六一齋隨筆：關於仲景方用藥劑量的問題 何紹奇

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六一齋隨筆：關於仲景方用藥劑量的問題 何紹奇 /香港  
一. 眾說紛紜
由於從漢代至今，二千年來，度量衡的標準屢有變更，仲景方的用藥劑量，一直困擾著業界。即以《傷寒論》、《金匱要略》中用得最多的劑量單位“兩”而論，就有許多不同的說法。遠的不說，同是明代人，張介賓說：“古一兩，為（今）六錢”。李時珍則說“古之一兩，今用一錢可也”，相差六倍之多。清人徐靈胎說：“古一兩，今二錢零”，王樸莊則說：“古一兩，今七分六厘也”，章太炎又說：“漢之一兩，當今三錢四分”。日本學者採用公分制，也有一兩等於1.42克和2克的不同說法。這真叫人無所適從了。
二. 有了一個標準
高等中醫院校教材《方劑學》（1995年版）在“古方藥量考證”中說：古今醫家對古代方劑用量，雖曾作了很多考證，但至今仍未作出結論。但漢、晉時期的衡量肯定比現在為小，且用法亦不相同。仲景之方每劑只作一煎，多數分3次服用，今則每劑作兩煎，分2至3次服。所以其用量差別較大。本教材對古方仍錄其原來的用量，主要是作為理解古方的配伍意義、組方特點，以及臨證用藥配伍比例的參考。在臨床應用時，須參考《中藥學》和近代各家醫案所用劑量，並隨地區、氣候、年齡、體質及病情需要來決定。
茲將該書提出的古今劑量折算列表於下：
漢代劑量 折合中藥秤十六兩制劑量 折合米制劑量
1兩     1錢 3克 (尾數不計)
1升 3 ~ 9兩 +/- 9 ~ 27 克 +/-
1合 0.3 ~ 0.9 兩 +/- 0.9 ~ 2.7 克 +/-
1方寸匕 5 ~ 8 兩 +/- 2 ~ 3 克 +/-
1錢匕 3 ~ 5 兩 +/- 1 ~ 2 克

在《傷寒論講義》（1985版）中，也有這樣一張折算表：
古今劑量折算表
漢代劑量 折合中藥秤十六兩制劑量 折合米制劑量
1兩 一錢 3克
1升 六錢至一兩 18克至30克 (若作容量計算，則折合60 ~ 80毫升)
一方寸匕 二錢至三錢 6克至9克
1錢匕 五分至六分 1.5克至1.8克

除了採用李時珍的說法，一兩折合一錢即3克相同，其它仍然與《方劑學》（同一套教材﹗）存在出入。特別是在一升和一方寸匕上，出入太大。今日中醫處方用克計量，劑型也以湯劑為多，目前漢一兩等於今一錢即3克的說法，基本上是合符臨床實際的。例如桂枝湯，仲景原方用桂枝三兩，折合今9-10克；麻黃湯用麻黃三兩，亦折合今9-10克。十棗湯，原方用大戟、芫花、甘遂等等，搗為散。強人服一錢匕，羸人減半，今用1.5-1.8克/日，不效，次日可增至2.5-3克；小建中湯用膠飴（飴糖）一升，合今60-80毫升，也是可以的。這就為初涉臨床者提供了一個具有指導性的標準。
三. 還有若干疑問
僅管有了這樣一個大致可行的標準，但在許多問題上還有疑問，需要探討。例如桂枝麻黃各半湯：桂枝一兩十六銖，芍藥、生薑、炙甘草、麻黃各一兩，大棗四枚、杏仁二十四枚，按6銖為1分，4分為1兩，即24銖為1兩計，雖說是小汗之方，但劑量就太輕了。
又如桂二越婢一湯：桂枝十八銖，麻黃十八銖，芍藥十八銖，炙甘草十八銖，石膏二十四銖，大棗四枚、生薑一兩二銖。折合下來，桂枝0.75兩、麻黃0.75兩、芍藥0.75兩、炙甘草0.75兩、石膏1兩、大棗四枚、生薑1兩（2銖無法折算）。再按1/10的比例折合現代用量，則桂枝、麻黃、芍藥不過2克，石膏不過3克。
徐靈胎《傷寒論類方》說桂麻各半湯就按他的“古一兩，今二錢零”折算下來，已經是很小劑量，還要分三服，“猶勿藥也”（等於不吃藥），看來他也感到惶惑。今人郭子光《傷寒論湯證新編》可能也看到折算下來劑量太小，乃將桂麻各半湯的桂枝用6克，芍、薑、甘、麻、杏各3克，棗4枚；桂二越一湯，桂、芍、麻、甘各3克、石膏12克、棗4枚、薑3克。
這就提出一個問題﹕“古一兩，今一錢”的標準，對某些方也許差不多，但對以上這些方，就有疑竇了。
再如石膏的用量，《傷寒》《金匱》均有“雞子大一枚”之方，而在大清氣熱的白虎湯中石膏用量為一斤，照現在這樣的藥量折算則為一兩，而且還是16兩歸斤的一兩，實折今31.25克，去掉尾數，則為30克。雞子大一塊石膏，今日實秤為50多克，而作為小青龍加石膏湯的變方，方中用石膏不過是清其鬱熱的厚樸麻黃湯，卻用雞子大一枚，比白虎湯的的石膏還多，有是理乎？從前，我曾就這個問題請教過姜春華先生，姜老也覺得不合適，他開玩笑說：“可能漢代的雞蛋比現在小，但漢代的雞蛋是多大？我們怎麼知道？”今人於急性熱病，當用石膏者，遠不止30克之量，張鍚純治“腦膜炎”用至每劑120克；蒲輔周治“乙腦”暑熱型，雖9歲兒童亦用至60克。因此，按漢1兩約等於今1錢即3克的折算法，1斤等於16兩，則仲景白虎湯之一斤只合今30克就恐怕是“病重藥輕”了。
又如仲景書中附子的用量，四逆湯用附子一枚，生用，去皮，破八片；強人可大附子一枚。桂枝附子湯用附子三枚，炮，去皮，一枚破八片。附子是我家鄉四川江油的特產，四逆湯的附子，常人取中者即使如乒乓球大，也在15克以上，大者則在20克以上。桂枝附子湯用三枚，則有50克– 60克之多。
再如麻黃湯中，杏仁七十枚，實秤為27.5克，此方君麻黃，臣桂枝，杏仁是佐藥，沒有用如此大量的道理。桂枝湯中，桂枝、芍藥、炙甘草、生薑劑量都照“古之一兩，今用一錢”，改了，但大棗原方是以“枚”計，無法改？只好照原書寫上十二枚，這麼一來，大棗用量就大大超過君藥。
至於百合病諸方，俱用百合七枚；炙甘草湯，用大棗三十枚；桃核承氣湯、大黃牡丹湯桃仁俱用五十枚；扺當湯用水蛭三十個，這些都說明一個問題：仲景藥量比今天重。這恐怕是不爭的事實。
四. 應當因時因地因人制宜
於此，前人早有認識。如《活人書》云：“桂枝湯，西北人四時行之，無不應驗；江淮間唯冬及春可行之，春末及夏至以前，桂枝證可加黃芩一分，…夏至後可加知母半兩，石膏一兩，或加升麻一分。”張錫純認為：古今氣化或有不同，古人稟賦比今人強，故其分量與藥味，恆有所增減。古今氣化有多大的差異？古人的稟賦是不是強於今人？不太好說，但是，他又說用藥要因時、因地、因人制宜，“不必定以三錢（指麻黃湯麻黃的用量）為準也”，卻真是一位臨床家的通達之論。（於此可見他也早就接受了古一兩，今一錢的說法）。繆仲淳也說：淮陽荊廣，天氣炎熱，即使冬天也不太冷，故仲景之法須遵，而其用藥（包括藥量）可改。徐靈胎雖然說過：“古一兩，今二錢零”，但他為麻黃湯定的分量卻是：麻黃一錢、桂枝一錢、杏仁二錢、甘草五分，蓋其為江蘇人也。從近代經方大家曹穎甫的三則醫案，更能看出在辨證論治前提下藥物用量的靈活性：
范左，傷寒六、七日，形寒發熱，無汗而喘，頭項腰背強痛，兩脈浮緊，為不傳也，麻黃湯主之。
麻黃一錢、桂枝一錢、杏仁三錢、甘草八分
黃漢棟，夜行風雪中冒寒，因而惡寒，時欲嘔，脈浮緊，宜麻黃湯。
生麻黃三錢、川桂枝三錢、光杏仁三錢、炙甘草一錢五分
俞右，傷寒，頭項強痛，惡寒，時欲嘔，脈緊，宜麻黃湯。
麻黃五錢、桂枝五錢、杏仁三錢、炙甘草三錢
《經方實驗錄》
方中的麻黃由一錢至五錢不等，桂枝的用量也與之相應。說明用量的變化，要因人而異，視體質之強弱，病情之輕重，結合時地而定，不可拘執。
再以筆者治驗為例：
北京百歲老人傅某，2000年冬某日，因開窗透風而受寒，發熱、惡風、汗出而喘、脈浮緩，舌紫，苔白。此桂枝加厚樸杏子湯證也。用桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、厚樸10克、杏仁10克、大棗三枚、生薑三片。一劑知，二劑癒。
李某，男，52歲，馬來西亞華人。93年8月15日。在非洲打工，得熱病（具體不詳），治療無效，乃返大馬。往來寒熱，一日二、三次發作，噁心欲吐，乏力，不思食，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦數。此小柴胡湯證也，柴胡24克、黃芩18克、薑半夏15克、黨參10克、炙甘草4克、大棗4枚、生薑三片。二帖。
8月7日復診：寒熱已除。不思食、尿黃、苔黃膩依然。
原方合平胃散，加滑石、車前、茵陳、焦楂粬。
傅案桂芍等藥用量是常用量，與“古一兩，今一錢，即3克”相近。但大棗只三枚，杏仁只用10克；李案大棗也僅用4枚，不照原方的大棗12枚。這樣整個處方就是協調的了。
應當指出﹕也有一些醫家，認為古今藥量，並無不同之處，看見《傷寒論》用細辛四兩、附子四兩的，也照量使用。(原文如此－何)這就是清末民初的廣東名醫陳伯壇、譚彤輝、易巨川與黎庇留。陳伯壇疏方僅三、五味，湯分量奇重，如附子、乾薑等藥，每味動輒數兩，或多至12兩者。黎庇留也善用辛熱藥乾薑、附子，虛寒痼疾，往往一劑而起，但誤用也可殺人。因而譽之者稱其為“活神仙”，毀之者則稱他是殺人狂。(以上，見謝永光《香港中醫藥史話》及劉筱云《近世名醫憶述》(載《香港現代中醫藥》))。看來，嶺南四家是與四川的“火神派”遙相呼應，有一些共同之點的。由此也可見，無視古今度量衡的差異，固然是一種偏見，而不免食古不化之譏；但有一些重要的藥，如石膏、附子，其用量是否都要按“古一斤，今一兩，約等於30克”去用，則大有可啇，例如現在許多研究傷寒金匱的書，白虎湯的石膏用量都是30克；四逆湯，芍藥甘草附子湯，麻黃附子細辛湯、大黃附子湯、桂枝加附子湯、附子湯等方的附子一律都是10克(如黃煌《張仲景五十味藥證》，北京人衛，1998)。是不是會直接影響療效？我認為值得進一步探討，從中汲取一些有益的東西。
五. 某些特殊的劑量標準
常用劑量標準之處，還有一些特殊的劑量標準。
仲景有用“分”者，如防已黃耆湯用黃耆一兩一分，氣上沖加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。這裏的“分”，是10分＝1錢的“分”。但是在他的筆下又有不同的“分”，如“白散”用桔梗、貝母各三分，巴豆一分。侯氏黑散用菊花四十分，白朮防風各十分，桔梗八分，黃芩五分，細辛、茯苓、牡蠣、人參、礬石、當歸、乾薑、芎藭、桂枝各三分。薯蕷丸用量也用“分”計，二十一味藥中，薯蕷用三十分，甘草十八分，阿膠七分，乾薑三分，白歛二分。這裏的“分”，卻是漢制一分為今2錢半即7.5克之“分”。此外，還有用“尺”的，如麻仁丸、厚樸大黃湯都用厚樸一尺。這些，可視作仲景在“博采眾方”中留下的一些痕跡，似可以通過和方中其它藥用量的比較去確定一個合適的劑量。
六. 看原方用藥的比例及藥量的增減
學習仲景用方，還特別應該注意原方中用藥的比例。如桂枝湯，如果桂枝、芍藥都用9克-10克，大棗還用十二枚就不合比例。旋覆代赭湯(旋覆花、人參、生薑、代赭石、半夏、甘草、大棗)，原方人參二兩、甘草三兩、大棗12枚，為甚麼代赭石的用量只有一兩？原是汗吐下後，胃氣已傷，胃虛而濁氣上逆，胃虛為本，濁氣上逆為標，故重點放在補虛上，用赭石是降胃逆，但用量獨輕，則唯恐其重墜傷胃。
方中藥量的增減，也不能忽視。如桂枝湯加桂，即用以治療寒氣上逆的奔豚病；桂枝湯倍芍藥加飴糖，即變解表調營衛之方，為溫中補虛緩急止痛之劑；小承氣湯、厚樸三物湯與厚樸大黃湯用藥完全相同，但因分量不同（煎服法也不同），主治的重點也不同了。
方名 藥物組成及原方分量 主治
小承氣湯 大黃四兩、枳實三枚、厚樸二兩 痞滿實、實熱阻滯、熱結旁流、重點在蕩實
厚樸三物湯 厚樸八兩、大黃四兩、枳實五枚 痛而閉、腑氣不通、脹重於積、重點在行氣
厚樸大黃湯 厚樸一尺 (約合八兩)、大黃六兩、枳實四枚 支飲、胸腹脹滿、飲熱互結、重點在逐飲瀉熱

難怪過去日本學者要感歎：“漢方之不傳之秘，在劑量上﹗”。

千秋雪

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剂量问题事关重大，我也看过刘力红教授关于《伤寒论》中剂量的论述，觉得很有道理，却因剂量太大（与平常相比）而不敢下手，希望有临床经验的老师多加以指导。

罗本逊

何绍奇的这篇文章确实很有价值，但仍有太多问题急待解决。

中医方

关于仲景方用药剂量,为何见仁见智,矛盾百出,难以统一.我认为,是在研究度量衡的时代上出了问题,即研究者都把研究的着眼点放在了汉代这一时间段上,我们今天所出版的古医藉,(特别是伤寒金匮)为保存原貌,均是照录剂量,那么仲景曾说过,他的书是博采众方的,他难道不会为保持原貌,照录先秦以前的原方吗,大家知道,秦统一前的度量衡是很乱的,因此我以为,研究者若能改变思路,此一问题或许会有转机.

阿伽陀

中医方说的有道理。有点刨根问底的意味。

benchi

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