对脾土病理、及选药的浅析

翟鉴

对脾土病理、及选药的浅析
一、脾的病理概念
一般认为：脾（胃）属于土。教科书认为：“脾虚生湿”。我认为：不应该是脾虚生湿，因为脾土就是属于湿，湿多应该是脾土实。以自然角度而言，湿是因为蒸汽不能顺利向上升，故多湿。脾土在中间是水火升降的枢纽。水不能顺利下降及火不能顺利上升皆可使湿病的发生。所以治疗湿病多以利湿（利尿渗湿），因为水顺利下降，湿自然而愈；燥湿（寒燥可使蒸汽顺利凝成云），因为蒸汽不停留于中间，使湿自消。
脾病的临床表现以腹胀、腹痛为多见。而这些症状又与脾的运化失常密切相关。脾的运化（消化），消化不好可导致食积、或食物不化（腹泻）。古典有“鼻头色微黑，有水气”之说，即水停（滞留）中焦之意。其实，自然中水绝不可能停留中焦，中焦有水并非水，而是“雾”。形成雾的前提是蒸汽，蒸汽的结局是转变为云。蒸汽如果不能转化为云，停留在中间，虽然它的原形是蒸汽，但已经失去了向上升的能力，此时的蒸汽中加杂着尘埃成了“雾”。蒸汽到空中凝成云，其中有个“气化”过程；所谓气化，基本分为三个阶段，《中国医易学》把气化活动的开始称“化始”；气化的过程称“化机”；终点称“化成”。
从食物到组织细胞的能源我们也用三个阶段演示一下：水谷入胃（中焦），首先是胃酸（胃激素等）把食物初步消化，即使脾胃消化功能不好，食物在胃中照样有所改变。这个过程类似“化始”。食糜从胃中到小肠是关键的消化过程，这个过程需要更多的脏器参与，及各种酶的催化作用。这个过程类似“化机”。食糜在小肠经过各种酶的消化，再通过小肠的“分清别浊”作用，养分及水分等有用的物质被吸收，残渣排出体外。这个过程类似“化终”。如果这三个环节皆是不佳状态，当然最后的结局是：水谷之精微不能成为有用的物质，反而利变为害。由于食糜最后在小肠消化不完善，不能分清别浊，使精微及水分皆不能被吸收。这时精微与残渣只能一同作为粪便排出了。这些物质都要排到小肠末端和大肠。具体的过程需要小肠加快蠕动，此时肠鸣音亢进，甚至引起肠痉挛，故出现腹痛和腹泻。现代医学表明：“人体分泌到消化管腔内的各种消化液总量可达6～8升；每日还能摄入1升多水；而每日由尿排出的水仅1.5升，由粪便排出的水仅150毫升……如果这样大量的液体不能被吸收，势必严重影响内环境的相对稳定，危及生命。严重呕吐和腹泻”。这种情况出现，主要是食物最后到小肠没有转化成养分，反而成了对人体有害的物质。和蒸汽最后没有转化为云，成了雾。两者在道理上是相同的。
以上出现的腹痛、腹泻，即不是寒邪又不是热邪，因为“雾”是蒸汽与云中间的物质。但是，应该偏于寒，因为雾将要为云。所以在治疗食积的腹胀、腹痛时，应该在以消化为基础的前提下，加上补肾火的药物。
二、脾与它脏的病理
消化不是脾一个器官孤立，而是有更多的脏器参与的。古人有：“脾不得命火则不生化”，现在已经证实，分子分解是离不开温度的。表明脾的消化和肾火密切相关；“土得木则舒达”，现在已经证实，肝脏是酶类（消化酶）最多的脏器，也是最大的一个消化器官。表明脾的消化又和肝脏密切相关。胃、胰、胆、小肠等的消化作用也是显而易见的。
古典有：“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死”。对此一般的解释是：“鼻为中焦属于土，青是木色，故木克土”。现在已经证实：肝病时门静脉压升高，使脾静脉血不能顺利流通，可出现脾肿大（腹胀、腹痛）。
三、治疗脾病的药物
1、虚则补之
白术：性温，味甘、苦。归脾、胃经。
功能：健脾燥湿，益气生血，止汗，安胎。
主要用于：脾胃虚弱，饮食停滞，不思饮食，脘腹痞胀不舒等症。
现代药理研究：
药理成分：白术含有，挥发油，白术内酯A与B等。
药理作用：白术有明显而持久的利尿作用，能促进钠等电解质排出；煎剂长期灌胃能增加动物体重和游泳耐力，增强网状内皮系统吞噬功能，提高淋巴细胞转化率和玫瑰花形成率，并有升高白细胞的作用；有保护肝脏作用；能缓和胃肠蠕动等。
甘草：性平，味甘。归脾、胃、心、肺经。
功能：健脾益气，清热解毒，缓急止痛。
主要用于：健脾益气，脾胃虚弱，神疲倦怠，食少便溏，中气下陷等症。
现代药理研究：
甘草含主要化学成分有：甘草甜素，为三萜类皂甙，在生药中以钾盐等形式存在。甘草甜素加水分解后可产生二分子葡萄糖醛酸和一分子甘草次酸等。
药理作用：有解痉及抗溃疡活性作用；有抗炎、抗菌、抗过敏作用等等。
白术与甘草同为治疗脾虚的药物，但二者有着天地之差别。脾湿太强，为脾土实邪。白术健脾有泻湿作用。而甘草有补湿作用，其甘草的药理作用是：醛固酮的主要作用是，促进远曲小管和集合管上皮细胞对钠的主动重吸收和钾的分泌，即保钠排钾。而钠是吸水性很强的，钠的重吸收就意味着水的重吸收，故应该使尿减少。但是，从很多的资料都能证实，醛固酮增多反而多尿。因此，我们不得不对醛固酮的生理作用重新细致的分析。原来，醛固酮通过排钾吸钠，使血钠升高，血钾降低。血钠高就需要大量的水来冲淡。因此，使患者大量饮水，使血容量增大，血压随之升高。肾缺钾时，使浓缩尿的功能降低而出现多尿和低比重尿。表明醛固酮增多最后的结局是，多饮、多尿。然而，长期或大量服用甘草，可使醛固酮降低。肾缺钾时故多尿，而甘草所含之钾盐正好补之，所以甘草有水钠潴留的作用，因此，使人体湿度增加。
甘草的水钠潴留作用，也可以称它是，甘草补脾土，土能制水（土克水）。一般来讲，水多则寒，寒盛则尿多。心为水，现代研究表明：心房肽（心钠素）有利尿作用（和寒则多尿相吻合）；同时心钠素对肾素有抑制作用（和水克火又相吻合）。虽然现在还没发现甘草对心钠素的抑制作用，但服用甘草确实尿少了，所以说甘草有补土克水的现象。
白术适宜脾正气虚而湿气盛；甘草适宜脾气虚。所以，同样补脾的药物不能一概，而是有选择性的。如黄芪补益脾气，升阳、利尿，适宜脾偏湿者。山药补脾，偏湿者则不能使用等等。
建议：白术偏于利湿，虽然有健脾的作用，但不应该属于补脾的药物。
2、实者泻之
泻法有三种，一是直接泻脾：
（1）大黄：性寒，味苦。归脾、胃、大肠、肝、心经。
功能：攻积导滞
主要用于：胃、肠道积滞，大便秘结，脘腹胀满等。
现代药理研究：
大黄主要含有：蒽醌衍生物及鞣质、有机酸，大黄素，大黄酸，大黄酚等。
药理作用：大黄的泻下作用，功效确实，服药后6～10小时可排出稀便。因此，大黄是脾胃土实不可多得的泻药。
（2）是土实泻子（泻肺）
葶苈子：性大寒，味辛、苦。归肺、膀胱经。
功能：泻肺平喘，利水消肿等。
主要用于：泻肺降气，祛痰平喘，胸水、寒湿，水饮停留，胸痞，小便不利，大便不通等。
现代药理研究：
葶苈子主要含有：独行莱种子含挥发油、芥子甙、糖类、蛋白质；播娘蒿种子含挥发油和强心甙。
药理作用：葶苈子醇提取物有洋地黄样强心作用，对衰弱的心脏可增加输出量，降低静脉压，并有一定的利尿作用。
表明葶苈子直接泻肺，间接泻土，最后使土弱而水强，水强制火，火被抑制，削弱了生土因素。此乃间接泻土的方法。
（3）是补木而制土
我说的补木，并非用天麻、女贞子等，而是以味而补：
山查：性温，味酸、甘，归脾、胃、肝经。
功能：消食化积，活血散瘀。
主要用于：食积不化，脘腹胀满等症。
现代药理研究：
山查主要含有：黄酮类化合物槲皮素等；有机酸包含山查酸、苹果酸等；还含有内酯、甙类、脂肪酶和维生素C等。
药理作用：有强心，扩张冠状动脉，及持久的降压作用。有明显降血脂及减轻动脉粥样硬化的作用。能增加胃中酶的分泌，促进消化；其所含脂肪酶亦能促进脂肪食积的消化等。
以上表明山查之酸对脾土之甘（蛋白质、脂肪等）有直接的催化作用。也可理解为“木能舒土”，或木能克土。
3、腹胀满者疏导之
木香：性温，味辛、苦，归脾、胃、大肠经。
功能：行气止痛，健脾和胃。
主要用于：脘腹胀痛，寒湿内阻，胃肠气滞等症。
现代药理研究：
木香含有：挥发油、木香碱、树脂、菊糖等。
药理作用：木香煎剂能通过对迷走神经的作用，使动物在位大肠兴奋，收缩力增强，蠕动加快，缓解胃肠胀气的腹痛。
4、痛者解之
为什么痛者解之？人体病理之疼痛，不论是寒痛还是热痛，最后以局部平滑肌痉挛为多见。所以，解痉则可止痛。
天仙子：性温，味苦。有毒。归肺、胃、肝经。
功能：平喘止咳，止痛。
主要用于：止痛，胃痛，腹痛，肾绞痛，痢疾腹痛等。
现代药理研究：
天仙子含有：莨菪碱、阿托品、东莨菪碱。
药理作用：莨菪碱、阿托品、东莨菪碱均能阻断乙酰胆碱对M-胆碱受体的激动作用，故能够抑制腺体分泌。对高度收缩的平滑肌有显著的松弛作用，可用于胃肠痉挛等；解除迷走神经对心脏的抑制，可用于消除迷走神经功能亢进所致的传导阻滞等；大剂量能扩张小血管及毛细血管，改善循环等；大剂量有麻醉作用。
因为天仙子解痉挛作用相当好，所以，止痛效果也是很不错的。由于止痛效果好。所以，有人提出：在没有诊断清楚腹痛病因时，不应该使用这类药物。如果是胃穿孔，服天仙子后，疼痛解除多以为痊愈，因此，耽误了治疗时机。
我给患者服用天仙子时，尽管在治疗量的范畴，但仍然有的服用后有的出现头晕、有的出现烦躁、有的出现视力问题等！但停药则后，副作用则消失。
四、治疗脾病选药上的矛盾
1、病理虚实定义矛盾的化解
在临床上所谓脾病是多以胃病形式出现的。而各种胃炎、胃溃疡最为常见。现代医学证实：盐酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、胆汁返流等，是胃溃疡的主要因素；当胃中pH在1.5～2.5时，胃蛋白酶活性最强，当超过4.0时，活性减弱或消失。中医认为《现代新方剂学》对胃溃疡分析：“祖国医学将溃疡病大多列入‘胃脘痛’门，……劳倦内伤与素体中焦不足感受寒邪所致。……肝气横逆犯胃克脾，中焦受伐，故胃脘疼痛，缠绵难愈……脾气既虚，中气不运，推动无力，因而有时可见大便秘结；肝郁气滞，不通则痛，痛久入络，气病及血，出现气滞血瘀而使疼痛加重，甚至呕血、大便下血……每因胃气上逆而出现疼痛、吞酸、嗳气”。
胃的强弱应该是根据它消化功能和胃蠕动力的大小区分的。胃酸偏高、胃蛋白酶活性强，应该属于胃实的范畴。那么，为什么用中医的理论分析是脾胃虚呢？是否中西医各自站的角度不同？我认为，从理论来讲应该是脾胃虚：
脾胃的消化功能与肝脏密切相关。肝木者酸，如胃蛋白酶是无活性的酶原，而在盐酸（强酸）的作用下，才转化为具有活性的胃蛋白酶。这就是中医所谓的“木能疏土”之意。木凭什么对土有制约作用呢？用自然的话说，土主湿，木主风，风能把湿吹干；用人体的性能而言，蛋白质、脂肪、糖等属于脾土的范畴。而肝木之酸对此有强烈的催化作用，所以，木能制土。但也能舒土。我们再看看胃溃疡的病理过程：胃粘膜上存在着一层脂蛋白结构，也称胃粘膜屏障。在强酸（胆酸）的作用下，即破坏此粘膜，使粘膜肿胀、出血，可引起胃炎，胃溃疡等。还有另外一种说法：胆汁可以改变胃粘膜表面粘液层的特性，从而损害胃粘膜的屏障功能。所以，胆汁返流也是胃溃疡的重要因素之一。也可以说，这种酸和胆汁破坏胃粘膜的现象，既是木克土的表现。归根结底胃溃疡的发生就是土虚又被木克的原故。
2、合理的选择药物
以上所述，胃溃疡是土虚，用自然规律而言，被克者必弱，应该补之。以上说过，甘草为补土之首选。那么，它真的能胜任吗？现代研究证实：甘草多种制剂对动物实验性胃溃疡有保护作用，抵抗胃酸分泌或直接吸附胃酸作用；甘草次酸制剂生胃酮，能促进溃疡面愈合，通过促进胃粘液分泌作用而增强胃粘膜的屏障作用。表明甘草确实有补脾土和防止肝木克制作用。
用中医的话说，胃溃疡是土虚又被木克已经是无可质疑。但是，现代医学的一些研究也是不可否认的。如“胃溃疡的发生与幽门螺杆菌密切相关；如果清除此病菌，胃溃疡可好转”；一般认为，幽门螺杆菌是通过直接侵袭胃粘膜最后导致胃溃疡的发生。从表面看，与中医木克土并非一回事，其实在道理上基本是一致的。惟一的差别是，中医木克土是以酸破坏胃粘膜；西医是酸与病菌破坏胃粘膜。对此，我选择大黄。有人会问，大黄是泻土，既然土虚为什么还要泻呢？回答很简单：胃土虚是指正气虚，只有正气虚，才有邪气实。用大黄是泻邪气实。大黄贵在泻而代补，如大黄所含的鞣质，致使大便泻后可出现便秘，所以大黄泻而代补。那么，大黄对幽门螺杆菌有什么影响呢？我们看一份现代资料：服大黄冲剂（相当大黄10克）连续6天，使醋酸型胃溃疡面积明显小与空白对照组；同时对大鼠结扎型胃溃疡也有显著的疗效。经研究发现：大黄对幽门螺杆菌有较强的抑制生长作用1）；大黄素、大黄酸、大黄酚、芦荟大黄素4种化合物对幽门螺杆菌有较强的抑制生长作用。所以大黄对幽门螺杆菌导致的胃炎、胃溃疡有较好的疗效2）。现在认为，致使胃溃疡的发生，主要是和胃酸（盐酸、胆酸）、胃蛋白酶等密切相关。而大黄醇提取物有显著抑制胃蛋白酶活性作用3）。所以，用大黄泻胃土之邪气实，与胃溃疡的病理是吻合的。
黄连：性寒，味苦。归心、肝、胆、胃、大肠经。
功能：清热燥湿，泻火、解毒。
现代药理研究：
黄连主要含有：小蘖碱、黄连碱等。
药理作用：黄连及小蘖碱有利胆作用，能增加胆汁形成，使胆汁变稀，分泌量随着剂量的加大而增加，并有促进胆汁结合型胆红素排出作用。
有作者观察发现：口服小蘖碱0.4g ，治疗消化性溃疡，每日4次，4～6周为一个疗程，2个疗程后，治愈率为70% 。
有28例与幽门螺杆菌相关性胃炎患者，口服小蘖碱0.3g ，胃舒平0.9g及普鲁本辛15mg ，每日3次，连续3周，第4周胃镜复查，症状与体征明显好转，组织突变基本消失，胃粘膜幽门螺杆菌培养23例转阴的报道。表明小蘖碱对幽门螺杆菌相关性胃炎有较好的治疗效果。
黄连的泻火作用是人人皆知的。而火是木之子，木实泻子火，是一种间接消弱木的方法。表明黄连治疗消化性溃疡、胃溃疡（土虚被木克）的病理也是吻合的。
3、用寒与热解释胃溃疡出现的矛盾
以上说过，土湿的病理即不是寒也不是热，因为说“雾”是水，但是它不是云。说“雾”是火，它又不是蒸汽，而是蒸汽与尘埃中和的一种产物。所以，用阴阳（寒热）来解释胃溃疡的病理是十分复杂的。
胃溃疡是西医之称，用中医来解释西医的病理真的能通吗？我们先了解一下交感神经、副交感神经和迷走神经。交感神经兴奋可出现多动（心跳加快，细胞高代谢，人面红耳赤、烦躁不安）、少静（睡眠差等），表现出一派中医火的现象。副交感神经与迷走神经大致相同，其兴奋时，与交感神经相反，故出现多静少动，表现出一派中医水的现象。副交感神经兴奋使消化液分泌增多，胃肠蠕动加快，这对食物的消化是十分有利的。
胃迷走神经兴奋，其神经末梢释放乙酰胆碱，可使消化液分泌增多，胃的运动增强，甚至出现口流唾液的现象，也是胃溃疡的原因之一。而阿托品对此有阻滞作用，即减慢胃肠蠕动，对抗唾液的流出。这样一来就表露出寒是胃溃疡的一个因素。
既然胃溃疡多属于中医的寒症，选药时就应该避开寒性药物。但事实上，大黄、黄连皆为性寒药物，为什么它还有治疗胃溃疡的效果呢？我们先看看黄连的药理作用，有人观察发现：低浓度的小蘖碱可兴奋胃肠平滑肌，甚至痉挛，高浓度时呈解痉作用。又有另外一种说法：小剂量的小蘖碱可增强乙酰胆碱的作用。还有一种说法：小蘖碱对平滑肌的作用随器官的不同而异，对兔、猫的离体肠管表现为小剂量兴奋，大剂量先兴奋后麻痹。要弄清以上说法，就应该先弄清大剂量与小剂量的范围是多少。黄连治疗量的标准各书并非一致，煎剂最小的治疗量为1.5～6g，最大的治疗量为2～10g 。黄连所含小蘖碱各书也不相同，有的为5～8%，有的为7～9%。把两者折中为7%。如果按小剂量2g黄连，所含的小蘖碱为0.14。对此我认为：口服0.14的小蘖碱是达不到兴奋乙酰胆碱受体作用的。治疗量大剂量10g黄连，含小蘖碱0.7g ，也麻痹不了肠管的作用。这就表明，小剂量与大剂量都要比书中的治疗量大。而且，“小剂量兴奋，大剂量先兴奋后麻痹”更切合实际。也就是说，小剂量小蘖碱对肠管有兴奋作用，大剂量还是兴奋作用，所谓大剂量的抑制，并非抑制而是麻痹了肠管不在蠕动了。也表明，黄连不论剂量大小，在体内都是起了寒的作用。从这方面看，黄连性寒，再治疗寒因的胃溃疡已经是矛盾重重了。
虽然在病理与药理出现了矛盾，但是，黄连、大黄对治疗胃溃疡的疗效是肯定的。所以，我们不得不重新考虑上述的病理现象。乙酰胆碱、副交感神经使消化液分泌增多，胃肠蠕动加快是无可质疑的。交感神经兴奋使消化液分泌减少，抑制胃肠蠕动也是无可质疑的。其实，关键在于人是整体的，不论出现哪种突来的正常或异常的因素，马上会产生一种应激反应。如肾上腺素属于中医火的范畴，火能抑制胃肠蠕动，减少消化液的分泌。应该说肾上腺素对胃溃疡就有治疗作用。但实际上肾上腺素可导致胃溃疡的发生。它的矛盾就在于“应激”二字上。如肾上腺素促使胃肠蠕动缓慢，因此，不利于食物向小肠的推进，容易停留在胃内，而停留的食物可促使胃分泌消化液增多，又因为消化液是胃溃疡的主要因素之一，所以，肾上腺素可导致胃溃疡的发生。我们再说黄连，虽然黄连性寒促使胃肠蠕动增强，但它同时又促使胃中的食物向小肠端推进，胃中停留的食物是刺激胃分泌消化液的主要因素，消除了胃中停留的食物，就等于失去了刺激胃分泌消化液的因素，胃消化液减少了，胃溃疡也就得到合理的控制了。
胃溃疡多属于中医理论的寒症（胃迷走神经兴奋、胃肠蠕动加快等）。再用大黄、黄连寒性药物来治疗和“寒因寒用”相吻合。对此，有人会问，既然你承认有寒因寒用的治疗方法，为什么你还要说“教科书中“反治法”不具有科学性”呢？请大家注意！教科书中的反治法，并不是寒因寒用，而是用于假寒，实际是真热，如白虎汤症等。所以，在争论时我曾说过：“‘寒因寒用’至少没有这个道理。如果各位仁兄真有关于‘寒因寒用’与临床的合理性，能拿出来吗？如果编出这个临床‘寒因寒用’例子的合理性，就算您战胜了我！从此，我在医学界销声匿迹”。这里需要解释的是：“‘寒因寒用’至少没有这个道理”，是指教科书所说的“反治法”不符合寒因寒用的道理。所以我说“如果编出这个临床‘寒因寒用’例子的合理性，就算您战胜了我”。在此有人会问，你拿出了“寒因寒用”的道理，就知道别人拿不出来吗？回答很简单：只因为我不受书本的约束。别人拿不出来是因为对“反治法”现在还没有发现超越书本的人。
总之，脾湿病理出现的矛盾，主要是因为湿即不是水又不是火，而是水火中间的中和的物质。所以，在治疗选药物时，只要巧妙的运用，不论用寒药或热药都能与理相吻合。一句话，关键在巧妙的运用。
4、脾胃病与消化药物的矛盾
一般来讲，只要是脾胃之病，都有或多或少的消化功能问题。凡是消化的药物，都有或多或少的促进消化液分泌的现象。然而，胃溃疡主要原因之一就是消化液分泌过盛。因此，产生了治疗上的矛盾。那么，既然脾胃病都有或多或少的消化功能问题，为什么消化液增多反而又是病理呢？其实，消化液有两种，一种是偏于酸性（胃蛋白酶等）。一种是偏于碱性（淀粉酶等）。胃蛋白酶在  pH1.5～2.0活性最强，胰蛋白酶在8.0活性最强。这就表明，如果胃蛋白酶（酸性）过高，淀粉酶（碱性）就会过低。所以，凡是脾胃之病皆有或多或少的消化障碍。这样一来给选择消化药物方面，带来一定的困难。
消耗药物有两种：一是偏碱性的如，谷芽、麦芽等。我把麦芽用温水浸泡40分钟后，用试纸试粗略观察pH在8左右。二是偏酸的如：山查、鸡内金等。山查没试，鸡内金pH在5与6之间。所以，在治疗胃溃疡时应该大胆使用麦芽等消化药物！
提示：胃溃疡选药物时乎忘对溃疡面的对症治疗！
五、简介胃溃疡 1 例
老铺村、陈宽，男、38岁。1999年因吞酸、胃脘疼痛。到医院检查。医院诊断为胃溃疡。经过一段时间用药，吞酸及疼痛消失。2000年开始疼痛。经当地中医开的中药。一段时间后疼痛消失。2000年底又开始疼痛。找我给他开药。问他医院诊断的细节，他说的含糊不清，只知道就是胃溃疡。临床表现，主要是疼痛，稍有点腹胀，饮食尚好，大便日一次，小便正常。
用药：甘草50g     黄芪50g    大黄30g  白芨30g  麦芽50g    白芍40g   天仙子20g   木香30g
以上诸药共为细末 装大号胶囊，一次8粒，日3次。
几个月后见到他，我问，胃痛怎么样了？答：早就好了。问，什么时候好的？答：好象当天服药痛就轻了。问，服药后你到医院检查过吗？答：没有，不用检查了，我的病肯定痊愈了。
这个病例虽然服药后没有再检查，不知道溃疡面是否彻底愈合，但至今一直没有复发。

三七生

     翟公理论虽中西结合，用药却果有手段！

桂枝汤

翟鉴先生的文贴也进入了理论联系实际的务实作法,可喜可贺.
任何理论,都是来于实践,并能指导实践,才是真理.