辨证体系就是一个中医病理体系，包括了病变部位和病变性质。至于病势，即疾病的转归预后，本身就包含于病因和病理改变中，一定的病因及病理改变，本身就包含着某种特定的转归和预后，不需要再单独的在“证”的概念中作为一个独立的要素提出来。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/08/13 05:53pm 第 1 次编辑]

下面引用由一江春水在 2006/08/13 04:54pm 发表的内容：
3、现代的中医学认为：症、病、证的概念不同，并且是不同层面的，不存在用谁来替代谁的问题，需要全面综合的参考；而在古代，这三个概念有的时候是混在一起的。在证的概念统一以前，古书上的证并不只有一个意义

至于证和病、症的关系：
一、中医的证和中医的“病”关系：
A：六经、卫气营血、三焦“证候”与外感“病”，或脏腑、气血津液、经络“证候”与内伤杂“病”，此处的证与病的关系，是阶段和过程的关系；
B：以内伤杂病言，具体的某脏某腑的“证”（如肝阳上亢证）与具体的内伤“病”（头痛病），之间的关系，其实质就是内在的生理病理状态与外在的症状之关系。所谓同病异证、或异病同证，其实质就是相同的症状，不同的生理病理状态，或相同的生理病理状态，不同的症状。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/08/13 05:42pm 第 1 次编辑]

二、中医的证和西医的病之关系：
就内伤杂病而言，中医的脏腑、气血津液、经络辨证体系和西医的病理生理、病理解剖学等病理体系具有同等的意义，都是对机体内在的病理改变的概括与反映。不同处，一、语言表达方式不同，一个是现代的语言与概念，一个是比较古老的语言与概念；二、侧重点不同，西医的病比较偏重于局部的、形态结构的改变，而中医的证比较偏重于整体的、功能状态的病理改变。