小柴胡汤临床应用经验

葛藤

小柴胡汤临床应用经验
  罗先涛 发表于 2004年04月29日 @ 00:00:00 CST  
  　　罗先涛 谭亚萍 四川省绵阳市中医药研究所（621000）
　　原载于《四川中医》1999年第5期
　　
　　
　　李孔定主任医师根据小柴胡汤独特的配伍和立法，紧紧抓住疾病的病机，治疗多种肺系疾病及定时而发的病证和过敏性疾病，均取得了显著疗效，兹择要介绍如下。
　　1 治久咳不愈
　　外感咳嗽失治或误治，使肺气失宣，邪郁于肺，气阴两伤，阴阳失调，易致久咳不愈。业师常用小柴胡汤（柴胡、人参、黄芩、半夏、生姜、大枣、炙甘草）加枳壳、黄精、百部治疗久咳不愈、虚实并见之证，每获良效。若久咳咯痰不爽，偏于热者，可再加天冬、浙贝、桑叶滋阴、清热、化痰；偏于寒者，加细辛、干姜、五味子温中散寒，降逆止咳。如治王××，女，38岁。自述感冒后反复咳嗽1月余，咯清稀泡沫白痰，咯痰不爽，午后咳甚，咽部不适，纳呆食少，二便正常，头昏，倦怠乏力。舌质淡，舌苔薄白，脉弦。曾服中、西药治疗效均不显。观前医之用药，均多以杏苏散之类疏风散寒，宣肺止咳。用常法治疗月余咳嗽不愈，令人颇费思量。业师据咳嗽迁延月余，午后咳甚之症，辨为外邪郁肺，肺气失宣，气阴两伤，阴阳失调，痰瘀互结，清阳不升。治当益气养阴，宣肺祛邪，降逆止咳。用小柴胡汤加减：南沙参、柴胡、大枣、黄精各30g，黄芩、法夏、枳壳、炙百部各15g，北五味子12g，干姜10g，北细辛5g，炙甘草5g。水煎服，1日3次，2日1剂。服上方4剂收功。
　　2 治定时咳嗽
　　定时咳嗽常出现在晨起、午后或夜间，多定时而咳或咳嗽加重，持续一定时间后相对缓解，咳时咯痰不爽或痰量较多，痰色黄或呈泡沫痰。其它时间内不咳或咳嗽轻微，多无其它明显不适之症。业师认为，此多属外邪阻肺，肺气失宜，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，阴阳失调。治疗宜用小柴胡汤辨证加浙贝、瓜壳、地龙、干姜、细辛、五味子、紫草、蝉蜕等调和阴阳，宣肺祛邪，抗敏宁嗽，可收到不用止咳药而咳嗽自止之效。如治温××，男，70岁。10天前因急性支气管炎住院，经治疗后病情基本稳定，但咳嗽、咯黄稠痰、乏力纳差之症始终存在。患者诉每天早上4点左右定时咳嗽加重，咳嗽约1小时后逐渐缓解，咳时气紧心累，咯痰不爽，痰少，色黄质稠。其它时间内咳嗽较轻，且无气紧心累之感。辨为痰热郁肺，灼伤肺津，痰瘀互结，宣降失常，气阴两伤，阴阳失调。治宜调和阴阳，清热化痰，益气养阴，理气活血，宣肺祛邪，抗敏宁嗽。嘱停用西药，用小柴胡汤加减，处方：沙参、黄芩、紫草、麦冬、香附各30g，柴胡、浙贝、瓜壳、枳壳、桔梗、地龙各15g，法夏12g，旋复花、桃仁、大枣、甘草各10g。水煎服，1日3次，2日1剂。服药2剂后病情明显好转，咳嗽时间缩短，痰易咳出，舌红苔黄，脉弦数。药症合拍，守方加减，继服4剂，定时咳嗽基本消失。
　　3 治定时咳喘
　　定时咳喘的特点是咳嗽与气喘同时并见，咳嗽、气喘发有定时，或有季节性（如春、秋季多发），或病发于晨起，或午后，或夜间，各有相对固定的发作或病情加重时间，具有比较明显的周期性或节律性。业师认为，此症与患者体质素虚，抵抗力较差，或某种慢性疾病状态下机体敏感性增高，或因过敏原刺激有直接关系。辨证多属气阴两虚，阴阳失调，外邪犯肺，宣降失常，痰瘀互结，气机不畅。治当扶正固本，调和阴阳，以和法为主：祛邪脱敏，理气平喘为辅。业师常用新加小柴胡汤治疗。组方如下：柴胡、黄芩、大枣、香附、乌梅各10～30g，紫草10～50g，人参、半夏、生姜、旋复花、地龙、枳壳、桔梗各5～15g，炙甘草、蝉蜕各5～10g。水煎服。辨证加减和使用方法：方中人参一味，可根据患者体质情况，随症选用人参、党参、太子参或南、北沙参，用量除人参外均可用至30～50g。伴大便干燥者，去枳壳加枳实10～30g以行气通腑，热重便干者用大黄泻热通腑；咳喘时痰多呈泡沫痰，可用制南星易半夏；咯痰不爽，痰稠色黄，偏于热者，加天冬、浙贝、瓜壳滋阴、清热、化痰；痰多色白，偏于寒者，加细辛、干姜、五味子温散寒邪，降逆平喘；痰多喘甚，加葶苈子泻肺平喘；病久入络，痰瘀互结，加桃仁、丹参活血化瘀；久病阳虚，气不归肾，加肉桂、艾叶纳气归肾，加淫羊藿温阳平喘。从本方配伍看，小柴胡汤重在调和阴阳；紫草、蝉蜕、地龙、香附、乌梅、大枣相伍具有较强的抗过敏作用；枳壳、桔梗理气祛痰；香附配旋复花，是业师常用对药之一，业师认为，香附理气活血抗过敏，旋复花消痰降气，二药合用，共奏理气活血祛痰之功，用治肺系疾病之胸闷痛、气喘者最宜。从其加减变化看，业师始终抓住了疾病的寒、热、虚、实和咳喘之痰、瘀、气的关键，守法不泥方，特别注重药物功效的互相协调和药力的轻重，重视药胜于重视方。这是业师临床治疗用药的特点之一。曾治一许姓患者，男，58岁。患慢性支气管炎、肺气肿10余年。近日因感冒后复发加重，患者体质素虚，极易感冒复发，每次复发后即于夜间子时前后咳嗽气喘加重，持续2～3小时逐渐缓解，发时咳嗽咯稀泡痰诞，胸闷气紧心累，倦怠乏力，纳呆脘胀，大便稀，小便自利。舌质暗淡，舌苔白厚，脉沉。辨为脾肾阳虚，邪郁于肺，痰瘀互结，阴阳失调。以温阳益气，扶正固本，宣肺祛痰，活血化瘀，调和阴阳，祛邪脱敏，理气平喘为治，用新加小柴胡汤加肉桂、淫羊藿、丹参。处方：党参50g，大枣、丹参、紫草各30g，柴胡、香附、乌梅各15g，法夏、淫羊藿各12g，黄芩、干姜、旋复花、地龙、枳壳、桔梗、蝉蜕、肉桂、炙甘草各10g。水煎服，1日3次，2日1剂。服药5剂，其症渐止。嘱原方续进10剂，巩固疗效。
　　4 治过敏性疾病
　　业师认为，过敏性疾病多系体内气血不和，阴阳失调，外邪诱而发病。小柴胡汤寒温并用，扶正祛邪，散补兼施，能调和阴阳，宣通内外，和畅气机，对治过敏性疾病用之最宜。业师常用小柴胡汤加味治疗过敏性鼻炎、过敏性皮肤痒疹，取得了满意疗效。治过敏性鼻炎，常用小柴胡汤加辛荑、白芷、苍耳、乌梅、台乌、紫草、蝉蜕、桑叶、薄荷、菟丝子等；治过敏性皮肤痒疹，常用小柴胡汤加苍术、黄柏、地肤子、乌梅、香附、紫草、蝉蜕、赤芍等。另可随症配用黄芪、当归、淫羊藿、鹿角片等扶正固本、调节免疫之品。如治章××，男，48岁。患急性支气管炎初愈，因气候突变，复受凉感冒，致过敏性鼻炎复发（自述有过敏性鼻炎病史5年）。诊见鼻塞，具痒，喷嚏连连，清涕长流，鼻眼部胀痛，咳嗽，咯少量白痰，咽部不适。舌质淡，青苔薄白，脉弦。曾服力克舒等抗感冒药其症不减。证底气阴两虚，阴阳失调，邪犯肺卫，肺气失宣，肺窍不通。治宜调和阴阳，宣通肺窍，祛邪脱敏。用小柴胡汤加减：南沙参、大枣、紫草、辛荑各30g ，柴胡、黄芩、乌梅、台乌、桑叶、桔梗各15g，法夏、生姜各12g，蝉蜕、白芷、苍耳子、炙甘草各10g。水煎服，l日3次，每日1剂。服药3剂后，已不流清涕，咳嗽、咽不适症减，仍有鼻塞、喷嚏见症，以晨起和异味刺激后为甚。守上方加减，继服3剂，诸症悉除。