[转帖]《温病条辨》银翘散及其变方用法

杏林童子

发表时间：2008-12-21 11:52:13   
来源：中国中医药报     作者：徐建涛（山东中医药大学袭雷鸣）潘月丽（指导老师 山东中医药大学附属医院）
       银翘散出自《温病条辨》，是吴塘论治温病所创第一方。吴氏倡导用三焦辨证阐述温病发生、发展、传变规律和判断预后，主张立法处方紧扣病机。银翘散为温病初起，邪在上焦所设，并随证加减，衍生出多个变方。银翘散在《温病条辨》中的地位犹如桂枝汤之于《伤寒论》。学习银翘散之用法，探寻其理、法、方、药之由来，对我们认识、治疗温病大有裨益，现将诸方浅释如下。
       一、银翘散本方
       上焦篇第四条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而咳者，辛凉平剂银翘散主之。”第五条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之，余症悉减者，减其制。”
       温病乃温热之邪由口鼻而入，郁于手太阴肺经，导致肺气不利而见咳嗽、头痛，郁热蒸腾于肌表而见身热、自汗、午后热甚，温热之邪最易伤人阴津，故见口渴、尺肤热等症。其立方之旨，谨遵“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之训，又宗喻家言芳香逐秽之说”。同时告诫：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益也；病自口鼻吸收而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。”从中可见，吴氏主张以辛凉苦甘合芳香逐秽法治温病初起手太阴表证，反对用辛温发汗法以解表，一改当时平常医家含糊伤寒、温病，以伤寒法治温病之流弊，是本方特点之一。
       方中银花、连翘辛凉透表、清热解毒为君，薄荷、牛蒡子助君疏散风热、除风利咽，芥穗、淡豆豉助君芳香逐秽、兼以解表，四药共为臣药，佐以苦桔梗、生甘草利咽，竹叶、鲜芦根清热生津除烦，全方共奏辛凉透表、清热解毒之功。本方妙在以竹叶、芦根预护阴津，用药紧扣病机，时时顾护阴津，为本方特点之二。
       本方煎服法亦有特色：“香气大出，即取服，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。”“病重者约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”“盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患。”体现出吴氏治疗温病“治上焦如羽，非轻不举”的用药原则，以及对温病起于上（手太阴），伤寒起于下（足太阳）的明显区分，乃本方特点之三。
       二、银翘散加减法
       吴氏在银翘散方后列举加减法：“胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中。渴甚者，加花粉。项肿咽痛者，加马勃、玄参。衄者去荆芥、豆豉加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱。咳者加杏仁利肺气。二三日病犹在，肺热渐入里，加细生地、麦冬保津液。再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”以上加减法，体现出温病最善伤阴，及风热交煽，散漫不羁，有“邪在卫者、在胸中者、在营者、入血者”等诸多变证的特点，用药均取辛凉、甘寒为主。
       三、银翘散变方应用
       1．银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方
       上焦篇十六条：“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹……发斑者，化斑汤主之。发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之。”中焦篇二十二条也强调“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤主之。”
       斑疹既是温病过程中的常见症状，又是用以判断病邪轻重、病位深浅、病邪性质以及气血津液盛衰、证候顺逆的指征。太阴温病，误用汗法，徒伤足太阳之表，若其人热盛血燥不能蒸汗，温邪仍郁于手太阴肌表血分，则热伤血络，发为红点高起之皮疹，吴氏称之为“温疹”。阳明温病，医用下法治之，邪去大半，余邪还出于表，郁于手太阴，灼伤血络，症见疹续出。故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血之剂，用银翘散透邪达表，去豆豉，畏其温，加细生地、丹皮、大青叶、玄参清血热。治疹着眼于手太阴，以辛凉宣透，甘寒凉血为法，对我们治疗出疹类疾病颇有启迪。
       2．银翘散去牛蒡子玄参加杏仁滑石方
       上焦篇三十八条：“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石主之。”
       所谓伏暑乃因“长夏受暑，过夏而发者”，临床表现“头痛，微恶寒，面赤烦渴，舌白，脉濡而数者，随在冬月，尤为太阴伏暑也。”关于伏暑的特点，吴氏说：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温；湿热平等者两解之。各宜分晓，不可混也。”如此，则较易明白此方之方义了，舌白口渴，知邪在气分兼有湿邪，无汗为表实证，减去牛子、玄参之滑润滋腻，则无留恋湿邪之虞，加杏仁、滑石助气化，利湿热，全方共奏辛凉解表，宣肺利湿之功。
       3．银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方
       上焦篇三十九条：“太阴伏暑，舌赤，口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。”
       舌赤，口渴为热偏胜，邪在血分，无汗为表实证，故以银翘散清热解表，加生地、丹皮、赤芍、麦冬凉血养阴，全方共奏辛凉泻热，凉血养阴之功。
       4．银翘散去牛蒡子玄参芥穗加杏仁石膏黄芩方
       上焦篇四十条：“太阴伏暑，舌白口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、玄参、芥穗加杏仁、石膏、黄芩主之。”
       舌白口渴，为邪在气分，有汗为表虚，甚或大汗不止，为气分热胜之象，故减去恋湿之牛子、玄参，去芥穗防其疏散太过，汗出过多，伤阳耗阴，加杏仁、石膏、黄芩辛凉泻热，全方共奏清宣肺热之功。
       5．加减银翘散方
       上焦篇五十三条：“热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟，加减银翘散主之。”方由连翘、银花、玄参、麦冬、犀角、竹叶、荷叶组成。
       心疟乃因“温邪先伏，因感而发，故但热不寒。令人消烁肌肉，与伏暑相似，亦温病之类也。”治当以透邪外出为要，“以加减银翘散清肺与膈中之热，领邪出卫。”方以银花、连翘辛凉透表，领邪外出，犀角、玄参清营养阴，麦冬、竹叶、荷叶清心开窍，全方共奏解毒开窍，泻热救阴之功。
       温病的传变规律虽是始于上焦，终于下焦，但又有“上行极而下，下行极而上”之规律。病至阳明，当以中焦法治之，而且阳明温病本应下后热随泻而解，本方证却见下后无汗而脉浮，知温病之邪下行极而上，又复至手太阴。因此，治疗当“随其性而宣泻之，就其近而引导之”，故以银花、连翘、竹叶、甘草清热解毒，辛凉解表，生地、麦冬养阴增液，以滋汗源，全方共奏辛凉解表，养阴增液之功，立法切合病机，治疗因势利导，体现出吴氏辨治之巧。
       总之，吴氏在运用银翘散诸方时始终不离透邪外达、清热解毒之本意，临床不论气分热盛、热入营血、横逆心包、抑或兼挟湿邪、伤络发疹等证，只要有透邪达表之机，均可化裁用之，时至今日，仍堪为后学者之规矩。

中西医融合观

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