疾病先兆

寿宏堂主

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单侧腿痛
没有任何诱因而引发的单侧腿痛，常被人们误认为肌肉痛而忽略。其实，它很可能预 示着血栓的形成。长期懒散的生活，会引起血流缓慢，特别是有吸烟史者，血细胞更易聚集成团，导致血栓形成。若不及时治疗，疼痛将更加严重，并引起腿肿大，行走困难。
持续性咳嗽　
持续性咳嗽，并伴有发热盗汗、乏力、体重减轻等症状，它多预示肺结核、支气管炎、过敏症、哮喘、肺癌等疾患。
夜尿频繁　
夜间多尿，乏力、消瘦者应尽早进行血糖含量的测试。因为这些症状是糖尿病早期的临床表现。此外，尿频还是尿道感染、前列腺疾病的警钟。
吞咽困难　
体态肥胖伴有吞咽困难，剑突下灼烧感等多是返流性食管炎的前兆。反流性食管炎是食管下端括约肌功能失调而导致胃内容物返流引起的食管下端炎症。此外，吞咽困难也是食道癌的临床表现。
头痛
午夜至凌晨剧烈、持续、跳动性头痛反映有颞动脉炎存在。如果未及时查出病因，则会并发单眼或双眼失明。
剧烈腹痛　
始于中上腹，渐局限于右上腹胆囊区的疼痛常被患者当作胃痛。经服药，疼痛尚不能缓解者有患胆囊炎或胆石症的可能。
单眼短暂性失明
单眼短暂性视力模糊或突然失明，几分钟后又恢复正常，这是中风的前奏。青光眼患者也常伴有此症状。
口腔溃疡　
舌尖部、嘴唇部的白色点状或块状溃疡不容忽视。当溃疡发展到出血、颈部淋巴结肿大、发音不清晰时，有可能转化为口腔癌。

申易

急性下肢深静脉血栓形成
　  股肿是以下肢甚至股部肿胀为特征的一种疾病，主要指急性下肢深静脉血栓形成。
　　深静脉血栓形成由于血栓阻塞了某支深静脉致血栓远侧的血液回流障碍而引起组织瘀血。本病可发生于大部分的静脉，肠系膜静脉、门静脉、上腔静脉、下腔静脉、腋静脉、锁骨下静脉等，但以下肢最为多见。本病的早期治疗至关重要，及时正确的治疗多可取得满意的疗效，对患者的生活和工作影响不大，治疗较迟就要遗留功能障碍而使患者的生存质量受到影响，甚至不恰当的治疗和护理可能会危及患者的生命。
１． 发病机制
1.1 病因
中医认为本病的病因主要是因为创伤后或产后卧床、或久坐久卧，以致气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，流注下肢而发本病。正如《医宗金鉴》所说：“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣。”
　　关于本病的病因， 1846 年魏尔啸 (Virchow) 提出血流滞缓、 静脉壁损伤和高凝状态为静脉血栓形成的三大因素。现在认为，血栓形成是上述多因素共同作用的结果。具体有以下几种原因：
1.1.1 血管壁损伤
引起静脉壁损伤的原因很多，有物理性损伤、化学性损伤和生物性损伤。
物理性损伤：是血管壁的机械性损伤，可以是遭受机械性的外伤，也可能是医源性损伤，如手术创伤，静脉反复穿刺插管，或注射针、各种导管留置在静脉腔内，多种因素均可引起血管壁的损伤而致血栓形成。
化学性损伤：主要是一些药物的刺激，如一些抗癌的化疗药物、高渗液体、造影剂等，都可能不同程度地损伤静脉内膜而导致血栓形成。
生物性损伤：革兰氏阴性杆菌感染所引起的内毒素性毒血症以及静脉周围的感染性病灶都可能损伤静脉内膜而引发血栓形成。另外免疫性损伤也是常见的原因，一些变态反应性疾病易于并发血栓形成，如白塞氏病、系统性红斑狼疮等，也易于并发静脉血栓形成。
创伤是深静脉血栓形成的主要原因之一，尤其与手术及分娩关系密切。手术与分娩涉及创伤、应激、制动等多种因素，都与 Virchow 提出的静脉血栓形成三大主因有关。术后或分娩后深静脉血栓形成大都发生于手术时和术后两周内，一个重要的原因是由于创伤或分娩引起血液质的变化，使血液处于高凝状态，加之卧床制动，血流滞缓，因此易形成血栓。
1.1.2 血液高凝状态
引起血液高凝状态的原因很多，许多种疾病，如糖尿病、动脉硬化、变态反应性疾病、血液病、肿瘤等都可能引起血液质的变化，使血液处于高凝状态。对于一个静脉血栓形成的患者一定要认真检查，以排除其他疾病的可能。另外一些药物也可产生血液凝固性的变化，如国外报导口服避孕药可增加静脉血栓形成的危险，国内这方面的报道很少。
1.1.3 血流滞缓
由于血液是非牛顿流体，流速慢则粘度大，因此血流滞缓就易于形成血栓。由于手术后、产后、创伤后及脑血管意外等疾病使患者不得不卧床休息，血流速度缓慢，易于继发静脉血栓形成。
另外由于静脉受压，如左侧髂总静脉在某些人可能受到右髂总动脉的压迫，使血流不畅，这也是左下肢深静脉血栓形成明显多于右下肢的原因之一。
1.2 病理解剖
对下肢深静脉阻塞性病变，有人称之为血栓性静脉炎，有人称之为静脉血栓形成，这到底是两类病变还是一种病变在不同阶段的表现，一直存在不同的看法。有人认为静脉血栓形成应分成两类，一类是继发于静脉壁炎症的血栓形成，应称为血栓性静脉炎；一类是静脉壁没有原发病变，主要由于静脉壅滞和血液组成改变而形成血栓，应称为静脉血栓形成。在血栓性静脉炎，构成的血栓为白血栓或混合血栓，与血管壁紧密结合，具有明显的临床征象，易产生后遗症，但不易脱落酿成肺动脉栓塞。在静脉血栓形成，构成的血栓属红血栓，质软而脆，不与血管壁或仅松驰地与血管壁粘着，临床病象轻而血栓易脱落而形成肺栓塞。目前比较一致的看法，认为静脉血栓形成与血栓性静脉炎只是表现的侧重不同，但血栓形成是最根本的病理变化，因此倾向于称深静脉血栓形成。
深静脉血栓形成后，由于血栓阻塞了血管腔，使远端的静脉血液回流受阻，静脉高压，水分渗出到组织间而引起肿胀、疼痛。并使远端的血管腔扩张，静脉瓣膜遭受破坏。以后经治疗血管虽有可能再通，但瓣膜功能常难以恢复而留下深静脉瓣膜功能不全这一后遗症。
２ 诊断依据
2.1 症状与体征
　　 2.1.1 疼痛
疼痛是静脉血栓形成的主要症状。疼痛多在血栓形成的部位和其远端。在急性期多表现为胀痛，有些可以比较剧烈而影响睡眠，但大部分不象肢体缺血性疼痛那么剧痛难忍。一旦肢体剧痛难忍，患者呻吟不止，要警惕是否出现张力性坏疽的可能，需严密观察，及时处理。在急性期过后疼痛多较轻，多表现为运动后的酸胀不适。
2.1.2 肿胀
　　肿胀是静脉血栓形成的主要体征。在某一部位的深静脉内有血栓形成后，其远端的血液回流受阻，必然引起组织瘀血肿胀。由于血栓阻塞的部位、程度、范围不同，临床表现及预后各异。
　　髂－股静脉血栓形成：血栓位于髂－股静脉，发病率比小腿肌肉丛静脉血栓形成低，左侧多见，为右侧的 2~3 倍。 髂－股静脉是整个下肢静脉血回流唯一的主干通道，一旦发生血栓形成，迅速发病，整个下肢静脉血液回流受阻，必然引起严重的下肢肿胀及其他症状。主要临床表现为：①患肢疼痛和压痛；血栓激发的炎症反应可致局部持续性疼痛；远侧静脉血液回流障碍则导致胀痛，站立时症状加重。在髂－股静脉行径上常可触及条索状硬结和压痛。②肿胀：大多较严重，范围可自腹股沟至踝关节， 而足部多幸免。
　　股浅静脉血栓形成：单纯的股浅静脉血栓形成较少见。由于股深静脉及大隐静脉代偿，除了股浅静脉直接损伤致病外，临床症状一般较轻，主要表现为大腿段胀痛，尤其在活动后，伴有浅静脉代偿性扩张。
　　全下肢深静脉血栓形成：严重的髂－股静脉血栓形成，或全下肢的深静脉均因血栓而阻塞，这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，下肢整个静脉系统几乎全部处于阻塞状态，静脉压急剧升高，肢体剧痛伴整个患肢明显肿胀，皮肤发亮和紫绀，由于肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫，以及动脉痉挛，可导致下肢动脉血供障碍，皮温降低，局部可出现水泡，并于破裂后有持续的浆液性渗出。严重者可导致患肢严重肿胀、缺血以至坏死。由于大量体液在短时内进入患肢及急骤肢痛，可导致休克。
　　在急性期可以有发热，多为低热或中等程度的发热。若非严重的回流障碍致循环血量不足或出现并发症，则以局部症状为主。
2.2 辅助检查
　　 2.2.1 放射性纤维蛋白原试验：应用碘 125 标记的人体纤维蛋白原可被新鲜血栓所吸收，故在阻断甲状腺吸碘功能后，静脉注射该剂对双下肢进行扫描，如观察到放射剂骤增或集聚，便有助于诊断。
　　 2.2.2 核素静脉造影：从双足背静脉注射核素标记Ｔ e99m 人体白蛋白微粒后作静脉显像，以观察小腿、大腿、盆腔、腹部静脉显像情况，“热点”表示新鲜血栓所在。
　　 2.2.3 多普勒血流和体积描记仪检查：为无创性检查方法， 有助于明确患肢血液回流和供血状况。
　　 2.2.4 静脉造影：能使静脉直接显影，可判断有无血栓，其范围、 形态及侧枝循环状况。不仅有助于决定诊断，亦有助于直接观察治疗结果。此法虽最为可靠，但当病情太重时，不必强求完成此项检查。并需考虑到造影本身有可能加重病变，一般在注射造影剂完成造影后自造影部注入少量肝素，此法有助于防止病变的加重。
　　 2.2.5 静脉压的测定：有助于了解病情和观察发展情况。 可单独测定或在造影时测定。
2.3 诊断要点
　　对局限于某一部位的肿胀，应首先想到深静脉血栓形成的可能。一侧上肢的肿胀，考虑为腋－锁静脉血栓形成；双上肢及头面部的肿胀，考虑为上腔静脉血栓形成；一侧下肢肿胀，伴有疼痛和运动障碍，有浅静脉显露（代偿性扩张），考虑为髂股静脉血栓形成。还需注意，原发性深静脉血栓形成多见于左下肢，如果肿胀发生于右下肢或双下肢，一定要考虑继发性深静脉血栓形成的可能，最常见的是继发于腹腔或腹膜后的肿瘤，或继发于某些变态反应性疾病和血液病。
2.4 鉴别诊断
淋巴性水肿：下肢肿胀常见的另一个原因是淋巴水肿。但淋巴性肿胀并非指陷性，状似橡胶海绵。肿胀分布范围广泛，远端明显，多自足趾开始，逐渐向近侧蔓延。皮肤和皮下组织增生变厚，而不是退行性变化。慢性淋巴功能不全进展至后期形成典型的橡皮肿，皮肤增厚、粗糙而呈“苔癣”状，色素沉着和溃疡形成者罕见。
３ 治疗
3.1 辨证施治
　　 3.1.1 湿热下注型：为急性静脉血瘀症，表现为下肢红肿，局部发热、发红，疼痛，活动受限，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治疗应清热利湿、活血化瘀。临床上常用方药为金银花　玄参　茜草　泽兰　赤芍　苍术　黄柏　牛膝　大黄　桃仁　陈皮　甘草
　　 3.1.2 血脉瘀滞型：相当于股青肿，表现为下肢高度肿胀，皮色紫暗， 疼痛剧烈，舌质暗，苔白腻，脉弦。治疗应活血破瘀，祛湿通络。常用桃红四物汤加减，药物为桃仁　红花　当归　生地　赤芍　川芎　水蛭　茜草　泽兰　陈皮　牛膝　甘草。
　　 3.1.3 气虚湿阻型：相当于深静脉血栓形成的恢复期，表现为下肢肿胀， 朝轻暮重，活动后加重，休息后减轻，皮色略暗，疼痛轻。治宜健脾祛湿，化瘀通络。常用药物为黄芪　党参　白术　茯苓　陈皮　薏仁　防己　茜草　泽兰　赤芍　甘草。
　　中医认为静脉血栓性疾病是湿热瘀阻脉络所致。急性期采用化瘀、祛湿、清热、解毒之剂，这类药物除具有减轻组织炎变、镇痛、消肿作用外，还具有调节免疫的作用。对陈旧性静脉血栓形成采用中药化瘀通络、软坚散结之剂，这类药物可以抑制结缔组织增生，促使纤维蛋白的吸收。我们治疗静脉血栓性疾病善用两头尖，该药又名竹节香附，属毛茛科植物的根茎，具有祛风湿、消肿痛之功能，传统用于痈肿疮疡。我们经长期临床应用，认为对治疗静脉血栓形成消除水肿、减轻症状有较好的作用。在急性期重用大黄，让患者日腹泻 3-5 次， 对减轻症状也有明显作用。
3.2 溶栓治疗
　　对于急性髂－股静脉血栓形成，首先考虑应用纤溶制剂进行溶栓治疗。由于链激酶具有抗原性，静脉用药后常有致热原性反应， 因而主张用尿激酶。 常用每日 10~20 万单位，溶于 250~500ml 生理盐水或低分子右旋糖酐中静脉滴入。过去认为溶栓药物仅对血栓形成的急性期有效。但我们临床发现即使是陈旧性的血栓形成，应用溶栓药物仍然可以改善症状，提高生活质量。究期原因，我们认为可能是血栓形成是一个动态过程，并不是瞬间完成的，溶栓药物的应用对防治继发性血栓、建立侧支循环会起到积极的作用，有助于改善症状。尿激酶对治疗静脉血栓形成是安全有效的药物，对其用量目前国内差别甚大。我们认为对一般患者日用量 10-20 万 u 即可获得较好疗效。由于尿激酶的半衰期短，以每日两次用药为宜。一般一个疗程为１５天。患者常需用药２－４个疗程。
　　对严重的病例也可考虑手术取栓。取栓的指征是在上述治疗过程中病情仍急剧发展者，尤其是足背或胫后动脉搏动急剧减弱病例，但对已是静脉性坏疽者则取栓术为时已迟。静脉取栓术主要顾虑在于取栓过程中发生肺栓塞问题。为此，取栓术前最好经颈内静脉置下腔静脉滤器，以可靠地防止由术中血栓脱落引起的肺栓塞。术后需以肝素经静脉法抗凝 3~5 天，再改为口服法 2~3 月。
　　一旦股青肿发展至坏死期，只有做广泛的肌间隙切开，使坏死组织得到充分引流。抬高患肢，频繁更换敷料，也许是唯一的治疗方法。急性期不能得到缓解，则发展为下肢静脉血栓形成后综合征。
　　（四） 术后血栓形成的预防方法
　　 1. 机械方法
　　旨在促进下肢静脉回流。用电刺激仪刺激腓肠肌，以循环驱动器或节律性正压或正负压驱动仪均能有效地促进肢体循环。术后鼓励病人及早做踝关节和股四头肌活动，多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动则同样显得重要。术后穿用有压力差的医用弹力袜，如小腿 30mmHg(4.5Kpa) 、大腿 20mmHg(3.0Kpa) 压力者亦起到循环驱动作用。
　　 2. 药物预防法
　　首先是小剂量皮下肝素疗法。综合资料说明，此法使手术后深静脉血栓形成的发病率由 25% 降至 7% ；大型肺栓塞的发病率由 6% 降为 0.6% 。 小剂量肝素之所以发挥预防作用的机理并未完全了解。经皮下途径减缓了药物的吸收，使机体较持续地保持了一定的肝素浓度可能为主要原因。使用方法一般是在术前 2 小时皮下注射 50mg ，以后每 12 小时一次，每次 50mg 。抗血小板疗法主要包括肠溶阿斯匹林和潘生丁。低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的粘稠度，可酎情每日静脉滴注 500~1000ml 。