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第十八期——东郭先生
至于学术贡献如何？由于常见病案各位同仁发表的多如牛毛，随处可见，且平常不过，我便不再凑热闹，故没再多发，只是心血来时，添砖加瓦几片。比如：闭经证责不光是肝肾脾胃 心与肺气血失调同样也为因
——杨俊耀
闭经是指妇女应有月经而超过一定时限仍未来潮的一种病证。临床上多分为原发性和继发性两类，前者系指年满18岁妇女仍无月经来潮者，后者则指以往曾建立过正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止3个月以上者。其表现以月经应行而不至为主要特征。
现代医学认为该病的病因包括：（1）子宫内膜损伤或粘连：常发生在人工流产后、产后出血，或子宫内膜炎。（2）卵巢功能早衰，或卵巢炎等。（3）垂体器质性病变（如肿瘤）或功能失调。（4）下丘脑功能失调，从而影响垂体前叶及卵巢功能，多由于环境改变、精神创伤、避孕药等所致。临床常作的辅助诊断包括：子宫、卵巢的功能和组织学检查，头颅CT或MRI以排除垂体瘤，下丘脑——垂体的功能检查。
目前西医学对该病的主要治疗方法有：（1）全身治疗，指全身体质性治疗和心理学治疗；（2）病因治疗，对引起闭经的器质性病变进行针对性治疗；（3）性激素治疗，一般应用性激素人工周期疗法，促成撤退性出血，不仅可改善卵巢功能，还可起到精神治疗的目的；（4）诱发排卵，是治疗下丘脑垂体性闭经而卵巢功能存在且要求生育者的有效方法。
中医认为闭经以肝、脾、肾三脏功能失调为主，可分为肝郁气滞、肝热血滞、脾虚血亏、阴虚胃燥、血虚肾亏、阴虚血亏、寒凝、血瘀8个类型。然而笔者查阅了古今大量文献资料，却很少见到闭经论治与心肺之间的联系，方药更是鲜见。其实闭经与心肺也存有一定的联系，因为心主血，其充在脉；心气有推动血液在经脉中运行的作用，心气下通，血下入胞，月事才能如常；另人的精神活动也为心所主，“心主神明”，包括了现代医学所认识的中枢神经系统的功能，若情绪和环境变化剧烈，影响大脑皮层-下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，从而引起月经失调。《素问.阴阳别论》说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”肺居上，朝百脉，主气；同样具有司血脉，促进血液流通的作用，全身的精微物质皆通过肺的输布而达周身，在女子具有使精血下达，通调月经的功能。基于这样的认识，那么在临床中如果按上述八证辩证施治却不效时，另辟蹊径从心肺上调治却能收到意想不到的效果。
2006年元月31日感悟
慢肝法可以虚论治 阳虚用附子功彰尽显
中医有史以来，大多数的文献和资料对慢性肝病是多从湿热蕴结、肝郁气滞、血液瘀滞，等几种病邪互为因果，导致肝失条达、饮食不节、劳役过度，造成内脏失调，影响肠胃受纳、运化和排泄，致使湿热蕴结、气血津液受损而迁延成慢性肝炎疾病的病因、病机的认识。基于上述的认识，一般多是采取疏肝、清热、利湿、活血化瘀等泻实之法，却少用补益，温补阳气更为罕见，因而随之一直形成了“肝无虚证”统率中医学天下之古谓。然而实践证明“肝无虚证”这一理论观点不完全正确，因长期以来将其用于指导治疗慢性肝炎临床时，疗效却始终不尽人意。笔者经过数十年的探索与研究，发现慢性肝炎在临床中显现出的虚证病例也为数不少，而且合有阳虚证候的慢性肝病患者也屡见不鲜。据此，笔者遵循古人前贤“有是证用是药”之古训，在临床上，针对慢性肝炎兼有虚证的患者，采取补虚扶正法，尤其是对症见：腰膝冷痛、少腹拘急、小便不利或夜尿较频、下肢浮肿、大便滑泻、纳食差、阳痿早泄、腹胀阴肿、四肢末梢清冷、舌质淡苔白滑、脉细数无力等兼有脾肾阳虚证的慢性肝病患者，治宜温补脾肾、回阳救逆。在处理慢性肝炎病患者既有正虚又有邪实的这一组矛盾的对立统一关系时，在立方遣药上，大胆地药投附子之属，结果效如桴鼓、功彰尽显！
杨俊耀 2006年元月5日缀笔于运城
治疗痤疮须分型施治
仅排毒养颜法不可取
临床研究表明,痤疮一症,存有不同证型之分。证型不同,其病因、病机、病理便不相同,随之治则与立法亦迥然有别。如果一味地采用排毒养颜这一误治、失治之法,势必会给患者不仅造成经济上的损失，也会对患者的身心健康带来不同程度的损害。兹将该症按中医的辨证分型简述如下,以供患者借鉴:
1,冲任不调型:主证是痤疮伴有月经不调,经前皮疹加重,治以调理冲任为主;
2. 瘀热痰结型:为反复发作的以慢性的襄肿结节疤痕为见,治以祛瘀化痰散结为主;
3肺胃火盛型:多见于急性炎症阶段,皮疹颜色比较红,伴有小脓疮,舌红苔黄脉滑数,治以清泻肺胃实火为主;
4 阴虚血热型:多见于痤疮反复发作者,皮疹颜色暗红,舌红少苔,脉细数,治以养阴清热凉血为主。
2005年7月15日随感
疗脂溢性脱发法贵先清后补
在临床中发现，脂溢性脱发一症，大多数患者是因为平素饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，水湿内停，郁久化热，湿热内蕴，困脾犯肺，致使腠理不密，风邪乘机而侵，与湿热相搏而致。
针对这一病因、病机，先方选清胃散加味化裁，用以清肺热、泄胃火、解热毒加之祛风胜湿的“釜底抽薪”之法，以求正本清源之目的。随之，继用自拟方“生发汤”培补脾胃，活血养血，用以扩张脱发区的皮下血管，增加该处的血流量，改善头部毛乳头营养，进而促使毛母质细胞能够分裂活跃，最终能使脱去的毛发获得了再生。
笔者采用以上的治则立法，让属于此证型的脂溢性脱发患者通常5-7天脱发便止，18-20天新发重生。
治疗习惯性便秘不但要审证求因更贵在辩证统一
——杨俊耀
便秘一症，病虽在胃肠，但常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑功能失调有关，它不仅有不同证型之分，而且存在着有虚有实的病理性质以及虚实相互转化或虚实夹杂之证的病机转化，故便秘治疗当分清虚实，辩证论治，不能单纯使用通下法。若经常服用通便药，如麻仁丸、上清丸、果导、番泻叶等，其结果不仅会出现用药则便，停药又复秘；更会有攻伐过及，败胃伤气，正伤液涸之虞。
笔者自己多年探索和研究，在临床上把便秘一证归纳分类为以下十种之证型：
1、热结阳明腑气不通；2、气机郁滞传导失司；3、气虚不运传导无力；4、阴血亏少肠道干涩；5、阳气哀弱寒凝肠间；6、肺经热盛下移大肠；7、肝气郁滞痹阻肠道；8、瘀血积肠阻碍传导；9、湿热蕴结雍阻肠道；10、现代医学中的功能性便秘、肠易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病所致便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等。
但治疗便秘症，光依据证型之分去施治，若要论其是客观科学，笔者认为实不尽其然。由于辨证是中医学的核心问题，随着近年来辨病与辨证相结合的研究，对“证”的现代病理学基础已经有所认识，由于“证”的病理改变带有多个变理参数，必须寻找一个最能说明问题，能包容诸多因素的系统，而形状与素质就是最理想的选择。从临床上要理解体质与“证”的固有相属性、体质与“证”的潜在相关性、体质与“证”的从化相应性。同时也要明白中医病因的认识，并不是借助于实验、分析和微观等方法对病原体进行具体了解，正如中医的脏腑概念已超越解剖实证一样，脏腑辨证的本质是一种系统集约的——从功能态到功能价的组合；病因就是这一集约受到损害的一切因素。据此笔者临床思维踪迹，基本上法贯“辨证统一”论，以便秘表现出现象的不同组合来判断现象系统证候的特异性质，随之对便秘一症的治疗，建立一套“病因、病机，病理、病性四位一体”的综合认识。比如《温病条辨》中“增液汤”是治疗阴虚便秘的主方，是为温热病后期阴液耗伤而肠液不足所致的便秘而设，该方有“增水行舟”之意，但是有时投之临床却不能取得满意的疗效。为此临证时要伍以适量的行气之品，一则疏理气机，再则还能防止大队养阴药物滋腻碍胃之弊，起到“鼓风扬帆”之妙，同时再佐加宣通上焦肺气之品，合用“提壶揭盖”和培土荣脾“以补为通”等诸法并施，从而使肺气得宣、胃肠气机得畅、肠道津液得复，传导功能自如，便秘自愈。
感悟来源于实践，实践的可贵在于发现，凭空产生的灵感是虚无的，不可信的。笔者认为古今时宜有差别，疾病也必然有变化，以古方治今病，必须师其意、循其法、而不泥其方；遣其方、用其药、而不拘其量，要具体情况具体对待。对于便秘一症的治疗，同样深究善思，尊古不泥。以上是笔者针对习惯性便秘治疗多年临床经验的理性归纳，以共诸位赏析。
典型病案十例
1、连文宜,女,30岁. 山西临汾洪洞省焦化厂职工医院医生。病历号：乐善堂2006-11-250121843，电话：0357-3331159患者八年前发现“澳抗” 叼阳性,当时肝功能正常.8年后因过度劳累出现腰腿酸痛,齿鼻衄血, 而到医院检查谷丙转氨酶(ALT):197IU/L(正常值30IU/L以下),HBsAg(+),HBeAg(+).经多种中西药物治疗1年半,未见效.于2006年11月25日找我诊治.诉恶心,纳呆,两胁隐痛,夜眠盗汗，腰腿酸痛,齿鼻衄血，经期提前后错不定,量多有块,伴少腹痛,溲黄,大便时干.舌苔薄白黄,根腻,舌质偏暗红,两脉沉弦细.腹部平软,肝肋缘下未及,脾侧位肋下1.5cm,质中偏硬,肝掌（十）末
见蜘蛛痣.取血检查ALT:158IU/L;TTT:17U;TFT(+++);A/G:3.96/3.82g%;HBsAg(+),HBeAg(+);乙肝病毒脱氧核糖核酸聚合酶(HBV-DNAP):265cpm;HBV-DNA(+++).诊为慢性活动性乙型肝炎.
中医辩证:毒热内结,肝肾阴伤,瘀血阻络.
治法:凉血解毒,滋养肝肾,活血通络,用自拟复元养肝汤治疗.
处方:白芍15g,何首乌15g,山萸肉12g,百合15g,白茅根15g,炒酸枣仁15g,生黄芪15g,丹参15g,丹皮12g,鸡血藤15g,水红花子15g,生炒苡米12g,金银花20g,蒲公英15g.每日1剂,水煎2次,得药液600ml,每次服200ml,每日早,中,晚各服1次.
随证加减:白花蛇舌草,板蓝根,茵陈,苦参,桑枝等出入调治.1个半月后ALT正常,TTT:12U.又过一个月TTT正常,A/G:4.2/3.0g%.二诊时，症见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，伴腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱。故改服温补肝肾，健脾益气，养血柔肝的温肝汤加减。处方：黄芪30克、制附片（先煎）、白术、香附、杏仁、橘红各10克，党参、紫河车各12克，白芍、当归、茵陈各15克。1个月后,HBV-DNAP转阴,HBeAg弱阳性.服药改为早晚2次.又过3个月HBeAg(-),抗HBe转阳,HBV-DNA(-),肝功能保持正常, 自觉良好。
体会：本例见苔腻、溲黄、衄血诸症，属毒热内结血分，故以金银花、蒲公英清热解毒，配丹皮、茅根凉血，丹参、水红花子、鸡血藤活血通络，兼可养血，目的是清血分之热，解蕴结之毒。患者长期在血分毒热劫灼下，肝肾之阴亏损，故腰腿酸痛、夜间盗汗、脉细。脾赃肿大、两胁作痛、经行腹痛、经水瘀块、舌质暗、肝掌等说明阻络。其病机系毒邪未净，正气亏损、气血失调，故取解毒祛邪、扶正补虚、调理气血三结合的治疗原则。
8、李雪珍，女、30岁，垣曲县王茅镇，农民，电话：6281313。病历号：2007-3-160131836。
2007年3月16日来诊。
患者患类风湿性关节炎7年。手足小关节、腕、膝关节疼痛肿胀，晨僵2小时，体胖怕冷，乏力纳呆，大便溏。近半月因与人吵架，心烦起急，口苦咽干，舌质胖淡，舌苔薄黄，脉沉细。
处方：柴胡10克，半夏10克，黄岑10克，龙骨30克，牡蛎30克，桂枝10克，白芍20克，当归10克，茯苓15克，白术10克，生黄芪20克，炒山甲10克，炒白芥子10克。14剂。
2周后患者关节疼痛减轻，心烦起急、口苦咽干消失。上方去黄芩再服2周，诸症明显缓解。
体会：本例患者类风湿性关节炎已7年，根据怕冷，乏力纳呆，大便溏及舌质、脉象，可知素体脾胃虚弱。复因情志不畅，肝失疏泄，导致肝火炎上心烦起急、口苦咽干。故以柴胡加龙骨牡蛎汤加黄芪、白术、山甲、白芥子等健脾疏肝、平肝潜阳、通络止痛，药证相符而获效。另外说明一点，用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗类风湿性关节炎，鲜有文献记载。而是笔者不拘泥于经典医著所限，根据异病同治的原则，将柴胡加龙骨牡蛎汤应用于类风湿性关节炎的治疗。这是因为风湿病大多为慢性过程，反复发作，迁延难愈，关节疼痛、肿胀变形、功能障碍，严重影响患者的正常生活与工作。长此以往，肝失条达，肝气郁结，易导致精神抑郁，而抑郁是类风湿性关节炎患者中最常见的精神症状；也有直接为情志所伤，肝气逆乱，气病及血，气血闭阻，发为痹病。《内经博议》云：“凡七情过用，则亦能伤脏气为痹，不必三气入舍于其合也。”肝气郁结，气不行血，可致血凝血滞，经络瘀阻；肝气郁滞，久而化火，炼津为痰，痰热互结，阻于经络、关节；肝郁土虚，脾失运化，湿浊内生；肝藏血，主筋，肝病筋失养，筋脉拘急疼痛。总之，肝郁气滞，枢机不利，升降失司，在风湿病的发病机制中起着重要的作用。据此，临床治疗风湿病亦可从肝论治。......
这些早在几个论坛上发表过，也许是楼上粗心或不屑或因时间久了网站腾空间，才有楼上如是说？！实不相瞒，本人不喜欢发表这类小儿科的学术论文，主要是对中医药学的宏观方面有兴趣，因为社会上反中医沉渣泛起逼我使然！至于象尿毒症、白血病、艾滋病等重大疾病的学术论文，由于涉及知识产权的保护性，概不会去发表的，丢了自已的饭碗事小，丢了国宝当了汗奸才叫罪大！嘿嘿
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发表于 2009-5-5 11:11:05
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