泌尿系结石辨治心得

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    一、辨新病旧病
    就是辨别发病时间的长短。泌尿系结石首次发病大都在  夜间12点以后，凌晨3至4点发作最多见，在无明显诱因的情况下出现剧烈腰腹绞痛，伴呕吐尿频涩症状，多不能自止，需经解痉镇痛治疗方能缓解，肾区叩击痛多为阳性。发病几天内就诊者为新病，新病为实证热证，治疗用清热利尿解痉止痛排石；既往有结石史数月数年为旧病，旧病又分发作期与静止期，发作期宜清热利尿排石为主补肾行气活血为辅；静止期以补肾活血行气为主，利尿排石为辅。新病易治，旧病准治。  
    二、辨结石部位、大小、形状
    结石可以发生在肾、输尿管、膀胱、前列腺部。在肾脏亦可分为上盏、中盏、下盏、肾盂部位，位于肾脏的结石较输尿管结石难治，在下盏者优其难治，因肾盏位于肾实质内，结石被紧密包裹着很难活动。肾脏结石临床症状并不很重，而是以持续性钝痛为主，患者可以忍受，治疗上以溶石碎石为主，清热利尿为辅，攻之要缓。输尿管结石分上段、中段、下段，也就是三个狭窄部，上中段结石发作期腰腹疼痛剧烈，临床表现为实证热证；下段结石近膀胱处，因输尿管斜形贯穿膀胱肌层，膀胱亦肥厚，结石一般情况下都要停留一段时间，B超检查常出现肾盂积水，此处结石临床症状轻微，腰腹疼痛不剧烈。此时主要矛盾是肾气虚无力推动结石下行，治疗当补肾为主，应以丸药缓攻，急之则不达。膀胱及下尿路结石易排出。
    结石大小、形状是影响排石率的重要因素，一般认为，结石直径大于1厘米的肾输尿管结石即难以排出，但不是绝对的。关键是结石的形状，结石表面光滑椭圆形易于排石，表面呈桑椹样、毛刺样、带棱角的难以排出，笔者曾观察数例输尿管结石手术治疗者、结石停留的部位显著增粗肥厚，切开输尿管，可见结石与管壁粘连，用器械都难已取出。这也是临床应用活血化瘀疗法治疗泌尿系结石的病理基础。
    三、急则治标，缓则治本
    泌尿系结石急性发作期，腰腹剧烈绞痛、尿频涩，此为“标”，不要忘记在疼痛发作之前结石已经形成，此是由于肾与膀胱之气化不利所造成，此为“本”。在临床治疗，医者必须掌握“标本”原则，急则治标缓则治本或标本兼治，才能提高排石效果。
    四、确定疗程，汤丸结合
    对于就诊病人医者应确定一个治疗时间，可以增强患者治疗信心，配合医者治疗。结石急性发作期，笔者一般用清热利尿、解痉止痛汤药治疗20天为一疗程，一疗程结束后未排石者，嘱病人休息壹个月，期间可服金匮肾气丸、六味地黄丸或补肾壮腰丸，补肾气以治本。清热利尿排石汤药，味偏苦、性寒凉，久服损伤肾气、脾气，常出现腰疼腿软乏力、饮食减少症状，一疗程结束后，隔一段时间再进行第二疗程，病人愿意接受。
    五、多饮水、勤活动，防治结合
    “增水行舟”，多饮水小便即多，可以冲刷推动结石下行，使尿中的有形成份很难沉淀、积聚，组成结石的盐类亦可逐渐溶解崩溃。多做跑步跳跃动作，在肾区拍打扣击可起到震动作用，有利于结石下行。
    六、常用治疗方药
    对于首次发作的剧烈腰腹疼痛患者，以清热利尿通淋、解痉止痛为法，方用五金排石汤加味，方药如下：金线草30克、海金砂20克、石苇20克、郁金15克、鸡内金10克、金铃子10克、木通8克、泽泻15克、滑石20克、威灵仙30克、白芍30克、甘草5克。此方解痉止痛有非常确切的疗效，一般一至二剂疼痛即止，结石较小者5至10剂即愈。慢性结石急性发作者，前方加王不留行15克、桃仁10克、川膝15克以加强活血散瘀之力。连服上方20剂未排石者，并出现乏力倦怠、腰疼腿软症状，此为攻伐过度、肾气不足之象，前方应减去木通、泽泻、滑石通利之品，加用党参、黄芪、山药、熟地补气益肾，如果确定20天为一疗程，可以停服汤药，改服金匮肾气丸。
    长期停留某一部位的中上段输尿管结石，经正规治疗3个疗程者，应考虑到结石与输尿管壁增生肥厚，最好建议手术取石，这时的中医治疗当以活血化瘀、碎石溶石为主。

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