[转帖]走进“雾里”细“看花”

东方医学

走进“雾里”细“看花”
凌昌全谈“证”的现代研究
胥晓琦  本报记者
　　关于中医证候学的研究焦点——“证”，学者们始终是“仁者见仁，智者见智”；而旁观者也总是如“雾里看花”，不甚了了。如何认识这个重要的核心问题？日前，记者得到了第二军医大学长海医院中医科凌昌全教授颇有见地的“解读”。
　　如何认识“证”的定义
　　自新中国的中西医结合工作开展以来，学者们围绕着“证”进行了40多年的研究，取得了大量的成果，也为“证”下了一系列新定义。但是，由于不同学者的研究、描述角度不同，其定义也就不同。因此，给人们普遍、整体的印象为：“证”是个非常模糊的概念。以致于许多业内人士也认为“证”的概念不清，难以深入研究。
　　对此，凌教授指出：这是因“证”的传统定义与现代定义被混淆而造成的误解。任何概念都会随社会和人类认识的发展而变化。“证”的现代定义，要达到共识还有很长的路要走，所以目前出现各家学说是很正常的事。我们对于“证”的传统定义和现代定义要进行正确区分。否则，对一个定义都不清楚的‘概念’进行深入研究，岂不显得荒唐吗？
　　“证”的传统定义是基本清楚的，是应该有共识的。那么，“证”的传统定义是什么？凌教授说：“‘证’在古代医学文献中与‘症’相通。汉代张仲景在《伤寒论》中强调‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’；《金匮要略》以‘病脉证治’为主线；晋代葛洪的《肘后备急方》中有‘诸病证候’；元代朱丹溪有《脉因证治》专著；清代叶天士的《临证指南医案》指出‘医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。然三者之中，识证尤为紧要。’在上述医籍中，所述‘证’所涵盖的范围，都是病人就诊时的症状和体征；认为在传统中医诊治疾病过程中，‘证’就是诊断，一经确定，就可据其立法，依法处方，据方议药。我认为，这些医籍对‘证’及其‘证候’已有十分清楚的传统定义，简而言之就是‘患者在特定时段所表现出来的，能反映疾病部位、性质、程度或发展趋势的一个或一组症状和体征’。我国历代医家正是在这个传统的、基本的、清晰的定义基础上，立法、处方、用药，治病救人。”
　　何为“证”研究的真正“症结”
　　众所周知，中医证候学对于“证”及其“证候”自古至今都没有规范、统一的定性标准。因此，众医者对于“证”也就缺乏统一的认识和诊断。凌教授认为，这正是“证”的现代研究难以突破之“瓶颈”所在。
　　他说：“就拿小柴胡汤证来说吧，《伤寒论》第９６条重点指出了其四个主症，即寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食与心烦喜呕，但同时又指出了胸中烦而不呕、渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利、不渴、身有微热、咳九个或然症。若以四个主症作为诊断标准，从文字看比较简洁规范。但九个或然症在诊断标准中是否要考虑？再说《伤寒论》里涉及小柴胡汤证的条文多达１７条，其中第１２条又指出发热症状包括近似于表证的身热恶风、近似于阳明的潮热、瘥后发热、经期发热和往来寒热等多种热型，而并非寒热往来一种。更何况在《伤寒论》中，又有‘但见一证便是，不必悉具’的著名论断。可见小柴胡汤证从开始就没有一个规范的诊断标准。如今，适用于小柴胡汤的各种疾病，在不同资料里的描述也不尽相同。比如，肝气郁结证：在高等医药院校第5版《中医诊断学》中，是‘胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核气，或颈部瘿瘤，或症块。妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经’；而在《中医肝脏象现代研究与临床》中，则为‘胸胁、乳房、少腹胀痛；抑郁太息；咽有梗阻感；痛经闭经或月经先后不定期；脉弦’；但在《中华人民共和国国家标准——中医临床诊疗术语证候部分》中，却描述为‘肝失疏泄、气机郁滞，以情志抑郁，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛、月经不调，脉弦等为常见的证候”。
　　他指出：由于上述情况，现在许多学者抱怨中医诊断标准过于宏观、缺少微观指标，以为这是“证”研究困难的“症结”所在，故花了很多精力研究诊断“证”的微观指标。结果微观指标是找到了不少，但真正能用于中医临床诊断的却很少。事实上，其根本原因并不在于寻找微观指标，而在于传统“证”的定性标准即宏观标准不规范。以未知研究未知，在科学研究中是犯忌的。
　　对此，凌教授还谈到了自己的体会。他说：“我们在肝癌的‘证’研究过程中，一开始也是急于寻找能反映肝癌诸‘证’特点的现代指标，结果可想而知。在传统‘证’定性标准都未确定的前提下，任何现代的微观指标对‘证’研究来说，都成了‘无源之水’！后来，我们又回过头，花了近３年时间，综合文献回顾、临床调研、专家论证、临床验证等诸多方法，按照中医传统理论对肝癌临床常见的‘证’在宏观上进行了初步规范，在有了一致的定性标准之后，再开始对其进行半量化、量化研究，步入了研究正轨。”
　　怎样认识“证”研究的现代思路
　　“证”研究的切入点在哪里？凌教授认为：“证”的现代研究，应该以现代疾病为切入点，从单证着手，逐步向复证研究过渡。他说：“现代医学对许多疾病都有非常深入的认识，因此‘证’的现代研究，首先应选择这些具体的疾病作为研究对象。比如，研究肝病的‘证’特点，就不如研究肝炎或肝癌更容易得出结论，因为肝病是许多肝脏疾病的总称，其内部未知的东西更多。另外，当前中医临床的‘证’多为复合证，名称混乱，且诊断标准也不十分规范。例如，在我们分析的４９篇原发性肝癌诸‘证’文献中，冠以各种名称的原发性肝癌‘证’多达５４个，这无疑给‘证’的现代研究带来了巨大困难。当然，从另一个角度看，中医的一些基本‘证’，如阴虚、阳虚、肝郁、血瘀等，在基本定性标准方面有很高的公认程度，稍加协调就能统一。如果将这些‘证’与各种现代检测结果‘挂钩’，进行相互之间的关系探讨，就有可能较准确地了解中医某些‘证’是否包含了某些现代指标的变化，最终就能确定哪些指标能充实到这些‘证’的现代诊断中去，从而给这些‘证’赋予现代定义。事实上，当我们对上面的５４个‘证’进行分析、拆分后，仅得到了１１种单证，其数量被大大简化了。近年来，我们以肝癌患者为研究对象。首先对其公认的某些单证，如肝郁、脾虚、血瘀等，从宏观上进行规范，然后对其进行半量化、量化，最后再试图研究肝癌临床的复合证。实践表明，以上思路是基本可行的。”
　　“证”研究中，动物实验起什么作用？凌教授认为：‘证’的现代研究，首先应该以人为研究对象，取得相当成果后再进行动物实验才有意义。他说：“由于‘证’概念的特殊内涵，决定了要在动物身上模拟人的‘证’，至少在现阶段几乎是不可能的。迄今为止，各种‘证’的动物模型，在造模方法上似乎越来越进步，看上去也都有道理，但仔细推敲都很难符合中医的临床实际，即使被认为制作方法非常稳定、重复性很好、用得也很普遍的中医证候模型，是否真正能模拟相应的‘证’？现在也还不知道。用这些模型来研究‘证’可能也是犯了以未知研究未知之忌，即使研究出看上去很漂亮的结果，最终也是脱离实际的。因此，在‘证’的现代研究过程中，首先还是应提倡和鼓励直接以人作为研究对象。”
　　“证”研究应向何处延伸？凌教授认为：“证”的现代研究不仅要与生命科学接轨，更要与整个的自然科学接轨。他说：“例如，我们应及时运用蛋白质组学相关技术来研究‘证’的现代特征。因为，如果能发现不同‘证’患者的血清在蛋白质图谱上，有任何稳定的、可重复的差异，那都会迅速地为所研究之‘证’赋予全新的、能被所有人接受的现代定义。”
　　此外，凌教授还强调，“证”的定性标准研究，在量化方法上有待统一，否则，花很大精力研究出来的结果，却无横向可比性，难以推广应用，结果研究得越深入就越得不偿失。

fdwwl

雾里看花

聽雨軒

不知所云

东方医学

欢迎先生光临！

下面引用由东方医学在 2005/01/07 05:12pm 发表的内容：
走进“雾里”细“看花”
凌昌全谈“证”的现代研究
胥晓琦  本报记者
　　关于中医证候学的研究焦点——“证”，学者们始终是“仁者见仁，智者见智”；而旁观者也总是如“雾里看花”，不甚了了。如何认识这个重　...

现在好多中医课题恰恰走的这条路。浪费了非常有限的中医科研项目经费。

崇原

确是雾里看花水中月。

东方医学

欢迎诸位先生光临！

奔三

[这个贴子最后由奔三在 2005/01/16 11:33am 第 1 次编辑]

证与症的研究应该更注重一些“名虚”与“务实”的侧重，以“证”的认识来指导中医治疗学的缺点一直未曾有过论及，这是似乎是在一定的程度上地虚高其实质仅仅是作为认识论而存在的“证”认知的功用和范围