[转帖]麻黃附子細辛湯臨證

却波渔翁

麻黃附子細辛湯臨證運用探討
【大公网】
2009-9-11


編者按：
中華醫藥版與香港註冊中醫學會合辦《辨證論治》專欄，邀請本地中醫師撰寫臨證心得，與讀者及同業分享、交流。專欄逢隔周五刊出，公眾假期順延，敬請留意。
《傷寒論．辨少陰病脈證並治》云：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。」少陰病，腎陽虛之謂。「反」者，非常也。腎陽素虛之人，本不易發熱。但內寒者易招外寒，腎陽素虛之底子再逢外寒入侵，則太陽少陰表裡經同時受邪，而致發熱。因少陰水臟，腎陽內虛，故其脈沉而不浮。此時，若單純溫少陰裡寒，則太陽表寒無以汗解，而表熱不退，甚或留邪。若以麻黃湯發汗解太陽之表，每易汗出傷陽，而引邪內陷，故法當扶正除邪同用。原方藥僅麻黃、附子、細辛三味，溫陽散寒，溫經解表，使兩經並解。筆者在臨床中，緊緊把握住陽虛寒襲的病機，遵仲景之法，隨證加味治療多種病證，頗獲良效。
陽虛感冒
郭某某，女，38歲，2007年12月8號初診，患者平素體弱，汗較多，易患感冒，背部易有冷感。自訴兩天前感冒，微惡寒，身微熱，全身酸楚不適，以頭頸尤甚，無汗，鼻塞，流清涕，納稍欠佳，大便正常，小便清，舌略淡，苔薄白潤，脈沉無力。此屬典型的太陽少陰兩感證，治當溫陽散寒，麻黃附子細辛湯加味治之。
處方：生麻黃6g，熟附子12g（先煎1小時），細辛3g，羌活10g，蒼耳子8g。水煎服。上方2劑後，身微汗，寒熱消，全身酸楚減輕，已無鼻塞、流涕。脈仍沉，以熟附子12g（先煎1小時）、北芪30g，白朮20g，防風12g。3劑，以溫陽固表，諸症悉除。

按：本案例本體陽虛，再感風寒，為少陰陽虛複感外邪之太陽少陰兩感證無疑。應用麻黃辛溫發汗解表以除太陽表寒；附子溫陽以解少陰裡寒，且附子味辛，走而不守亦可散表寒；細辛色黑，可入少陰以溫裡寒，味辛可行太陽以散表寒，溝通太陽、少陰表裡兩經，導寒而出；羌活紓解太陽經頭痛與身痛；蒼耳子解表以開鼻竅。合而鼓蕩陽氣，祛邪外出，兩劑而表解。繼以熟附子加玉屏風散溫陽固表治其本，陽虛得複，則諸症悉除。
梅核氣
鍾某，男，48歲，2007年6月15日初診，有慢性咽炎史，平素畏寒，近日因家庭因素致情緒壓抑，時覺胸悶，一周前感冒，使原有的喉間不適加重，咽中如有異物，吞之不下，吐之不出，喜飲溫水，痰白，查咽後壁不紅，舌淡有齒痕，苔白微膩，脈沉細。診為「梅核氣」，陽虛氣鬱痰阻，外感誘發，以麻黃附子細辛湯加味治之。處方：生麻黃4g，熟附子12g（先煎1小時），細辛3g，製半夏12g，厚樸12g，茯苓15g，桔梗12g，甘草6g，2劑。藥後喉間異物感頓減，去麻黃，熟附子減為8g，餘藥如前，繼服3劑，氣順痰去寒消，繼以逍遙散調理10天，安適如常。
按：本案例之病機較為複雜，患者平素畏寒是少陰陽虛之徵，腎經「入肺中，循喉嚨」，陽虛則易有痰伏，在情緒壓抑下氣鬱則痰阻，再兼外感寒邪，寒性凝滯，加重氣鬱痰阻而產生本病證，患者胸悶、咽中有異物感，此為痰氣交阻之徵，故取半夏厚樸湯治之。方中以製半夏、厚樸、茯苓順氣祛濕、化痰散結。陽虛之質，有感寒之因，仍合麻黃附子細辛湯之意，只是表證不顯，故麻黃僅用輕量，證減即去。合而看之，半夏厚樸湯方意雖有順氣化痰散結之力，但缺助陽行津之功。以麻黃附子細辛湯助陽散寒，溫經通竅，以複之肺肅，腎之氣化；再以桔梗甘草湯宣肺利咽，合半夏厚樸湯方意以升降氣機。三方相合，則凝聚之痰氣可一擊而潰。在氣順、痰去、寒消後，再以疏肝健脾祛濕的逍遙散以善其後，使獲良效。
鄧春醫師

董庭汉

不错，辨证精确，用药贴切。议论有些繁杂。

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(转帖)谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法  
《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳，少阴两感证的高效方。原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康？”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子强心，细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不原单独或稍事加味使用（仅加一二味），而必加减的面目全非，或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低，甚至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以其抛砖引玉。
　　1.方证对应法  
　　方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人行瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初怀疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3—4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院15--30天，叠经输液（药用抗生素、维生素、肌苷等）、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。  
　　《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g（先煎半小时），北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦思睡等症状渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。  
　　2.病机推求法  
　　《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机，即在尽可能详尽地审查病症，完整的占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于谴选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时（病人函诊时经常遇到），就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年（有右膝外伤史10余年），经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g（先煎1小时），北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服用后效果很好！共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机，犹如盲子夜行。  


  

2 (转帖)谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法  

　　3.体质辨证法  
　　人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热更甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢？细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g（先煎半小时），北细辛15g。仅此1剂，诸恙霍然。  
　　回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟而门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声明鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完1剂，当夜竟然安睡！笔者因讶其异，曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙？笔者附记于此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已 。若能讲究临证思维方法，其效必彰！  
　　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊  
　　录自《名医垂教》