[原创]小说中医 第五回

知白守黑

辨痰浊论瘀血总归脂浊
化痰浊逐瘀血终是祛脂
         诊室里，青禾正在为一个患者抄方－－
党参15ｇ  制南星10ｇ  制半夏10ｇ  枳实10ｇ  泽泻10ｇ
橘红10ｇ  云茯苓15ｇ  石菖蒲10ｇ 炙甘草6ｇ。
              二十付，制水丸，每次12克，每天三次
        青禾方抄完了，可疑惑更重了。等这个患者挪着肥胖的身躯出去取药，青禾忙问：“张老师，都是高血脂症，为什么对前一个病人活血化瘀，而这个处方却是一派祛痰化浊的药，这血脂究竟是瘀血呢，还是痰浊呢？”
      “我也正在考虑这问题。你可以把近几年中医治疗高脂血症的资料收集一下，到时咱们共同研究。”
      这以后的几天，青禾有空就在研究院的网络中心查找资料。
      她将近年学术期刊上报道的中医药治疗高脂血文章都下载下来，之后又将各类文件转为纯文本文件，再粘贴成一个文件。再用WPS的查找功能，查取其中专门治疗高脂血的组方，将其用药全部列出，进行分类，并用EXCEL统计药物出现的频次，排出频次高低，作成表格图形。
      这天下午，青禾提着笔记本电脑敲响了张老师研究室的门。
      “是青禾吧，进来，进来。”        
      青禾进屋就忙着插接电源、启动电脑、打开文件。
      张老师看了看说：“新买的电脑？”
      “是，”青禾说着打开了一文件，“买电脑原来只是设想，正在观望，您布置的这个任务，促使这设想变成了现实－－这是IBM－－可能一两年内还不会过时。”
       张老师将热水冲进茶壶，盖上盖。说：“资料查到了？”
       青禾用鼠标边点边说：“我查的是2000年到最近的中医学术期刊上的中医药治疗高脂血症的组方，这些组方不包括辩证分型方，都是专病专方，共55首。除作者自拟方处，还用了古方，有抵挡丸、泽泻汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、七味白术散、栝蒌薤白半夏汤合失笑散、茵陈五苓散、涤痰汤、参苓白术散等。”
      “嗯”，张老师点点头，“那么这些方的用药频次呢？”
       青禾打开名为“治疗高血脂症用药研究”的文件，说：“用药频次较高，37次到10次的药，依次为： 山楂、泽泻、丹参、首乌、决明子、水蛭、大黄、茯苓、川芎、半夏、黄芪、白术。 这些药大致可分为六类，一为活血药，二为利水药，三为攻下药，四为理气药，五为益气药，六为祛痰药。”
        “那么以药测证，高脂血证的症状大概以瘀血和痰浊为多，或许还兼有脾气虚证。”
        青禾对此早有准备，用鼠标点开另一个文件，说：“我这也作了症状统计，高脂血症的临床表现可分为以下四类：一是痰浊，二是瘀血， 三是无症状，四是其它，如脾气虚等。我也作了饼形图。 ”
      张老师看了看液晶屏幕上的图表：“收集资料和整理资料的工作还可以－－但是你的疑问是不是迎刃而解了？”
      “不但没有－－反而更加了困惑。”青禾坦言，“有症状的还能算到痰瘀或其它哪里，可那部分无症状的谁来接收？该着落在哪呢？”
     “ 我虽然通过你的工作更全面地了解了中医治疗此病的大致现状，但也不能确切地问答你的问题。”张老师若有所思，缓缓地说：“看来只是了解现状并不足以解决问题，还要对了解到的情况进行思维加工。整理统计虽然也属于思维加工，但深度不够，仍属于了解情况的层次，只有在研究思路上有新突破，才有可能使问题解决。”毛泽东所言未必正确
        “那么突破点在那呢？”青禾问。
       “从概念的来源分析，这血脂是现代医学有了血液化验技术后的概念，相对于中医是新的概念，而瘀血与痰浊则是中医原有的概念，以旧套新，以彼就此，已属勉强，至于还要严丝合缝，似为非分之想。所以这血脂不可能老老实实就范于瘀血或者痰浊之类。如果要从中医观点认识血脂，还要另辟蹊径，不能拘泥于瘀血或痰浊等。”
        “对呀，如果只是拘泥于瘀血与痰浊，至少对于无症可辨的高血脂病就难以解释。”青禾看着饼形图中占28％的那一块浅灰色。
      “反过来说，即使有明显的瘀血或痰浊征象，也不能确诊为高血脂病，确诊仍须化验报告。”
      “这就是说，瘀血与痰浊对于高血脂来说，也并不是具有特异性。”青禾紧跟老师的思路。
     “对于高血脂诊断有具有特异性的应是化验结果－－这是高血脂的共性。而瘀血，痰浊、无症状、气虚等，都是高血脂在不同个体身上的不同表现。反过来说，在高血脂的范围内，抽取瘀血，痰浊、无症状、气虚的共性，也是血脂高于正常。”
    “中医能不能相应也在此基础上抽取一共性，来涵盖瘀血、痰浊、气虚与无症状等不同情况？”
      “那就不能在中医传统的病因学概念的圈子里转来转去，中医病因学也得革新。要有这种精神－－”张老师说着，倒了一杯茶，将茶壶放下，敲敲壶身上刻的两行字。
       青禾虽然早知这两行字是什么，但还是又看了看－－
      “ 删繁就简三秋树，标新立异二月花。”
    “所谓删繁就简，就是刚才所说的抽取共性，跳出瘀血、痰浊的之类的繁的层次。完成了这一步，就要标新立异，用新的病因概念来概括。这新概念既要参考现代医学认识，与之互通－－因高血脂症毕竟是现代医学概念；又要符合传统中医理论－－因我们毕竟是在研究中医对高血脂病的认识与治疗。”
      “不过－－”青禾欲言又止，她看了看张老师询问的目光，还是说出了后面的话：“这两面兼顾的事，如果搞得不好，可能中医、西医两面都不讨好。”
        “你的但心并不多余，已有先例，而且不乏先例－－”张老师顿了一顿，接着说：“但与之对应，也不乏两面都认可的、成功的先例。”
      “那我们就力求使这成功的先例再多一例。”
      “这血脂原为人体所必须，超出了一定量，才成为高血脂病，总体是因物质多余而成病。根据中医理论，身体中物质，适则为正为常，少则为虚为亏，多则为实为邪为浊。《素问》所言之‘客者’，‘留者’、‘逸者’、‘结者’，正是对实邪留滞体内而言。如水液对于机体，亏乏失润为燥，正常为津为液，多则为湿浊，为痰浊。而血中之脂，为食中厚浊富有营养之部分所化，适则为身体所必需，多则为邪为害，其留滞多余者，犹如水液聚为痰浊，故可名之为‘脂浊’。”张老师顺着自己的思路，沉浸在理论推理中，一气说完。
        青禾敛息屏气地一直听着，生怕漏掉一个字，老师说完，她才深吸一口气：“老师这个定义下得好，既源于中医理论，又结合了现代医学的认识，简而不繁，点中要害，涵盖面广，无症状的也可包括在内－－只要化验显示血脂高于正常。”青禾看那饼形图，好象原来几个对比鲜明色块正渐趋于淡化，将要被一种颜色覆盖。
       “所谓无症状，是针对传统的望闻问切的盲区而言。中医的诊断学也要发展，不必限于四诊。如果能充分利用现代医学提供的信息，可能会更深入，更及时、更准确的的诊断疾病。”
        “我觉得要达到这目的，或许要在中医理论上有所突破，有所创新，使其能够解释现代医学检查提供信息，二者达到某种程度的互通－－老师刚才提出的‘脂浊’论可算是一例。”
       张老师用茶杯盖掠了掠浮在上面的茶叶，说：“病因的问题明确之后，治疗的困惑或许会迎刃而解。”
      “是的，老师”，青禾说：“采用什么方法治疗已成了顺理成章的事。我感觉好象是咱们驾船驶过三峡，历经曲折跌宕，刚冲出西陵峡，前面已是‘江平两岸阔’。下面的治疗问题如同驾船顺流而下，正如李白所言‘轻舟已过万重山。’”
      “那你不妨说说，我看你这船如何顺流而下。”张老师向后靠靠，换了个比较舒服的位置，好象是乘客要观察驾驶员如何开船。
      “中医治疗讲究理法方药，法从理来，方自法出。刚才老师已经指明血脂属于脂浊，是因物质有余而为害的实证。《素问》所言：‘客者除之，结者散之，留者攻之，逸者行之，’正是对此类病邪提出的治法。总体上要采取‘实者泻之的治法’－－此为法从理来。”
    “嗯”张老师点点头，“那么方与药呢？”
     “ 由于高血脂病对于传统中医是新的概念，并没有与之对应的现成的方子，所以方药可以合为一步，而未必先选方后遣药，也可以反过来，先选药，后组方。”青禾看看张老师，见张老师没有反对的意思，就又接着说：“我想可以采用岳美中教授提倡的专病专药与辩证论治相结合的方法，选择有祛除脂浊功能的专药，与针对证型的治证药结合组方，组成病证兼顾，中西结合的方剂－－老师刚才说过：这高血脂症毕竟是现代医学概念，所以我觉得不适宜，也不可能用所谓纯中医的看法与冶法。”
        “是的”张老师表示赞同：“高血脂症的诊断与疗效标准是现代医学的化验指标，单靠症状并不足为凭，何况还有无症状者。只有结合化验报告及现代药理研究成果，才能更具有针对性，避免辨证施治的盲目性，不致于失之于泛。”
        青禾闻言，点开一个名为“祛脂药现代药理研究的文件”，边看边说：“我查的资料支持老师的观点。尽管用活血化瘀药与祛痰化浊法治疗相应证型的高脂血症有效，但并不是所有的，或大部分的活血化瘀药与祛痰化浊药都可以降血脂。那些有效方剂的主要药物，经现代药理研究，发现其有降血脂作用。例如泽泻是祛浊方中的高频次药，现代药理研究其有抑制脂质合成的作用。尚未发现别的一些祛痰化浊药也有此作用。如果用纯中医观点，单纯以治法选药，就难以避免盲目性，未必能选到泽泻这样能降血脂的药物，如老师所言，难免失之于泛。”
        张老师点点头：“那你的具体组方思路是什么呢？”
      “对于那些无明显的可辨证状，因化验结果异常而就诊的病人，可大致分为两类，一类是偏于年轻壮实者，一类是偏于年高虚弱者，对于前者，在已知有降脂功能的药物中选择偏于攻下者组方，对于后者，则在已知降脂药中多选属于补益者组方。介于两者之间者，则针对具体情况，灵活组方。”
      “嗯，继续说。”张老师边喝茶边示意。
       “对于有可辨证症状的病人，也应该尽量在已证实有降脂作用的中药范围里选相应药物，如瘀血明显则选丹参、水蛭、山楂等为主组方；痰湿显见则选泻泽、半夏、薤白、茵陈类为主组方；脾气虚突出则选黄芪、白术为主组方；肝郁则选柴胡、川芎等为主组方。”
      “好，这样可以在一定程度上避免选药的盲目性－－不过如果只是如此，好象还欠点什么吧？”张老师问。
      “当然，具体组方时，还必须根据中医治疗学、方剂学理论，进行君臣佐使的配伍，使配伍更合于中医理论，标本兼顾，以促进脂浊排泄，提高疗效。如中医认为‘气为血帅’，‘气行则血行’，治疗瘀血明显之高脂血症，可先选取有抑制脂质合成功能的丹参、赤芍、郁金等活血化瘀，作为主药。再选有同样功能的川芎，可促进脂质排泄之柴胡等药理气行气，气血兼顾，以助血行，充当臣药或使药。祛瘀之剂若服用的时间较长，则易于伤正，或原来就是瘀正虚之症，那就又应该补益之品，使其消瘀祛脂而不伤正，作为佐药。最后－－”青禾停了一下，又接着说：“当然还要重视三因制宜，因人，因时，因地修正治法，加减药物。”
        “噢，这已是最后了？”张老师放下茶杯问。      
      青禾又低头看看电脑上的文件，虽没发现有什么疏漏，但又觉得老师并非凭白发问，抬头地迟疑说：“算是最后吧。”  
         “那么都用了什么剂型呢？你查查看”
        “哟，这倒没太注意，”青禾马上翻页查找，一会，青禾说：“汤剂居多，丸剂次之，还有胶囊和其它剂型。”
        “那么疗程你统计过没有？”张老师紧接着问。
        “统计了，大概是两个月”青禾说着连忙点开一个文件，一看自己记得还不错。
        “你能不能坚持喝二个多月的汤药？”张老师又接着问。
        “我？”青禾眨眨眼，有点不好意思，“我没喝过这么长时间，不过想象中我好象不情愿。”        
        “孔夫子云：‘已所不欲，勿施于人。’咱们业内人都难以坚持，何况别人。当然，汤剂有其优势，但缺点也突出，由于煎制、携带、服用，口感等种种因素，汤剂往往不容易被患者接受，尤其是长期服用，依从性必然差。而高脂血症是一慢性病，其聚也渐，其消也缓，‘汤者荡也’，脂浊不可能由汤剂一荡或两荡而消，需要守方长服方能起效。且高脂血症病情相对稳定，常无症可辨，方药并不需要频频加减变化，汤剂随证加减变化灵活的优势并无用武之地。相反，‘丸者缓也’，丸剂缓攻渐消的优势比较明显，所以治疗高脂血症的药物剂型不宜以汤剂为主。应将先让病人先服用几付汤剂，如果没有不良反应，下一步就应该考虑制成丸剂或其它易服剂型，这样可以提高病人的依从性，以增强疗效，巩固疗效。”
       青禾接着说： “如能在制剂时，提取有效降脂成份，缩小药物体积，减少服用次数，那就更为理想了”。
      “对”，张老师起身将余茶倒进花盆，说：“就把你这话为作暂时的‘最后’吧。有问题以后还可以再探讨。”

初学者

　　越来越精彩。
　　使我回忆起已故的桂枝汤总版主和我说过的一段话。他说，对疾病的诊断，中医的四诊是不够的，应加上现代医学的影像和理化检查的结论。并征求我的意见，说用“探、查、知”三个字中的一个字能否表示这个意思，我说不能。因“探和查”没结论的意思，“知”不能反映是用何种方法和手段获取的。他要我考虑一个字，至今我也没想出一个较为贴切的字。
　　其实，西医早期的诊断方法“视、触、扣、听”和中医的“望、闻、问、切”是非常相近的。虽然科学的进步使得检查和诊断疾病的方法和手段不断更新，但作为临床医生，老的诊断方法是不能丢的，也是非常实用的，中西医的诊断方法都应掌握，才能适应临床工作。
　　文章中的张老师是个明白人，我认同他的观点，只有这样，才能继承、发扬和创新中医药，文章作者想表达的观点是明确的。
　　欲知后事如何，且听下回分解。

千手堂主

好文章啊！！支持！！

cool-ant

用“验”这个词吧

jyj

好东西！