湿温的用药

王勇123

张镜人_证治经验：_二、暑温与湿温
2008-11-17 21:51:27　来源: 网络收集　 显示次数： 　 编辑：net 　 进入论坛
张镜人 > 证治经验： 二、暑温与湿温
暑温与湿温的证候特征
暑温与湿温均属温病范畴，又都是夏令季节的常见病。《温病条辨》：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”自注：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。”
从中医外感六淫的病因学说及临床实践体会，吴鞠通的见解是正确的。盖暑乃夏月主气，一般认为暑温的发病多在小暑与大暑之间。而湿温的发病，亦多在长夏初秋(《素问?藏气法时论篇》：“脾主长夏”张注聪注：“长夏，六月也。”)云小暑与大暑，长夏初秋，实即夏历六月至七月间，已入伏天，正值一年最热气候。“天之热，地之湿，日之暑，三气交动，其合也，天之热气下，地之湿气上”(喻嘉言)人处溽暑蒸腾之中，(《礼记》“土润溽暑，溽，湿也”)三气杂受，伤于炎暑，则罹暑温，而常夹湿；感于溽暑，则患湿温，而易化热，诚如吴鞠通说：“不得言温而遗暑，言暑而遗湿。”但二者的证候及治法迥不相侔。
《温病条辨》：“暑兼湿热，偏于暑之热者，为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温，湿热平等者，两解之，各宜分晓，不可混也。”
由于暑温与湿温，发病同在夏季，又均属温邪致病，其卫气营血的病程传变未能例外。然而，暑为阳邪，湿为阴邪，一是温与暑合，一是温与湿合，而暑必挟湿，湿易化燥。因此，临床证治同中有异，异中有同，必须纵横相参，辨同析异，审因论治，才能获得良效。

1.暑温的病因与辨治
暑温的致病因素是夏伤于暑，古代称“伤暑”或“中?”。《金匮要略?痉湿?病脉证并治》：“太阳中热者，?是也。其人汗出恶寒，身热而渴者，白虎加人参汤主之。”吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。
由于“暑乃夏月之炎暑,盛热之气火”(朱丹溪),暑热之邪,传变甚急,且易伤气,往往从手太阴气分迅即转入阳明气分。《温病条辨》对此明确指出:“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之,脉芤甚者,白虎加人参汤主之。”
凡病温者,始于上焦,虽暑热亦必先犯手太阴,因其热变最速,发病几天,便自卫袭气,而出现面赤,口渴,汗多,脉洪大等阳明之证。故主以白虎汤,气虚脉芤则加人参。问题是鞠通未点明手太阴证的治法。但吴氏曾云:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执。”再考《温病条辨》：“太阴伏暑,舌白、口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、玄参、荆芥穗。加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法。脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。”次序井然,于焉领悟，暑温初起，手太阴证尚显著者，同样可宗银翘散加减，白虎的应用还需更进一层。叶香岩《三时伏气外感篇》说：“夏暑发于阳明”与“卫之后方言气”的论点自相违悖,不足凭信。
此外,夏月乘凉涉水,阳气被表寒阻遏,形成暑邪挟寒湿的证候,临床亦非罕见,即张景岳所谓的阴暑。一般地说,暑温临床以高热为特征,初期偏温热者,发热口渴微汗,宜银翘散去牛蒡子,玄参,荆芥穗,加杏仁,石膏,黄芩方;挟寒湿者,发热恶寒无汁,宜新加香薷饮。然而暑温化热必侵阳明气分,则热势壮盛,汗出烦渴,宜白虎汤,脉芤甚加人参。如耗气伤津,口渴自汗,息高肢怠,脉虚无力,宜王氏清暑益气汤,方用西洋参,石斛,麦冬,黄连,竹叶,荷梗,知母,甘草,粳米,西瓜翠衣,以清暑热而益元气。如汗多喘渴欲脱,脉散大,宜生脉散;如暑热不戢,深入营血,热灼心神,风阳煽动,心烦不寐,神昏谵妄,手足抽搐,宜清营汤合安宫牛黄丸,酌加羚羊角,钩藤等;如邪热走窜,从肌肤外泄,发斑紫黑,宜化斑汤;如暑温深入厥阴，心主受遏,脉络凝淤,神迷默默,宜三甲散;如消烁肝肾阴液,筋脉失养,消渴麻痹,宜连梅汤。

2.湿温的病因与辨治
湿温的病名最早见于《难经》，它的致病因素为湿热合邪，《类证活人书》：“其人常伤湿，因而中暑，湿热相搏，则发湿温。”湿热入侵的途径多自口鼻，每由募原直走中道，如挟风寒亦可伤表，但终归于脾胃，因为湿性粘滞，热性氤氲，热寓湿中，湿困热外，两邪相合，侵扰膜原，弥温中道，故常淹缠难解，且湿热之病邪，不无偏性，虚实之体质，总有素禀，如湿重于热，而患者“中气虚”、“阳气衰”每转属太阴---脾；热重于湿，而患者“中气实”、“阳气旺”每转属阳明----胃。
湿温临床表现以身热不扬，午后转甚，四肢倦怠，胸脘痞闷，口渴不欲饮，舌白苔腻，脉濡缓为主症。
惟以湿为阴邪，自长夏以来，其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退。湿宜化，温宜清，湿与温合，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，治疗每多掣肘。必须权衡湿与热的孰轻孰重，采用宣气化湿，清温泄热，兼佐淡渗分利等法，因势利导，缓缓图治，但无论湿偏重或温偏重，留恋气分，久必化热侵营入血，传变仍离不开卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者，是湿邪挟热，弥漫三焦膜原，既难达表，亦遽难入里，故中焦气分的证候比较突出。从湿温的整个病程来说，这一阶段最长，或出现白pei，或引起战汗，症情十分复杂。湿热虽易化燥伤阴，然湿邪属阴，如其人中阳素虚者，亦可不从热化而从寒化，导致变证。实践体会，湿温临证，关键全在辨明湿热的偏胜，湿重于热的病机，责之太阴；热重于湿的病，责之阳明。凡湿热郁遏卫气，发热微恶风寒，头蒙身重，胸闷纳呆，舌白不渴，脉濡缓，宜三仁汤或藿朴夏苓汤加减。如邪入中焦气分，湿遏热伏，三焦升降失司，脘腹胀满，大便不爽或溏泄，身痛苔白，宜藿香正气散加减，如湿热两伤，脉缓身痛，渴不多饮，胸闷腹胀，呕吐溺赤，舌淡黄而腻，宜黄芩滑石汤或甘露消毒丹加减；如湿热郁蒸，胸腹部发白pei，宜米仁竹叶散加减；如湿热痰浊蒸薰，清窍受蒙，神识似明若昧，宜菖蒲郁金汤加减。气分湿热不解，化燥内传，则伤营血，营分的病变在手厥阴心包络，血分的病变在足厥阴肝经。如心包受邪，肝风内动，神昏谵语，四肢抽搐，舌红绛，宜清宫汤合牛黄丸或至宝丹。酌加羚羊角、生地、钩藤等。如热伤阴络，大便下血，色暗黑，宜犀角地黄汤加减；如下血过多，气虚欲脱，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细微，宜先进独参汤，并配合救逆汤，桃花汤或黄土汤加减；如湿浊凝聚，甚或损人中阳；湿胜阳微，足太阴之气失运，阳气阻遏，自汗胸痞，肢清不温，脉濡细，舌苔白，宜三仁汤合半苓汤加减。
  
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这一组稿件有很高的学术价值，确实值得深入研讨！

王勇123

下面引用由王勇123在 2009/10/09 06:13pm 发表的内容：
张镜人_证治经验：_二、暑温与湿温
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张镜人 > 证治经验： 二、暑温与湿温
暑温与湿温的证候特征
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三、变应性亚败血症的辨证施治
    变应性亚败血症系一临床综合征。由于本病无特异的临床表现及实验室检查指标,故早期诊断颇难。目前一般认为其主要表现为长期发热伴一过性、多形性皮疹及关节酸痛、白细胞增多、血沉增速、血培养阴性等。按中医辨证往往归之于温病范畴。现小结我和同事们从1975年到1981年间对6例变应性亚败血症进行中西医结合治疗情况,并对其辨证规律作出分析讨论如下。
    中医辨证分型
    根据我们的临床观察，本病按中医辨证分型基本上可分为二期：
    第一期：温热之邪挟风、挟湿侵犯卫、气、营分，病邪常逗留在气、营之间，这一期大致可分成三种情况：
    1.湿热互阻、气阴失宣：此时证见发热时高时低，缠绵不退，汗出热不解，且多伴胸闷、纳呆、泛恶、口腻不渴、胃纳不馨等症，有时尚可身发白pei，舌苔白腻或黄腻，脉象细滑而数。治宜清解湿热，芳香宣化。常选用清水豆卷、陈佩梗、炒蒿梗、炒黄芩、生米仁、炒竹茹、银花、连翘、炒桑枝、香谷芽、益元散(包)等。
    2.邪热内传，气营两燔：证见身热起伏，以日晡为甚，全身肌肤红疹隐现，烦躁，甚则谵语，舌苔黄，舌质红或绛，或边尖有红刺、脉细数。治宜清营泄热，透热转气。常选用广犀角粉、鲜生地、丹皮、赤芍、银花、板蓝根、连翘、炒黄芩、紫草、玄参、天花粉、生甘草等。
    3.风湿热邪，入络成痹：证见发热，关节酸楚疼痛，舌苔薄黄，脉细滑数。治宜祛风清热，化湿通络。常选用防风、防己、秦艽、木瓜、威灵仙、忍冬藤、络石藤、炒桑枝、赤芍、白芍、生米仁、三妙丸(包)等。
    以上三种证候在临床上又常因病情之进退而参杂兼见，治疗用药必须灵活掌握，不能拘执。
    第二期：邪势渐退而气阴亏虚，此时病机的关键是正虚邪恋。证见低热稽留，或热势已退，颧红，面部有烘热感，头晕，关节酸楚，或口干，饮水不多，舌红苔薄少润，脉细数。治宜益气养阴，兼清余邪。常选用南沙参、北沙参、孩儿参、川石斛、水炙银柴胡、香青蒿、lu豆衣、炒白芍、秦艽、银花藤、连翘、香谷芽等。
    疗效分析
    1例单纯用中药治疗一周后,体温正常,皮疹消退,病情稳定而出院。其余5例经中西医结合治疗,临床症状消失,病情控制而出院。我们认为用中药有利于症状改善,激素减量。5例中有1例曾多次激素减量后病情反复,但配合中药治疗一阶段后,强的松由40毫g/日顺利减至10毫g/隔日而出院;另外3例激素量顺利减至原来用量的一半,病情乃稳定而出院;仅1例激素未减量出院。出院后随访结果,1例因继发大叶性肺炎、霉菌感染再次入院治疗无效外,其余能随访到的3例,目前病情尚稳定。有的仅服用小剂量激素维持,有的激素已停用,偶有低热,服用中药即能控制病情。
四、冠通汤治疗冠心病
    冠状动脉粥样硬化性心脏病,是由冠状动脉壁的粥样斑块引起血管腔的狭窄或堵塞,血流障碍,心肌缺血缺氧所致。粥样斑块的形成和扩大,无疑是贯穿于冠心病发生,发展全过程的基本矛盾。
    痰湿和痰热是影响脂肪代谢的病变前提，而气滞血瘀则是脂质沉积的病变结果。因此，气滞血瘀可以定为冠心病病变中的矛盾的主要方面。
    基于气血在生理与病理上的辩证关系。对冠心病的治疗应综合采取宣痹理气,活血化瘀的方法,以促使气滞血瘀这一矛盾的迅速转化。其实这一治法,早有成例。如丹参饮及颠倒木金散等。根据前述治疗原则,拟订了一张基本方,定名“冠通汤”。临床以冠通汤为基础辨证加减,取得了较满意的疗效。
    冠通汤的药物组成：丹参9g  炒赤芍9g  桃仁4.5g～9g，降香3g  生香附9g～15g  广郁金15g  全瓜蒌15g  延胡索9g  远志3g  清炙甘草3g。
    在应用冠通汤的同时，再联系体质及病情适当加减。
    气虚加党参9g，兼脉结代者，再加川桂枝3g。
    阴虚加生地12g，兼脉结代者，再加党参9g  大麦冬9g  五味子3g。
    痰湿加制半夏6g  炒陈皮6g。
    痰热加川贝粉3g(冲)  炒竹茹6g。
    胸膺窒闷较甚加砂仁3g(后下)  佛手片6g或檀香1.5g  薤白头9g。
    心前区疼痛较甚加川楝子9g  炙乳香、没药（各）4.5g。
    刺痛或绞痛加红花1.5g  失笑散(包)4.5g～9g。
    胸膺窒闷及心前区疼痛者，还可加服三七粉1.5g或冠心苏合香丸每日2～3次，每次半至一粒，含化或温开水化服。
    心悸加炒枣仁9g  茯苓12g  茶树根15g。
    血脂高属湿热瘀滞加茵陈15g  泽泻15g  或生山楂9g  麦芽12g。属肝肾阴虚加桑寄生15g  制首乌9g  制黄精9g。
    血压高加罗布麻叶30g  决明子9g或莲子芯3g。
五、“萎胃安冲剂”治疗慢性萎缩性胃炎113例疗效分析
    慢性萎缩性胃炎(简称CAG)，是一种常见病，约占胃镜受检者13.8%，在胃癌高发区可达28.1%，尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变可能性更大，至今尚缺乏特效药，一般认为腺体萎缩的病理改变很难逆转。为此，我们在多年探索慢性胃炎的基础上，进而致力于CAG的临床研究，遵循中医理论指导，借助现代科学诊断手段，创立了“调气活血”法。
    资料与方法
    1.一般资料：治疗组共113例。其中，男64例，女49例。病程；1-5年者41例，6-10年者43例，11-15年者13例，16年以上者16例。对照组共30例。男19例，女11例。病程：1-5年者10例，6-10年者15例，11-15年者3例，16年以上者2例。
    2.病理改变：治疗组胃粘膜腺体轻度萎缩28例，中度者71例，重度者14例。伴轻度肠化24例，中度46例，重度20例。60例曾作肠化分类，不完全大肠化17例(占28.33%)，小肠肠化10例(占16.67%)；完全型大肠化14例(占23.33%)，小肠肠化19例(31.67%)。不典型增生轻度者17例，中度者8例。对照组轻度萎缩12例，中度萎缩16例，重度萎缩2例；伴肠化轻度者8例，中度9例，重度2例；伴不典型增生3例。
    3.辨证：多属脾胃不和、气虚血瘀
    ①主证：胃脘隐痛绵绵或刺痛，嘈杂，得食略减，多纳则胀满，精神疲乏，肠鸣便溏，脉细，舌苔薄，质淡红或暗红，微胖或边有齿痕，舌下静脉瘀紫或增粗。
    ②兼证：肝郁、湿阻、里热、阴虚。    4.检查方法
    ①纤维胃镜及病理活检：两组病例治疗前后均作纤维胃镜检查对照，并分别固定取胃窦、大弯、小弯、前壁、后壁及胃体病变处活检。
    ②胃液分析：治疗组中98例患者治疗前后均作五肽胃泌素胃液分析检测，空腹PH>3.5者24例，>5例26例；BAO<1mEg/h者45例；MAO<6mEg/h者37例；PAO<12mEg/h者48例，壁细胞数<6×10 9占49例，分别属低酸或无酸。
    ③血清胃泌素：治疗组98例患者在治疗前应用DPC';S双抗体胃泌素法测定血清胃泌素，均值为63.76±47.19g/nl(正常值为90±6.69g/nl)明显低于正常值。
    5.治疗方法
    ①治疗组每日服用萎胃安冲剂2小包，治六个月为1疗程，完成1疗程以上列入统计。兼证重者随证加服成药或小复方3-5味中药汤剂，对照组不作辨证，单纯服“维酶素片”每日三次，每次2片,6个月为1疗程。萎胃安冲剂组成：太子参、柴胡、炒黄芩、丹参、制香附、徐长卿等。
    ②随症加减：肝郁，加八月札、玉蝴蝶；湿阻，加陈佩梗、炒米仁；里热，加连翘、知母；阴亏，加南沙参、川石斛；胃脘胀满，加炒枳实、佛手片；胃脘疼痛，加延胡索、九香虫；纳呆，加焦谷芽；嗳气，加旋覆花、代赭石；泛酸，加煅瓦楞子、白螺丝壳；低酸，加乌梅、木瓜。伴肠化或不典型增生加白英、白花蛇舌草等。
    治疗组服药一疗程36例，二疗程59例，一年以上18例，病理及临床症状综合评定，显效32例，有效57例，无效20例，加重4例。
六、中药对幽门螺杆菌抑菌作用的研究
    由于感染幽门螺杆菌(Hp)与消化性溃疡、慢性胃炎以及胃癌的发病均有一定的相关性，因此抗Hp感染在上述疾病的治疗中，显得较为重要，我们对治疗慢性胃炎常用的部分中药(包括单味药物25味，复方3个)，先后分批运用试纸法进行对Hp的抑菌试验，其结果为黄芩、水炙甘草、旋覆花、炙延胡索、铁树叶、蛇果草、血竭等七味药物及Ⅱ号方Ⅲ号方(萎胃安冲剂)在一定浓度下对Hp具有抑菌作用。以上单味药物虽然作用不同，实验证明均具抑菌作用，因此，在辨证时，有机地组合在复方之中，将对症状的改善和Hp的清除起到更理想的效果。Ⅱ号方、Ⅲ号方治疗与Hp相关胃炎，既符合辨病、辨证的原则，又有助于Hp的清除，从治疗角度看，无疑更臻完善。这一药理依据，也为中医药治疗Hp感染相关的消化道疾病拓宽了思路。
七、病毒性肝炎的临床治疗
    病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的传染病，具有传染性强，流行面广泛，传播途经复杂，发病率较高等特点，临床上主要表现为乏力、纳减、恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热，隐性感染较常见。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型和戊型等，急性肝炎病人，大多在6个月内恢复，乙型、丙型肝炎，易变为慢性，少数可发展为肝硬化。
    1.肝气失疏，脾运少健证治
    [主症] 胁肋胀痛，纳减，腹满，肢软疲倦，大便时溏，脉细弦，舌苔薄，质淡红。
    [辨证] 湿热内犯肝脾，胁乃肝之分野，大腹属脾，厥阴疏泄不及，太阴运化乏权，故症见胁胀疼痛，纳食减少，腹满便溏。湿胜脾弱，四肢无以禀气，则肢软疲倦，热邪侵里，则脉细弦而舌质淡红。
    [治则] 疏肝理气，健脾化湿。
    [方药] 柴胡疏肝散加减。
    柴胡5g  川芎5g  白术10g  白芍药10g  米仁10g  香附10g  枳壳5g  炒黄芩10g  茯苓10g  炙甘草3g
    2.湿郁化热，热扰肝经证治
    [主症] 胁胀掣痛，胸闷不舒，随情志变化而增减，心烦失眠，小溲黄赤，脉弦数，舌苔薄黄，尖红。
    [辨证] 湿热久郁化热，进扰厥阴，肝气自郁于本经，故症见胁胀掣痛，胸闷不舒而脉弦数，心阴受烁，则心烦失眠而舌尖红，热流膀胱，则小溲黄赤。
    [治则] 柔肝解郁，清热泄热。
    [方药] 丹栀逍遥散加减。
    柴胡5g  当归10g  白芍药10g  白术10g  茯苓10g  炙甘草3g  牡丹皮10g  山栀10g  广郁金10g  合欢皮15g
    3.肝脾两虚，气血不足证治
    [主症] 胁痛隐隐，时作时已，面色萎黄，头晕目眩，心悸少寐，脉细软，舌苔薄，质淡。
    [辨证] 脾虚者气必弱,肝虚者血不藏,察其脉细软而舌质色淡,自可确诊,气血衰,既不能濡养络脉,又无以上荣头面,故症见胁痛隐隐,面色萎黄,头晕目眩。心神失养,则心悸少寐。
    [治则] 益气健脾，养血调肝。
    [方药] 归芍六君煎加减。
    党参10g  白术10g  当归10g  白芍药10g  茯苓10g  枸杞子10g  半夏5g  陈皮5g  远志3g  酸枣仁10g
    4.肾阴下耗，水不涵木证治
    [主症] 右胁灼热疼痛,目糊耳鸣,夜寐盗汗,腰脊酸楚,下肢乏力,脉细弦数,舌呈花剥或光红。
    [辨证] 肝肾同源，肾水亏不能涵木，木火窜扰络脉，灼伤胃津，故症见右胁灼热疼痛，脉象细弦而数，舌花剥或光红。肝阳升动，阴液不敛，则目糊耳鸣，夜寐盗汗。腰为肾府，肾虚髓减，则腰脊酸楚，腿膝软弱。
    [治则] 滋水育阴，泄肝清热。
    [方药] 一贯煎加减。
    大生地15g  北沙参10g  麦冬10g  枸杞子10g  山茱萸肉10g  赤芍药10g  川续断10g  厚杜仲10g  小青皮5g  甘菊花10g  桑寄生10g  川楝子10g
    5.气滞血瘀，肝脾症积证治
    [主症] 两胁扪及症积，胀痛或刺痛，肤色晦暗，面部与颈、胸部出现红缕赤痕，形体消瘦，腹满臌隆，脉细涩，舌质紫绛而有瘀斑。
    [辨证] 气机失调，凝血蕴裹，津液涩渗，着而不去，故症两胁扪及症积，胀痛或刺痛，肤色晦暗，面部与颈、胸部出现红缕赤痕，脉细涩，舌质紫绛而有瘀斑，水谷精微失于充养，则形体消瘦。血结者必蓄水，水气内停，则腹满膨隆。
    [治则] 活血化瘀，软坚消积。
    [方药] 桃红四物汤加减。
    当归10g  桃仁5g  红花3g  川芎5g  赤芍药10g  丹皮10g  石见穿10g  八月札15g  生牡蛎(先煎)15g  大生地10g  炙鳖甲15g  香附10g  大腹皮10g  陈葫芦30g
    6.脾土衰败，肝肾亏损证治
    [主症] 面色黧黑，肌肤晦黄，胁下症积刺痛，固定不移，胸脘痞闷，形瘦肉削，纳呆便溏，神疲乏力，脉沉迟，舌质淡紫，苔少。
    [辨证] 湿困中土，邪从寒化，戕伤肝肾，阳气不宜，寒湿阻遏，胆液浸淫肌肉，故症见面色黧黑，肌肤晦黄，脉沉迟，舌质淡紫。属“阴黄”危重之候。气血结聚胁下，则zheng积刺痛，清阳当升不升，浊阴当降不降，清浊相混，水湿潴留，则腹膨胀满，精微不摄，则纳呆便溏，形瘦肉削，精神疲惫。
    [治则] 温运脾阳，补益肝肾。
    [方药] 茵陈附子干姜汤加减。
    茵陈10g  附子10g  干姜5g  白术10g  广陈皮5g  制半夏5g  肉桂3g  菟丝子10g  巴戟肉10g  枳实5g
八、慢性肾炎的辨证论治
    本病在临床上可分列三个基本证候，以纲举目张：
    1.脾失健运，肾气不固，湿邪挟热
    [主症] 面无华色,目睑及下肢浮肿时减时甚,腰酸疲乏,胃纳呆钝,小便少利,色深。脉濡细带数,舌苔薄腻或薄黄腻,质偏红。实验检查,尿蛋白+～++。24小时尿蛋白定量<3.0g,可见少量红细胞及管型。
    [治法] 健脾益肾，化湿清热。
    [方药] 防己黄芪汤合参苓白术散加减。
    生黄芪12～15g  木防己9g  白术9g  茯苓皮15g  炒山药9g  枸杞子9g  制狗脊15 g  炒川续断15g  厚杜仲9g  香扁豆9g  泽泻15  米仁根30g  石苇15g  大蓟根30g
    [加减] 尿红细胞>+，加荠菜花30g，贯众炭9g，管型尿加扦扦活30g。
    慢性肾炎可由急性迁延不愈而来，尚有部分急性病变临床症状消失而内在病变仍缓慢进行，终于若干年后症状复现。更多的病例隐匿得病，迨发现浮肿、乏力、腰酸，检查小便发现异常，已成慢性。据中医学的辨证观点：急性肾炎，应属“风水”范畴。慢性肾炎，则属“肾劳”。外邪的反复感染，与肾劳的发病，常是积渐的影响。推究其病因病机不外乎两端。一是外邪侵袭，二是脏腑虚损。脾肾之气既虚，湿热之邪不去，于是水肿持续存在，并且每每兼见颜面huang白，食欲减退，腰酸乏力，溺少色深等脾运失健，肾气不固，湿热相搏的证候。这与《诸病源候论?疸水候》：“水病无不由于脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令全身肿满。”的论述相符。临床治疗宜宗《金匮要略》防己黄芪汤，配合《和剂局方》参苓白术散加减，酌入化湿清热之品。方中生黄芪、白术、扁豆、山药益气健脾，枸杞子、川续断、狗脊、杜仲，补肾固腰。木防己、茯苓皮、泽泻行水消肿。米仁根、大蓟根、石苇清热利湿。《景岳全书?杂病谟?肿胀》曾云:“水不能化因气之虚。”气虚得复,水湿乃除,精微可摄,精气能固,愈出自然。
    2.热伤气阴，脾肾俱虚，水湿逗留
    [主症] 颜面及肢体浮肿，头晕且胀，血压正常或偏高。腰部酸楚，精神疲怠，溲溺量少。实验检查，尿蛋白++～+++，24小时尿蛋白定量>3.0g，或见红细胞及管型，血浆白蛋白降低，血胆固醇增高。脉细沉或细滑，舌苔薄腻，质微胖，稍红。
    [治法] 益气养阴，行水利湿。
    [方药] 黄芪人参汤合六味地黄丸加减。
    生黄芪12～15g  潞党参9g  苍术、白术(各)9g  生地、熟地(各)9g  山茱萸肉9g  赤芍、白芍(各)9g  炒滁菊花9g  炒丹皮9g  白莲须5g  芡实12g  黑大豆30g  赤茯苓、猪苓(各)9g  通草3g  泽泻15g  炒山药9g
    [加减] 腰酸较甚，加川续断15g。舌苔黄腻，尿蛋白>+++，24小时尿蛋白定量>4.5g，去熟地、山茱萸肉。加米仁根30g，大蓟根30g，石苇15g。红细胞>+，去苍术白术，加女贞子9g，旱莲草15g。管型尿加扦扦活30g。
    慢性肾炎，日久病深，无形之邪热和有形之水湿结合，遏阻三焦，中侵伤脾，下注伤肾，湿愈困则脾愈弱，热愈甚则阴愈耗，脾肾气阴俱虚，导致“升降”、“开阖”乖常，当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，于是大量尿蛋白丢失，血浆白蛋白降低。湿浊滞留，引起血胆固醇高。里热灼阴，络脉受损，虚阳上扰，引起高血压及血尿。肾府失养，故腰部酸楚。临床治疗，宜宗《脾胃论》黄芪人参汤合《小儿药证直诀》六味地黄丸加减。方中生黄芪、潞党参、苍术、白术益气健脾。山茱萸肉、生地、熟地滋阴补肾。白莲须、南芡实味甘固涩。黑大豆、淮山药性平和养。赤茯苓、猪苓、通草、泽泻行水利湿。赤芍、白芍、滁菊花、丹皮清热凉肝。《证治汇补?水肿》引丹溪云：“大法，宜补中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”坚持调治，庶几缓缓图功。
    3.气阴亏损，血失濡养，湿浊下注
    [主症] 面色huang白，两足踝部浮肿，头晕疼痛，血压升高。实验检查，尿蛋白+～+++，24小时尿蛋白定量1.5～3.5g，或见管型。肾功能轻度损害。脉细弦，舌苔薄黄，质淡红。
    [治法] 补肾调营，和阴潜阳。
    [方药] 黑地黄丸合五阴煎加减。生地、熟地(各)9g  山茱萸肉9g  枸杞子9g  苍术、白术(各)9g  炒党参9g  炒当归身9g  生白芍9g  炒山药9g  制首乌9g  炒杜仲9g  制狗脊15g  茯苓皮15g  晚蚕砂9g(包)  生石决明30g(先煎)  滁菊花9g
    [加减] 舌苔黄腻，尿蛋白+～+++，去熟地，加米仁根30g，大蓟根30g，石苇15g。管型尿加扦扦活30g。血压较高，加羚羊角粉0.6g，上、下午分2次服。小便不利，加泽泻15g。
    慢性肾炎发展至后期,脾之转输与肾之固摄功能,日益衰退。水湿邪浊蕴聚,饮食精微无以升运吸收,下趋外泄。营养匮乏,故面色huang白,小便不利,足胫踝部浮肿,尿蛋白持续不瘥。肾功能轻度损害。阴损及血,血不养肝,故血压增高。临床治疗,宜宗《病机气宜保命集》黑地黄丸合《景岳全书》五阴煎加减。方中生地、熟地、山茱萸、制首乌补肾滋阴。苍术、白术、潞党参、淮山药健脾运中。当归、枸杞子、白芍药养血柔肝。狗脊、厚杜仲坚脊固腰。茯苓皮、晚蚕砂(包)行水泄浊。滁菊花、生石决明清肝熄风。《证治汇补?水肿》引入门云:“脾病则津液不化,不特肾精损削,且湿热下注,足跗浮肿者有之,必土强而后肾水收摄，以归隧道。”《临证指南医案?头痛》邹按:“如厥阴风木上触,兼内风而为头痛者,用首乌柏仁lu豆甘菊生芍杞子辈,熄肝风,滋肾液为主。”临床若能体会斯旨,思过半矣。
九、肾功能不全分阶段论治
    对肾功能不全的治疗原则，应为清化湿热，补益脾肾，标本同治，分阶段论治。
    1.当湿热蕴阻、耗伤气阴的阶段,临床可见头晕耳鸣,口干唇燥,咽嗌疼痛,面目浮肿,腰酸脊楚,夜寐欠安,溲少色赤,舌苔薄黄或黄腻,质偏红,脉象濡数或细弦滑,尿检蛋白增多,尚有管型及红细胞,肾功能检查已有中度减退,部分病人可见血压偏高。治则为补脾益肾,化湿清热,方宗“保真汤”化裁。用生黄芪、党参、白术、大生地、丹参、赤芍、白芍、石斛、知母、黄柏、川续断等。如脾气偏虚,去生地、石斛，加生晒参；肾阴偏虚,去黄芪、党参，加南沙参、枸杞子、二至丸;血尿，选加仙鹤草、贯众炭、乌蔹莓、蒲黄炭、赤石脂等;尿蛋白高,选加米仁根、石苇、大蓟根、蝉衣；出现管型,选加莲须、芡实、扦扦活；血压波动,可酌加平肝潜阳的羚羊角粉,石决明等,或用丹参注射液16-20毫升,加入5%葡萄糖溶液500毫升中静滴,每日1次，以扩张局部血管,祛除瘀滞,改善肾脏有效血循环量与肾缺血状态,这不仅有利于促进肾功能的恢复,且对水肿蛋白尿、高血压等都有一定疗效。后期见出血倾向,血小板粘附试验低于正常,则不采取此法。    2.当正气亏损,邪毒内盛的阶段,肾脏功能严重损害。临床可见面色晦滞,神情萎靡,呕恶厌食,口气秽臭,浮肿,尿少或尿闭;进而出现头痛嗜睡,甚至昏迷,衄血,肢体抽搐等危象。在表现有邪浊内盛,上格下关的氮质血症时,治宜益气养营,化湿清热,和胃泄浊,方宗“黄连温胆汤”加减，常用生晒参、生白术、赤芍、白芍、川黄连,半夏、陈皮、竹茹、枳壳、晚蚕砂、黑大豆、土茯苓、六月雪等。此际正气已趋衰惫,而湿浊弥温中宫,又急待宣化,故选择补而不腻,凉而不润的生晒参另煎代茶,寓扶正于祛邪之中。如湿浊较重,苔腻满布,可少加苍术5-9g,助白术、黄连化湿清热。黄连兼能止呕,最为理想。黑大豆利中带补,与晚蚕砂、土茯苓、六月雪都具有降尿素氮的作用。如出现神昏,则仿“菖蒲郁金散”意,酌加干菖蒲、炙远志、广郁金、胆星、竺黄等。与此同时,常配合采用中药生川大黄9g,生牡蛎30g,六月雪30g,徐长卿15-30g,皂荚子9g,浓煎100毫升,保留灌肠,导滞泄浊,对因肾气开合无权,水湿泛滥,高度浮肿的少数患者,亦可暂投五苓散以入肾启阳。温通阳气,一俟肿退尿利,病还其本,仍宜转入健脾益肾。继续耐心守治。
十、系统性红斑狼疮证治心得
    1.风湿热痹证治
    [症状] 低热，关节游走疼楚，肌肉酸痛，或伴局部关节红肿、渗出。舌苔黄糙，质红，脉滑数，或细数，血沉增快。
    [治法] 祛风通络，清热和营。
    [方药] 独活寄生汤去细辛、地黄，人参，桂心，选加丹参、茅莓根、虎杖、忍冬藤、鬼箭羽、鸡血藤、川萆xie。
    2.热毒炽盛证治
    [症状] 高热持续不解，面部红斑，其它部位反映亦有损害。全身关节、肌肉疼痛，神昏，谵语，口干欲饮，吐血，衄血，便血，尿血，舌质红或紫暗，苔黄腻或光红如镜。脉细数或滑数。血沉增快，血中多可找到狼疮细胞。
    [治法] 清热解毒，凉血护阴。
    [方药] 犀角地黄汤合清营汤去丹参。选加升麻、龙葵、鹿含草、板兰根、野葡萄藤、生甘草、紫草、白花蛇舌草。
    3.邪毒攻心证治
    [症状] 胸闷，气短，心悸，怔忡，烦躁失眠，或见面色苍白，四肢厥冷，舌质淡或紫暗，苔薄白，脉细弱或结代，心电图变化包括心肌炎、心包炎等。
    [治法] 益气温阳，镇心利水。
    [方药] 真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤，龙骨易龙齿，去芍药，甘草、生姜、大枣。选加移山参、黄芪、紫石英、zhu麦冬、车前草、猪苓、莲子芯。
    4.邪蒙清窍，肝风内动证治
    [症状] 癫狂谵语，伴抽搐，面瘫，偏瘫或截瘫，大便秘结，尿失禁或潴留，舌红少苔，脉弦。包括脑或脊髓侵犯。
    [治法] 豁痰开窍，平肝熄风。
    [方药] 涤痰汤去人参、甘草。选加羚羊角、天竺黄、远志、广郁金、钩藤、生石决明。
    5.脾肾亏损证治
    [症状] 面色少华，面目四肢浮肿，腰膝酸软乏力，足跟痛，肢冷面热，口干咽燥，尿少。舌质淡微胖，苔腻带黄。脉细数。尿常规或肾功能改变，包括狼疮性肾炎，尿毒症等。
    [治法] 健脾益肾，清热化湿。
    [方药] 参苓白术散合知柏八味丸。熟地易生地，去茱萸肉、莲子、砂仁、桔梗。选加黄芪、生地、苍术、芡实、莲须、米仁根、石苇、大蓟根、扦扦活、六月雪、土茯苓、晚蚕砂。如气损及阳酌加仙灵脾、巴戟肉。
    6.瘀热伤肝证治
    [症状] 黄疸,右胁疼痛,腹胀,纳呆,头晕,失眠,月经不调,肝脾肿大,皮肤有瘀斑,或鼻衄,吐血。舌红,质紫暗,脉细弦。肝功能损害,白血球及血小板减少,γ球蛋白升高。包括狼疮性肝炎。
    [治法] 柔肝理气，活血化瘀。
    [方药] 三黄四物汤去川芎。选加丹参、丹皮、川石斛、紫草、虎杖、茅莓根、黄柏、黄芩、鬼箭羽、漏芦、川楝子、延胡索。
    7.气阴两虚证治
    [症状] 低热神倦，头晕心烦，脱发目糊，口干，盗汗，关节及腰部酸楚。舌质偏红，苔花剥或光剥。脉细数。
    [治法] 益气养阴，凉瘀泄热。
    [方药] 秦艽鳖甲散合五阴煎。柴胡易银柴胡、熟地易生地，去乌梅、五味子。选加黄芪、玄参、川石斛、徐长卿、鬼箭羽。
     惟需指出,系统性红斑狼疮的七种证候,并非截然分割,而是互有联系与转化的。初诊发热伴皮疹及关节痛者,占大多数。很明显,风湿热痹的证候,每见于早期。继之可转趋瘀热伤肝或脾肾亏损。在此阶段,病情迁延,又往往会产生两方面倾向,一是转趋热毒炽盛,来势虽凶,治疗尚易取效,一是转趋邪毒攻心,或邪蒙清窍,预后均不佳。若邪退正虚,则呈气阴两虚或脾肾两虚。

王勇123

小儿手足口病的辨证思路与临证治疗
来源：中国论文下载中心    [ 09-09-16 15:13:00 ]    作者：高修安    编辑：studa20【摘要】  针对小儿手足口病的病机转归特点，分析其辨证论治思路，临证按疫毒外侵，邪郁肺卫；毒蕴气分，湿热熏蒸；毒迫营血，内陷心肝、余邪未尽，肺胃阴伤四型辨治的治疗体会。
【关键词】  手足口病/中医药疗法； 手足口病/中医病机； 儿童； 辨证论治； 病因
手足口病又名夏季疱疹综合征，是以口腔黏膜溃疡及手、足、臀等处发生皮疹为主要特征的小儿传染病，病原为COA16病毒（柯萨奇病毒）和EV?71病毒（肠道病毒）。本病最初是1957年在新西兰流行，1959年在英国伯明翰流行时ALSOP氏等首先用手足口病称，1969～1970年日本曾暴发过大流行。
    中国从1981年开始有所报道，近年来发病率逐渐增高，常可见区域性流行的报道，有时可造成暴发流行。近年国内山东、安徽、广东等地均有区域性流行，甚至是致死报告。本病多发于夏秋季，好发于学龄前儿童，尤以一两岁小儿多见，年长儿感染症状较轻，除手、足和口腔黏膜疱疹或破溃成溃疡外，可伴全身症状，如发热、纳呆、腹痛、大便秘结或不畅、眼结膜炎或颌下淋巴结肿大等。症状轻者1周左右皮疹消退，不留瘢痕，无色素沉着而痊愈；重者病程延长或出现心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
    1  关于本病的病机转归特点
    中医学认为，手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，“随其虚处而所著”，外泄郁结肌表所致。肺主表，人身之华盖，风、湿、疫邪首犯肺卫，肺气失宣，上逆则咳嗽，窍道不利则鼻塞流涕，邪正交争则发热；脾主肌肉四肢，运化水湿及水谷精微，时疫之邪与脾经内蕴湿热相搏结，外泄于体表，则可在其病变经气循行部位（手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经）见手、足、口红斑或疱疹；咽喉为胃之门户，时疫之邪与内蕴湿毒相搏结，上蒸口腔、咽喉，故口腔黏膜、咽喉见疱疹或溃疡；舌为心之苗，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，心脾两经湿热与邪毒循经上犯，则见舌面疱疹。若毒热炽盛，内犯气营，则患儿热重而疱疹密集，根盘红晕显著。由于本病属于中医“温病”、“湿温”、“时疫”等范畴，就具有上述疾病的发病特点。病因多为外感温热病毒和时邪疫毒。温热病毒和时邪疫毒多从口鼻而入，自鼻而入者，先犯肺卫，肺气失宣，出现肺卫表证；从口而入者，先犯脾胃，出现纳运失调等脾系症状。
    本病多发于夏秋季，中医学认为夏季暑邪当令，最易伤人，特别是小儿时期神怯气弱，气血未充，脏腑未坚，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不胜邪时，可卒然发病。暑为阳邪，病属温毒，最易传变。《温病条辨·解儿难》指出，“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两燔，或热陷心包等重危证。因为暑必化火，其性峻烈，火盛生风，风盛生痰，风、火、痰交结，产生高热、昏迷、抽风等危证。而热和痰、风又互有联系，互为因果。高热可引起抽风，抽风促使生痰，痰盛加重抽风和昏迷。其病机转归为热、痰、风相互充斥，风火相煽；内闭清窍，由闭及脱。加之，夏秋季节，暑必挟湿，湿乃阴邪，其性黏腻，尤以江南地区地卑湿蒸，或夏秋季节阴雨潮湿，人处气交之中，上受暑气，下湿上蒸，暑湿相合，内困中焦，蒙蔽清阳，故多出现湿邪偏胜的证候，所以此症患儿均多见舌苔厚腻、四肢困顿等表现。
    本病病位在肺、脾，涉及心、肝、脑窍。病情轻重有天壤之别，受病浅，正气强者，症状轻微，稍作治疗，即可痊愈；受邪重，正气弱者，症状危笃；少数病例病势暴猛，变证迭起，可致死亡。
    2  关于本病的辨证论治思路
    辨证时，从其发病特点和过程分析，本病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，外泄郁结肌表所致。因此，应以“温病”、“湿温”、“时疫”等来辨证。
    本病大多患儿属风热轻证，病邪在气分及营分之间，少数患儿因毒热炽盛，内犯气营，而成危重证。因此，“热”是本病病证的一个突出特点。卫分者，当以疏风泄热。气分者，分而治之。邪初入气，倘表邪未尽，则须于轻清宣气中加入透表之品，此谓宣气透表；气热亢盛，而阴液已伤，则于大清气热中须合以生当养液之法，此谓清热养阴，证见邪热壅肺，肺气为之闭郁，则清泄气热须配以宣畅肺气之药，此谓清热宣肺；热毒壅结，除发热口渴等症外，尚有疱疹红肿焮痛者，则于清热泻火中须伍以解毒消肿之品，此谓清热解毒。热入营血者，更有病位浅深之别，证情轻重之异。若邪热入营，多于清解营分邪热中伍以轻清透泄之品，使入营之邪从气分外出而解；邪热深入血分者，即凉解血分邪热，且配以活血散血；至于气热炽盛，内逼营血分，而成气营两燔之候者，则以清营凉血与清泄气热之法。
    由于本病多发于夏秋季，暑邪当令，加之小儿脏腑娇嫩，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不胜邪时，可卒然发病，“暑”是本病病证的关键。暑为阳邪，病属温毒，最易传变。故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两燔，或热陷心包等重危证。另外，夏秋季节，暑必挟湿，湿乃阴邪，其性黏腻，尤以岭南地区地卑湿蒸，或夏秋季节阴雨潮湿，人处气交之中，上受暑气，下湿上蒸，暑湿相合，内困中焦，蒙蔽清阳，故多出现湿邪偏胜的证候。因此，“湿”是本病病机转化的又一要点。
3  关于本病的临证用药体会
    根据手足口病的发病特点和病证传变规律，其临证治疗应以清热化湿、祛暑解毒为基本原则，抓住肺、脾、心三脏，慎防传变。
    3.1  疫毒外侵，邪郁肺卫  此类患儿多证见低热，鼻塞流涕，咳嗽，口痛厌食，口腔内可见充血性小疱疹或溃疡，位于舌、颊黏膜及硬腭等处最多，手足掌背有丘斑疹，舌质淡红，苔薄微腻，脉濡数。由于时疫外邪，从口鼻而入，内引伏蕴之湿热，邪正交争，发于肌表，故表现为肺卫症状，缘邪毒尚未太甚，故仅低热，出疹亦不多，仅见手足部，舌淡红，苔微腻，脉濡数，为毒邪郁于肺卫兼挟湿之表证。
    治以辛凉解表、清热化湿为主。湿热疫毒郁于肺卫，其时疫疹初现，透而未彻，宜辛凉解表，助疹透发，即“在卫，汗之可也”之意，疹透则邪有外达之路。疫毒挟湿，又宜辅以清热化湿，使湿热分消，不致胶结，如是则表解，热清，湿化。选用银翘散合六一散加减，常用金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、荆芥、牛蒡子、大青叶、薏苡仁、滑石、甘草。咽痛甚者，加蚤休、僵蚕、射干；口渴甚者，加花粉、岗梅根；舌腻而白可加白蔻仁、香薷。临证中对湿重热轻之证，见四肢困顿、纳呆厌食、大便溏薄等兼证者，可视其湿热之偏重，选用甘露消毒丹或三仁汤加味。
    3.2  毒蕴气分，湿热熏蒸  此类患儿多证见高热，烦渴，口痛，流涎，小便黄赤，大便干结，手脚丘疹较多，臂、腿及臀部亦出现且多数发展为疱疹，以灌浆疱疹为主，圆形或椭圆形，较水痘少，局部瘙痒，渗液，口腔溃疡，流涎，吞咽疼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。由于患儿素有脾胃湿热蕴伏，复加湿疫毒邪入侵，两者互加，湿热毒气，熏蒸交结，留恋气分不解，外发肌肤，上炎于口，缘脾主四肢，开窍于口也。以疱疹为主，乃湿热之象。高热烦渴，溺黄便结，舌红苔黄腻，脉滑数为湿热充斥所致。
    治以泻火清热、解毒利湿为主。湿热蕴伏脾胃，疫邪引动，蒸郁而成本证。治宜泻火清热，使脾胃之热解除；更辅以解毒利湿，使湿去热清，不致交结熏蒸为患。泻火包括心、脾、三焦之火，苦寒直折；解毒，宜清热消散，以解除结热之火毒。选用黄连解毒汤合五味消毒饮加减，常用黄连、黄芩、山栀子、野菊花、蒲公英、白术、赤茯苓、金银花、紫花地丁、绵茵陈、生甘草。口腔疱疹多者，加用生地、灯芯草、独脚柑；下肢、臀部疱疹明显者，加用黄柏、怀牛膝；水疱瘙痒，渗液较多，加地肤子、白花蛇舌草、白鲜皮以清热解毒，燥湿止痒；高热者，加青黛、寒水石、知母、连翘以清胃热；便秘者，加大黄以泻火清热［1］。
    3.3  毒迫营血，内陷心肝  此类患儿多证见发热入夜尤甚，夜不能寐，烦躁不安，疹以红色丘疹为多，灌浆疱疹少，舌红绛，苔少或剥脱，脉细数。甚则发热起伏，热势朝轻暮重，尤以夜间为甚，神志模糊，两目上视，反复抽搐，手足拘急，口噤项强，胸腹灼热，四肢厥冷，二便失禁，或见衄血，唇舌干燥，舌质红绛少津，脉沉细数。由于温疫毒邪最易伤津烁阴，患儿平素阴虚，更易阴津耗损，阴津不足则疱疹灌浆者反少。营阴受灼，故入夜发热尤甚，烦躁不安，夜不能寐。舌红绛，苔少或剥脱，脉细数为热烁营阴所致。由于暑为阳邪，其性峻烈，极易化火，生风生痰，传变迅速，故本病起病即见气分证候，或可径入营血，出现气营两燔，热陷心营的证候，“夏暑发自阳明”就是基于此病机。暑为夏月，根据发病当时的气候环境不同，可有暑热、暑湿之差异，气候干燥时，多见暑温；气候潮湿时，多见暑湿，但在一定条件下，如素体阳虚阴虚、治疗用药不同和气候转变，暑温与暑湿又可互相转化。
    治以清热解毒、凉营护阴为主。温疫之邪深入营分，灼烁营阴，宜于清热解毒，泄火涤焰，同时急则救护营阴，两者缺一不可，所谓保得一份津液，兼即存得一份生机，否则易生亡阴变证。选用清瘟败毒饮加减，常用生地、石膏、知母、元参、丹皮、山栀子、淡竹叶、紫草、连翘、水牛角、僵蚕。唇燥口干者，加石斛、西洋参以养阴生津；大便秘结者，加大黄泻下火毒。本方在使用时应注意，方中生石膏、水牛角用量宜大。1剂可用至30～100 g，生石膏如是块状，煎煮前须打碎；水牛角要刨成薄片方能使药用有效成分煎出。若热势暴亢，生石膏也可兑服，不用煎，10～20 g/d，分数次服，用梨、藕、西瓜、马蹄等水果汁兑服，以护胃气。这样使用有时比煎服疗效更好。因热闭心包，高热昏迷谵语，加郁金、安宫牛黄丸或紫雪丹，也可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。热极动风、反复抽搐者，加地龙、钩藤、僵蚕、至宝丹；阳明腑实热结、腹胀便秘者，加生大黄（后下）、元明粉（兑服）；呕吐频繁者，加竹茹、姜汁；如因秽浊内阻而吐者，先用玉枢丹辟秽解毒。
    此期邪毒炽盛，内闭清窍，内陷心肝，耗劫津气，也可伤及少阴肾阳，真元欲竭，出现肾阳虚衰的内闭外脱证候，如面白肢厥，呼吸微弱，精神萎靡，则用独参汤吞服至宝丹；如肢厥汗出，大汗淋漓，脉微欲绝，则急予参附龙牡救逆汤，也可用参麦注射液静脉滴注抢救。遇危重证神识昏迷或口噤不开，不能吞服者，可试用鼻饲管注入或将汤药煎好后直肠灌肠，或肛门滴注保留。此期病情重笃，宜争分夺秒，应中西医结合紧急救治［2］。
    3.4  余邪未尽，肺胃阴伤  此类患儿多证见口腔黏膜溃疡愈合，皮疹脱痂，不留瘢痕，微热，口干，不甚渴饮，纳少，疲倦，便干，舌红，苔少，脉细数。由于病多发于暑热季节。湿热疫毒之邪已退，渐渐趋向康复。但尚余微热，故余邪未尽；口干，便干为津伤，但不甚渴故亦未甚；患儿露疲乏貌，实为头目不清，昏眩微胀之象，唯不善自诉耳，医者自可察觉，知其所苦。舌红，苔少，脉细数为肺胃阴伤之象。
    治以祛暑清热、生津养胃为主。火热已退，余邪未尽，阴津亦伤，一方面宜清肃余邪，但不宜寒凉太过，否则伤其阳气；一方面宜生津养胃，培养生机，否则阴津枯竭。此时切莫急于求成，误投补剂，而成闭门留寇之害。选用清络饮合沙参麦冬汤加减，常用鲜荷叶边、鲜金银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、鲜竹叶心、丝瓜皮、沙参、麦冬、芦根、太子参、黄精。此外，尚有部分患儿因脑膜脑炎合并症而遗留智能、肢体功能障碍，则应按相应病证作综合康复。
    总之，手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，“随其虚处而所著”，外泄郁结肌表所致。临证时抓住其“热毒”、“暑温”、“湿困”等病理关键，对于重证患儿或邪疫入营动血者慎防传变，中医药治疗本病具有广阔的前景。
【参考文献】
  ［1］ 江育仁，张奇文.实用中医儿科学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2005：347.
［2］ 江育仁，朱锦善.现代中医儿科学［M］.上海：上海中医药大学出版社，2005：327.
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防治小儿手足口病应细辨http://www.sina.com.cn  2009年07月09日 06:44  中国中医药报
　　新闻背景：今年6月下旬，黑龙江省七台河市陆续发生小儿手足口病散发病例上百例。受该省卫生厅和省中医管理局委托，黑龙江中医药大学附属二院副院长、博士生导师王有鹏教授一行3人赶赴当地，配合和指导当地同行对市区小儿手足口病发病特点、流行病学特征、临床表现，以及目前诊疗情况进行摸底排查，制定了中西医结合防治手足口病诊疗方案。经专家辨证施治，目前所有患儿症状均告缓解，约1/3已痊愈出院，无1例死亡病例的发生。“在黑龙江省内这次突发公共卫生事件中，中医药首次介入疫情控制并发挥出巨大作用，完全得益于我们对手足口病的深入探索和新的中医分型。”在接受记者采访时，王有鹏教授如是说。
　　手足口病是由肠道病毒引发的传染病，常见于5岁以下儿童，可引起手、足和口腔等部位的疱疹，少数患儿可出现心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜炎等严重的并发症。个别重症者如果病情发展快，常导致死亡。从中医学角度，王有鹏教授认为，本病属于中医“风温”、“湿温”、“时疫”等范畴，其病因为感受疫毒时邪，病位主要在肺、脾、心三脏。小儿脾常不足，肺脏娇嫩，易受损伤。疫毒时邪由口鼻而入，内侵肺脾，卫表被遏，肺气失宣，则见发热、头痛、咳嗽、流涕等；邪毒循经，熏蒸口舌，则口腔疱疹、口痛、拒食、流涎，邪热熏蒸四肢，则手足疱疹；若毒热内盛，气营两燔，则四肢臀部疱疹分布稠密，症状深重；若邪毒逆传心包，内陷厥阴，可出现壮热、神昏、抽搐等危象。
　　王有鹏教授参照国内防治手足口病最新研究成果及古典文献防治小儿传染病方面的相关文献，对小儿手足口病提出普通型和重症型等两种新的证型，每一证型又分出多种证候，以此指导中医临床诊疗工作。
　　普通证
　　在普通证型中，王有鹏教授将其共分成6种证候：
　　邪犯肺卫  症见发热轻微，或无发热，微恶风寒，汗出不畅或无汗，或轻微咳嗽、流涕，手足斑疹隐隐或无斑疹，仅见咽部散在疱疹，咽痛，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数。治法为辛凉透表，清热解毒。方药以银翘散加减，主要草药有金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、大青叶、玄参、蝉蜕、桔梗、芦根、胖大海、山豆根、生甘草。
　　肺胃热炽  症见壮热面赤，大汗出，口渴，手、足、口腔及臀部出现斑丘疹或疱疹，疹色淡红质润，疱液清亮，大便秘结，舌红苔黄燥，脉数有力。治法为辛寒清气，泄热解毒。方药为白虎汤加减，主要有生石膏、知母、大青叶、玄参、金银花、连翘、淡竹叶、茵陈、板蓝根、焦栀子、赤芍、丹皮、生甘草。
　　气营两燔  症见壮热面赤，心烦躁扰，手、足、口腔及臀部可见大量斑丘疹或疱疹，疹色赤紫，近于斑疹之间，可融合成片，疱疹液混浊色红，舌质红绛苔黄燥，脉数。治法为清营，凉血，解毒。方药为化斑汤加减，主要药物有生石膏、知母、丹皮、水牛角、生地、玄参、麦冬、淡竹叶、板蓝根、金银花、大青叶、连翘、赤芍、生甘草。
　　湿热交阻  症见低热起伏，纳差，恶心，呕吐泄泻，疱疹色泽紫暗，分布稠密，或成簇出现，疱液浑浊，可伴有瘙痒，舌质红，苔黄厚腻或薄黄腻，脉滑数。治法为利湿化浊，清热解毒。方药为甘露消毒丹加减，主要成分有滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、通草、藿香、佩兰、射干、川贝母、薄荷、白豆蔻、薏苡仁、泽泻、连翘、生甘草。
　　心脾积热  症见发热轻微，或无发热，以口腔内疱疹为主，溃破后形成溃疡，疼痛流涎，不欲进食。心烦口渴，意欲饮冷，口燥唇干，吐舌弄舌，便干溲赤，舌尖红，苔薄或薄黄，脉数。治法为清心泻脾，降火解毒。方药为导赤散和清热泻脾散加减，主要药物有焦栀子、生石膏、淡竹叶、生地、通草、藿香、防风、山豆根、射干、桔梗、胖大海、板蓝根、浙贝母、生甘草。
　　肺胃阴伤  症见疹退热净，咽干口燥，或干咳少痰，咳痰不爽，食少纳差，手足心热，舌红少苔或无苔，脉虚数。治法为养阴清肺，和胃降逆。方药为清燥救肺汤和沙参麦冬汤加减，主要药物有生石膏、太子参、沙参、麦冬、清半夏、桑叶、枇杷叶、火麻仁、杏仁、生地、玄参、浙贝母、生甘草。
　　重症证
　　在重症证型中，分2种证候：
　　邪陷厥阴  症见高热不退，烦闷燥扰，牙关紧闭，手足抽搐，甚则神昏谵语，舌质绛而干，或舌焦起刺，脉弦而数。治法为清热开窍，熄风解痉。方药为羚角钩藤汤和安宫牛黄丸加减，主要药物有羚羊角、桑叶、生地、川贝母、野菊花、钩藤、竹茹、白芍、全蝎、天麻、茯神、生甘草。同时可送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。
　　心阳虚衰  症见突然面色苍白而青，口唇发紫，呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安，舌苔白滑，脉微欲绝。治法为回阳救逆，益气固脱。方药为参附龙牡救逆汤加减，主要有人参、熟附子、五味子、生黄芪、桂枝、龙骨、牡蛎、白芍、麦冬、丹参、柏子仁、炙甘草。
　　在上述中医分型诊治的同时，王有鹏教授还建议同步采用中医外治法，并开具中医预防处方。
　　漱口方  金银花、板蓝根、连翘各5克，黄连3克，煎水漱口。如果疼痛较重，或牙龈红肿，可用板蓝根10克，黄芩、白鲜皮各5克，金银花、竹叶、薄荷各3克，煎水含漱。
　　外洗方  手足红肿明显，可用黄芩、黄连、丹皮各10克，红花6克，煎水浸泡。如果感觉瘙痒，可用生地、丹皮、板蓝根、白藓皮、地肤子各10克，忍冬藤20克，红花6克，煎水清洗患处，每日3次连用1周。
　　外敷方  西瓜霜、冰硼散、珠黄散、双料喉科散、华素片任选一种，涂擦患处，1日2次。金黄散、青黛散、赛金化毒散任选一种加蒸馏水调匀，以消毒棉签涂敷，如破溃者，以植物油调成黏状外敷。
　　预防处方
　　1。中药漱口方：金银花10克，荷叶、板蓝根、桔梗各5克，加水煎药汁漱口。
　　2。体质平和儿童预防药方：金银花、板蓝根各10克，菊花、竹叶各5克，水煎服，每日一剂，少量频服。
　　3。体虚易感儿童预防药方：黄芪10克，防风、炒白术、板蓝根各5克，水煎服，每日一剂，少量频服。

王勇123

小儿发热的辨治
作者：汪永红，林外丽　　
【关键词】  发热
    ［关键词］  发热; 中医疗法; 辨证论治; 医案
　　Treatment of infant fever based on syndrome differentiation
　　KEY WORDS  fever; therapy, TCM; zheng differentiationtreatment; cases record
　　发热是小儿疾病常见的症状。临床上常常有这样的患儿，在外感高热消退后，往往会持续一段时间的低热，检查相关的体征和实验室指标均正常，患儿没有明显的不适，精神状况良好，西药无特效的治疗方法。另有一些患者有不明原因的发热，往往持续高热1~2个月不退，西医诊断原因不明而难以治疗。因此这些患儿往往投治于中医。上海市中医医院儿科王霞芳主任从事中医临床30余年，是第三届全国名老中医学术经验继承班指导老师，她对发热分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治，对低热、久热不退者往往有较好的疗效。
　　1  太阳中风，营卫不和
　　若低热起伏，头晕乏力，盗汗较多，舌红苔薄，脉细小数，属营卫不和，营弱卫强，宜桂枝汤加味治疗。
　　案例：樊某某，男，7岁，2003年5月7日初诊。反复低热9 d。晨起体温37.1 ℃，入夜体温38.1 ℃，咽红痛，自觉头晕乏力，动则汗出，盗汗，纳可，口臭，大便偏干。体检：咽红，扁桃体增大，两肺（－），舌红、苔薄腻，脉细小数，血常规正常。诊断为感冒，低热，辨证属营卫不和，内热未清。治宜调和营卫，兼清里热，方选桂枝汤加味。处方：桂枝3 g，白芍6 g，甘草3 g，生姜3 g，红枣6 g，桔梗6 g，炒大力子10 g，连翘9 g，杏仁9 g，薏苡仁20 g，青蒿9 g，黄芩6 g，太子参6 g，南沙参10 g，炒莱菔子10 g。服4剂后，体温转平，盗汗好转，唯口臭便干未除，再以上方加减巩固之。
　　按语：本例患儿素有内热，汗出腠疏导致营阴受损，营卫不和，营弱卫强，低热起伏，选用桂枝汤调和营卫，青蒿、黄芩清里热，桔梗、炒大力子利咽消蛾，连翘、炒莱菔子清肠通便，再加太子参、南沙参益气扶卫固表。
　　2  太少同病，少阳郁热
　　若发热不退，寒热往来，舌红、苔黄腻，脉细弦，属表证未解，内传少阳，邪郁于少阳，治宜和解太少，柴胡桂枝汤出入。
　　案例：王某，女，13岁，2000年12月24日初诊。反复发热2个月，以高热为主，午后先寒战后发热，高达40 ℃，服“美林退热糖浆”后得汗大出，凌晨热退，午后热又升，伴头晕畏寒，已住院10 d。全身体检、血液细菌培养正常，血沉48 mm/h，CT示肝脾轻度肿大。患儿胃纳尚可，大便偏干，舌红多刺，苔微黄腻，脉细弦数。诊断为发热待查，辨证属表邪未解，内传少阳，拟柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡6 g，黄芩9 g，桂枝3 g，青蒿9 g，炒白芍6 g，甘草3 g，生姜3 g，红枣6 g，太子参6 g，薄荷（后下）3 g，竹叶9 g。服3剂。2000年12月28日复诊，高热退后未再反复，神振纳增，微微盗汗，大便偏干，苔薄而润，脉转细软。久热虽退，元气已虚，继以益气扶元润燥，方用参苓白术散加杏仁、栝楼仁、火麻仁为治。
　　按语：患儿发热虽2个月，从六经辨证属表证未罢，已内传少阳，选用柴胡桂枝汤两解太少，以和解少阳为主，使病邪自少阳转出太阳，汗出而解。
　　3  太阳表里同病
　　若发热不长，伴鼻塞流涕，大便稀薄，次数增多，舌苔白腻，属太阳表邪未解，内传太阳之腑，致膀胱气化不利而成太阳表里同病的蓄水证，应用五苓散加味治疗。


　　案例：邵某，女，12岁，2003年5月7日初诊。患儿低热2 d，体温37.7 ℃，自觉头晕，鼻塞，晨起流涕喷嚏，不咳，大便稀薄，2~3次/d。素有疳积，形矮体瘦，舌红、苔薄白腻，脉细小数。诊断为感冒，表证未解，水湿内停。治以解表清热，利水渗湿，用五苓散加味。处方：桂枝3 g，焦白术10 g，猪苓10 g，茯苓10 g，泽泻9 g，炙甘草3 g，炒党参9 g，黄芩6 g，青蒿9 g，炒扁豆10 g，炒山药12 g，生姜3 g，红枣6 g。服5剂后低热已退，头晕缓解，便秘已2 d，舌红、苔薄白，表证已解，里滞未化，上方去桂枝、泽泻、扁豆、山药、生姜、红枣，加连翘9 g、炒莱菔子10 g、炒白芍9 g、炒枳壳9 g、大腹皮10 g等理气消导通便之药，再进7剂以健脾开胃，理气通便，清热。
　　按语：本例患者素体脾虚，新感外邪，太阳表证未解，外邪内传，致膀胱气化不利而成太阳表里同病，用五苓散急则治表，温阳化气，利水渗湿，另加党参、山药、扁豆健脾益气，治素有之疳积，加黄芩、青蒿以清里热。
　　4  里热蕴郁，湿热不清
　　若低热时间较长，多发生在夏热季节，或伴口臭，纳呆，大便干结，舌苔厚腻，则属里热蕴郁，湿热不清，治用藿朴三仁汤合甘露消毒丹加减。
　　案例：李某，男，7岁，2003年5月19日初诊。患儿午后低热1个月，体温37.5～37.7 ℃，至夜不退，晨起热平，经抗生素治疗无效，无咳，纳可，二便正常。既往有低热史，血常规正常，舌红、苔微黄腻，脉小数。证属里热蕴郁，湿热不清，治宜清热化湿，芳香辟秽。处方：藿香10 g，佩兰10 g，厚朴6 g，杏仁6 g，薏苡仁30 g，青蒿9 g，白薇9 g，黄芩6 g，猪苓10 g，茯苓10 g，甘草3 g，青皮3 g，陈皮3 g，另甘露消毒丹6 g（包煎）。7剂药后低热基本消退。
　　按语：本例患者素有低热史，辨证属里热蕴郁，湿热不清，治宜芳香化湿，兼清里热。
　　5  热病日久，气阴两虚
　　若体虚多病，感染性疾病后期，发热持续，伴口干，自汗，盗汗，舌红赤少苔，脉细数，属热病日久，气阴两虚，宜青蒿鳖甲汤、生脉饮加减。
　　案例：李某，女，12岁，2000年9月27日初诊。发热40 d。患儿不明原因连续发热40 d，须服退热药，热度方渐降，5 h后又寒战高热，已住院35 d，检查血沉68 mm/h，OT试验阳性，腹部B超及CT检查发现肠系膜淋巴结肿大。拟诊为发热待查、结核病待排。除抗菌素外已用抗痨药1周，未收效。就诊时见患儿体胖形高，面色萎黄，唇甲淡红，热高神清，咽红微咳，纳可，大便三天一次，舌胖红、苔白厚腻，脉浮濡带数。证属邪热久羁，表证未罢，先拟和解通阳退热，柴胡桂枝汤出入，治后仍壮热不退，反而便下清稀3次/d，畏寒，神静，脉沉细，故辨为少阴发热，选用附子汤加减治疗未果 。再诊时纳转呆，神萎乏力，苔薄白腻，热发则寒热往来如疟状，邪热与湿胶滞于里，证属湿温，改用达原饮出入和解、燥湿、退热。处方：草果6 g，常山6 g，黄芩9 g，焦白术9 g，党参10 g，柴胡6 g，厚朴6 g，青蒿9 g，白薇9 g，姜半夏9 g。服3剂。复诊时，发热如前，服退热药后12 h热又升，神萎肢软无力，舌前部苔净、中薄白、根黑腻，舌转红绛，脉沉细尺弱。湿浊渐化，久热气阴虚耗，邪已入营，转拟青蒿鳖甲汤出入。处方：青蒿10 g，炙鳖甲12 g，党参12 g，西洋参15 g，白薇9 g，川贝母6 g，象贝母10 g，生地黄10 g，石斛10 g，玉竹10 g，卷心竹10 g，滑石（包煎）30 g，甘草5 g。服3剂。药后汗出遍身，热退净，神振纳增，舌绛、苔薄微腻，药中病所，效不更方，继上方去玉竹、川贝母、象贝母，加当归、黄芪益气扶元，滋阴祛热。连服2周，余邪已清，恢复上学。
　　按语：该患儿发热已久，先从伤寒六经辨证，选柴胡桂枝汤出入和解通阳退热，3剂后寒热未解，神静不躁，大便溏薄，脉反沉细，恶寒甚，疑为邪入少阴，阴寒内盛，改用附子汤温里散寒，加青蒿、白薇欲领邪外出以退热，但未奏效。两诊均失败，思其舌质红苔仍白腻，纳反呆，神萎，寒热往来如疟状，此乃湿温，邪热与湿胶滞于膜原，蕴结难解，欲从六经辨证，必成败笔。改从卫气营血辨证，速投达原饮加减，疏利透达膜原湿浊之邪，3剂后湿浊渐化，发热未退，惟舌转红绛，为温邪已入营阴，久用药物发汗，促使气阴亏耗，呈温病后期之虚热，以青蒿鳖甲汤滋阴清营，透泄邪热，重用西洋参益气扶元养阴，3剂后壮热即退。
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王勇123

成人Still病发热的伤寒辨证
www.39.net　　2007-8-24　　39健康网　　
　　成人Still’s病（成人斯蒂尔病）（adult onset still’s disˉease，AOSD）是病因未明的以高热、一过性多形性皮疹、关节炎（痛）为主要表现，并伴有周围白细胞升高，肝脾及淋巴结肿大等系统受累的一种临床综合征。既往认为成人Still’s病就其临床表现特征属于“热痹”、“暑温”、“湿温”范畴，凡具有全身发热，关节肌肉灼热、或疼痛、或红肿者统称为热痹，多从卫气营血论治，笔者认为其并不尽然，此病情复杂，症见多端，不可始终从一辨证。笔者从多年对多例急性期成人Still’s病病人发热的临床表现发现，急性期成人Still’s病病人发热大致有3类:
　　（1）发病早期，多先有严重的恶风恶寒、寒战、甚者四肢拘急，身体蜷缩，关节、肌肉以及项脊发紧、僵硬、疼痛，甚或全身体痛，头痛，咽痛，口渴或不渴，其脉或浮或紧或率;而后发热，皮肤红疹，其恶风寒、寒战、体痛、头痛不减，脉数;此后遍身大汗出，汗出热退，而恶寒、寒战、关节肌肉疼痛，头痛，皮肤红疹骤减或消，全身体松，其脉柔缓，如常人，次日又起。
　　（2）病至中期，以上症状每日发作2～4次，每日多个发热高峰，可见瘰疬肿大。
　　（3）反复发热日久不退，病势加重，其发热之势已无间断，此高热终日不退，只有程度高低变化的不同，关节肌肉疼痛，头痛，咽痛，瘰疬肿大，皮肤斑疹诸症加重，其间无缓，口大渴而多饮，大汗出，潮热，烦躁谵语，大便闭或不闭，而此间恶风恶寒之表证消失。
　　笔者为全国第三批名老中医师带徒，师从谢海洲教授，谢海洲教授是全国著名的中医学家，北京中医药大学名誉教授，中国中医研究院资深研究员，首批国家级名老中医之一。谢老幼承家技，拜赵?黄等多位名医为师，集多家之所长，从事临床、科研、教学工作60余载，通医理，讲疗效，重养生。老师治学严谨，使吾研读《医学心悟》，细玩其间，方读第2卷《伤寒类伤寒辨》，与师探讨，问其所疑，师指路明，即豁然开朗，对急性期成人Still’s病病人发热的辨证论治另有所悟，卫气营血论治，此其一也，然从伤寒六经未尝不可，而其证其理似有更妥之处，为其二也。



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湿温病与三大辨证纲领
　　湿温病以“三焦”立论，作为辨证论治纲领。三焦辨证是清代吴鞠通借用《内经》“三焦”划分部位的概念，根据温热病的特点和三焦所属脏腑在温热病过程中表现的不同病理变化，从人体纵的方面加以概括出上、中、下三个阶段不同证候类型，作为对温热病辨证论治的一种辨证纲领。也就是说，吴鞠通所创立的三焦辨证，其本来含义是适用于多种外感温热病的辨证方法。应当特别注意的是，人们为了更好地把握外感温热病中伤寒、温热、湿热这三大体系，根据湿邪致病的特点和三焦是水湿运行的通路的认识，近年来的某些中医书籍（例如，由北京中医学院主编的全国高等医药院校《中医学基础》教材，上海科学技术出版社，1978年版），则把三焦辨证从原来适用于多种外感温热病的范围中分离出来，将其主要作为适用于湿温病的辨证纲领。从而有形成伤寒病以六经为纲进行辨证，温热病以卫气营血为纲进行辨证，湿温病以三焦为纲进行辨证的“三足鼎立”之势。湿温病三焦辨证的这种演变，初学者不可不知。

王勇123

赵绍琴验案--湿温
湿温1(肠伤寒)
邢某某，男，21岁
初诊
身热8日未退，头晕胸闷，腰际酸楚乏力，大便粘腻不爽，因导而下，临圊腹痛，脘痞，嗳噫不舒小溲色黄不畅。舌白苔腻，脉象沉缓而濡，暑热湿滞互阻不化，湿温已成。先用芳香宣化、苦甘泄热方法。
鲜佩兰10克，鲜藿香10克，大豆卷10克，炒山栀10克，苦杏仁10克，法半夏10克，陈皮6克，姜竹茹6克，白蔻仁2
克(研冲)，二付
二诊
药后身热渐退，头晕胸闷渐减，腰酸已减而未除，腹痛未作，大便如常，时有嗳噫，舌仍白腻，脉来沉濡。汗泄己至胸腹，此湿温邪有渐化之机，病已十日，得此转机，势将热减湿化，仍拟芳化湿郁，兼调气机，饮食当慎。
藿苏梗各6克，佩兰叶10克，淡豆豉10克，炒山栀6克，前胡6克，苦杏仁10克，半夏曲10克，新会皮6克，焦麦芽10克，鸡内金10克，二付
三诊
身热渐退。昨日食荤之后，今晨热势转增，大便二日未近，小溲色黄。舌苔根厚黄腻，脉象两关独滑。此湿温虽有转机，却困食复增重，当防其逆转为要。再以栀子豉汤增损。
淡豆豉10克，炒山栀6克，前胡6克，苦杏仁10克，枇杷叶10克，保和丸15克(布包入煎)，焦麦芽10克，炒莱菔子10克，枳壳10克，白蔻仁2克(研冲)，二付
四诊
药后大便畅通，身热略减，体温仍高，38.5℃，舌苔渐化，根部仍厚，脉象两关滑势已退，自觉胸中满闷大轻小溲渐畅。湿温有渐解之机，积滞化而未楚，仍须清化湿热积滞，少佐清宣，希图21日热退为吉。饮食寒暖，诸宜小心。
淡豆豉10克，炒山栀6克，杏仁10克，前胡6克，厚朴6克，新会皮6克，白蔻仁3克，炒苡米10克，方通草2克，焦三仙各10克，二付
五诊
身热已退净，皮肤微似汗出，津津濡润，已遍及两足，两手脉象沉滑力弱，舌苔已化净，二便如常。湿温重症，三周热退，是为上吉，定要节饮食，慎起居，防其再变。
白蒺藜10克，粉月皮10克，香青蒿5克，大豆卷10克，炒山栀5克，制厚朴6克，川黄连3克，竹茹6克，炙杷叶10克，保和丸15克(布包)，半夏曲10克，鸡内金6克，三付
药后身热未作，食眠二便如常，停药慎食，调养两周而愈
[按]：湿温病湿与热合，如油入面，难解难分。故其病程较长，发热持续难退。治当芳香宣化，宣展气机，分消湿热之邪，使气机畅，三焦通，内外上下宣通，乃得周身汗出而解。且汗出必得周匝于身，从头至足，遍体微汗，是气机宣畅，腠理疏通之征，如此则热必应时而退。按七日为一候，热退必在满候时日，如二候14日、三候21日、四候28日等。此等规律皆从实践中来。此案初诊后已有转机。本当14日退热，因患者不慎口味，致食复热增，遂用仲景治食复法，于宣化方中，合入栀子豉汤为治，并增入消导积滞保和丸、莱菔子、焦麦芽等，食滞一去，则湿热之邪无所依附矣澈凡湿温之病(不独湿温)极当慎饮食、节口味，肥甘助湿，辛辣增热，皆当忌之。否则，虽用药精良，亦不能效也。
传承中医 发表于 2009-5-10 18:53
湿温2(肠伤寒)
牛某某，男，20岁
初诊
患者于9月15日开始发烧，已五日未退，体温逐渐上升至39℃，脉搏76次／分，白细胞5400／mm3，营养发育中等，意识尚清，表情呆滞，反应迟顿，食欲减退，胸前见大小不等的3～4个玫瑰色红疹，压之退色，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，余无异常改变。诊断：肠伤寒。于9月22日请中医会诊：
发热，头晕，微汗，腰部酸痛，前胸布红疹5～6粒，其中一粒呈泡疹，白（疒咅）透露于颈下及胸部，数量不多，状如水晶，脉濡缓，舌苔薄腻。湿热郁蒸气分，治以清化湿热，清气透痞法加减。
杏苡仁各10克，淡竹叶4.5克，连翘10克，大豆卷12克，六一散10克(包)，通草3克，云茯苓6克，荷叶一角，芦根12克，佩兰叶6克，西秦艽6克，二付
复诊：药后体温已趋正常，诸症均除，惟白（疒咅）继续外布，精神较好，舌苔前半腻已退，湿化热清，上方获救，当以原方进退。
生苡仁10克，淡竹叶4.5克，光杏仁10克，藿佩兰各10克，滑石10克(包)，通草3克，豆卷12克，荷叶一角，云茯苓10克，神血10克，三付后痊愈出院。
[接]：白（疒咅）多见于湿热证，外发于颈胸皮肤之上，呈白色小颗粒，晶莹剔透，内含水液。是湿热证特有的征候，故见白（疒咅）外发，其必为湿热证。其病机为湿热之邪郁蒸气分。其自痦发出，则邪气有外泄之机。若颗粒饱满，如水晶色，是正气尚足，气液未伤，诚佳兆也；若形瘪色枯，是气液大伤为逆。治当困势利导，用清气化湿方法，常胃薏苡竹叶散加减，本案即是一例。
湿温3(肠伤寒)
华某某，男，30岁
初诊
身热6～7日，体温39℃，头晕目沉，面色淡白，胸中满闷不舒，周身酸楚乏力，大便略溏，小溲短黄，腰际酸沉，夜寐不安。经某中医治疗，先服银翘解毒丸，后又服汤剂，甘寒清气热，姒生地、元参、知母、沙参等为主。药后大便溏泄，身热加重，周身乏力，舌白滑润，根部厚腻，两脉沉濡，按之无力，近似迟缓孙溲短少，口淡无味。病属素体中阳不足，脾胃运化欠佳，外受暑湿之邪，留连不去，误服甘寒之品，湿邪增重+气机受阻，三焦不利。湿重于热，故面色淡白，唇口不华，脉象亦为寒湿遏阻中阳之象，拟以芳香宣化，疏调气机，以畅胸阳。俟湿化阳复，气机宣畅，则三焦通利，病自渐愈。忌食甜、粘及有渣滓食物。
淡豆豉12克，炒山栀3克，藿香叶10克(后下)，陈香薷1 5克(后下)，焦苍术4 5克，厚朴4.5克，白蔻仁3克，杏仁泥10克，川连2克，半夏10克，陈皮4.5克，鲜煨姜3克，冬瓜皮20克，二付
二诊
药后身热渐退，体温38.5℃，头晕沉重渐解，胸闽渐轻，胸部头额略见小汗，大便仍溏，小溲赤短，腰痛，周身酸楚乏力，苔白滑腻，根部略厚，两脉弦滑力弱，按之濡缓。此为暑热湿邪互阻不化，且过服甘寒，脾阳受遏，三焦不通，气机不畅，再以芳香宣化，通阳祛湿。
淡豆豉12克，炒山栀3克，藿香叶10克(后下)，香白芷6克(后下)，白蔻仁4.5克，杏仁10克，半夏12克，厚朴6克，炒薏米12克，焦苍术4.5克，川连2克，煨姜3克，茯苓皮12克，二付
三诊
叠服芳化通阳祛湿之剂，自觉遍体潮润，已下至两腿，胸中满闷大减，气分亦畅，头部沉重渐解，小溲通畅色深，体温37.8℃，大便今日已渐成形，腰痛，周身酸楚乏力，舌苔白腻略厚，脉象已转濡滑，较前有神。暑湿互阻不化，连服芳香宣解，湿邪渐减，热象亦轻，再以宣化上、中二焦，希图三周热退为吉。
白蒺藜10克，香豆豉12克，嫩前胡3克，香青蒿4 5克，制厚朴4.5克，焦苍术6克，焦薏米10克，制半夏10克，白蔻仁3克，煨姜2克，杏仁泥10克，白米30克炒焦煎汤代水，二付
四诊
身热已退净，体温36.6℃，头部尚觉徽痛，大便通畅，咳嗽痰多，口淡无味，舌苔白腻，两脉和缓有神，湿温三周而解，遍体潮润，唯胃纳欠佳，脘闷仍不思食。再“辛泄余邪，调和阳明。病虽向愈而正气未复，由虚涉怯，意中事也，饮食寒暖，备宜小心。
白蒺藜10克，香青蒿4.5克，粉丹皮4.5克，厚朴花4.5克，川连2克，川贝母10克，杏仁10克，香砂枳术丸15克(布包)，范志曲12克(布包)，香稻芽10克，新会皮3克，白米30克炒焦煎汤代水，三付
三付之后，诸恙皆安，停药后一周而饮食二便皆正常，遂渐康复。
[按]；湿温乃感受湿热之邪，胶固难解，缠绵难愈。因其高热不退，医者往往执寒药以疗之，每致误事。此案前医不知湿温初起当芳香宣化透邪外出，反用寒凉之剂，湿邪遇寒则凝，阻塞气机，三焦不利，邪无从出，其身热更甚，恐将昏蒙矣。故初诊即重用芳香宣化，疏调气机，其方用藿香，不用佩兰，以佩兰性寒不利于湿重故也，炒山栀，川黄连等清热之药用量极轻，其余诸药皆为芳香化湿宣展气机之用。俟三焦畅、气机行则邪可透出矣。药后微汗出从头至颈胸，乃邪透之标志。此后数诊，皆宗此法进退，终至汗出至下肢，乃断其三周退热，果不其然。先生常日；治湿温症必得教汗遍及周身，至双脚趾缝中亦似潮润，斯为邪透尽之征。若误用寒凉滋腻，则湿邪愈盛，邪不得出矣。湿温虽禁发汗，然必得汗出，乃得邪解。
传承中医 发表于 2009-5-10 18:54
湿温4(肠伤寒)
王某某，男，15岁
初诊
据其家属述病情：患者4月5日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适，曾服银翘解毒丸8丸，其热退， 4月8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄步，大便略稀。又请某医往诊，时4月11日。某医谓：此乃温病日久深重，方用元参，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并加安宫牛黄丸，服二付。4月14日因病势日重，身热不退，神志不清，7、8日未能进食，胸中满闷异常，大便稀，4月15日，医谓病势沉重，原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。
4月17日上午，邀赵师往诊。时体温39℃，高烧不退，神志不清，面危苍白，胸中自痦已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌质边尖红绛。此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍冷已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。
香豆豉12克，炒山栀3克，前胡3克，藿香叶10克(后下)，菖蒲10克，郁金6克，厚朴3克，半夏10克，杏仁10克，白蔻仁末1克，淡干姜末1克，后二味同研装胶管，分两次随药送下。服二付。
二诊
连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37 2℃，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通，仍疏辛宣疏化方法：
香豆豉10克，炒山栀3克，杏仁10克，前胡3克，藿梗10克，厚朴10克，半夏10克，草蔻3克，服三付。
三诊
病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。
香豆豉10克，旋复花10克，生自术5克，陈皮6克，白扁豆10克，生苡米10克，茯苓10克，焦麦芽10克，三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。
原按：湿温宜宣气化湿。最忌滋腻，滋腻之品腻滞气机，且助于湿，反使病胶着难解。湿为阴邪，非温不化。虽湿热为患，治宣分清湿之与热，孰多孰少，当用苦寒也要恰如其分。若误用苦寒，克伐阳气，不仅湿不能去，反致冰伏，气机闭塞，邪无出路，被逼八营，必成昏厥之变。其治法全在开冰伏之郁闭。脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，寒凉入胃，冰伏于中，中焦不通，气机不行。开之必以辛热僳烈之品，如干姜、草蔻。宜“半夏、厚朴辛开苦降，燥湿行滞宣畅中焦，前胡、杏仁宣降肺气，“开上焦，菖蒲、郁金涤痰开窍，又加栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀畅三焦而泄火。诸药配合使冰伏解而寒湿化，湿郁开且三焦畅，邪有去路，故入营之热则外透而解。
本证固过用寒凉遏伤阳气，湿热为寒凉冰伏于内，邪无退呼，被逼入营，阴伤不甚，关键在于解冰伏开郁闭宣气机以透热。若营阴被伤，热已透转，仍当兼顾营分。
[按]：此为湿温误治案。患者4月发病，前医据时令以为春温，而选用寒凉滋腻，湿邪得冷而凝，遂成冰伏之势。此时治法，非辛热不足以开闭结，故有草蔻(白蔻)、干姜之用}非芳香不足以畅其气机，醒其神明。药后遗体小汗，面转红润，是冰伏之势已解，而余邪未尽，故续用前法。终以调理脾胃而安。
传承中医 发表于 2009-5-10 18:54
湿温5(肠伤寒恢复期)
倪某某，男，37岁
初诊
湿温经月甫愈，两天来陡然低烧口干，心烦且渴，一身乏力，中脘闷满堵塞不舒，时时泛恶，纳谷不馨，舌红苔腻，两脉濡数无力。病似湿温劳复，余热尚未清除，故低烧不重，疲乏无力，胃不思纳，时时欲恶，用清热生津，益气和胃法。
竹叶3克，生石膏12克，北沙参15克，半夏9克，麦门冬9克，淡豆豉9克，山栀3克，生甘草3克，二付
二诊
低烧未作，体温36.5℃，口渴心烦已止，纳谷渐香，仍觉脘闷，湿温初愈，余热留恋，清气热少佐补正，化湿郁以开其胃。以饮食为消息。生冷甜黏皆忌。
竹叶茹各3克，生石膏9克，沙参9克，杏仁克，半夏9克，淡豆豉9克，茯苓9克，白蔻仁末0.3克分冲，鸡内金9克，二付
三诊
连服清气开胃之药，低热退而乏力减，中脘堵闷也轻，饮食二便如常。湿温甫愈，正气未复，仍需休息二周，防其劳复。
[按]：湿温初愈，困劳作复发，致低热、烦渴、乏力、纳呆，是余热未尽，正气不足，故取竹叶石膏汤法，清热生津，益气和胃。凡温证初愈，须防劳复、食复。若过劳，或饮食不慎，过食或早进肉食，皆可致复热，或高或低，迁延难退。必用清余热，和胃气法，令胃和则愈。故此案二诊即加用开胃消导之品，化其湿消其滞，则余热不夏久留矣。
湿温6(发烧待查)
李某某，女20岁
初诊
主诉：患者于8月5日自觉恶寒发热，体温在37℃～39℃之间。经某医院诊为病毒性感冒，曾服解表药，热势不退。因持续发烧19天收住院治疗。经西医系统检查，诊为发烧待查。历用液体支持疗法、复方新诺明、青霉素、卡那霉素及雷米封等药治疗，中药曾服清营汤、调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖甲汤等方药，其势不佳。体温仍在38℃左右。9月30日请赵师会诊。
诊查：证见发热，午后热重，汗出热不解，头晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦怠。
辨证：湿遏热伏，午后热甚汗出而热不解；湿热下注-，小便色黄。病在中焦，弥漫上下。
治法：拟辛开苦降，佐以芳香淡渗之味。
处方：佩兰叶10克(后下)，藿香10克(后下)，杏仁10克，淡豆豉10克，半夏10克，黄芩10克，木香6克，马尾连10克，前胡6克，大腹皮10克，炒麦芽10克，栀子6克
三剂，水煎服。忌食腥劳，甜腻。
二诊10月4日。
服药后热势稍减。因湿热之邪难以速祛，故再守原方服药四剂，以冀全功。
三诊10月7日。
体温已退至37.1℃，唯觉颈部酸痛。继服原方药两剂，遂诸症若失，于10月12日痊愈出院。
[按]：此案为湿热蕴郁中焦气分，遗经发汗、清营，攻下、开窍、滋阴等误治，寒凉滋腻，更助其湿，湿热壅塞，阻滞气机，湿不化而热不除。此所“发热日久不退也。湿温病为湿与热合，腔固难解。湿若不去，热则难除。故治疗当以祛湿为先。宜用芳香宣化，辛开苦降，淡渗分消等法，当先调畅气机，宣通三焦。方中藿、佩、前、杏芳香化湿，宣通肺气，以肺主气，气化则湿亦化，湿化则热易清；栀子、豆豉清宣郁热，湿热郁久则为陈腐之气，栀豉合用，最善发越陈腐，故有宣阳解郁之功；半夏、芩连辛开苦降，清热燥湿，开泄中焦之湿热积滞；木香、腹皮、麦芽，理气滞，行水道，助消化，以利三焦。三焦者，水谷之道路，气之所终始，决滨之官，水道出焉。三焦畅则上下分消，邪气自去。药后得二便通得，是三焦通畅之征，故周身汗出而热退。本案初诊予药三剂，服后热势略减，而脉症未变，故二诊继用原方4剂，则霍然而愈矣。非胸中有定见者不能如此处置。若二诊时欲速其效而改弦更张，恐不免功亏一篑。要之，湿温病湿邪阻滞，不易速去，须得湿邪缓缓化去，当其由量变渐至质变，才可达到豁然开朗的境界。故治疗湿温须胸中有定见，不可朝三暮四，频频换方。只要认证准确，立法无误，即可依法用药，自可功到自然成。本案即是例证。


-=-=-=-=- 以下内容由 王勇123 在 2009年10月09日 09:13pm 时添加 -=-=-=-=-
名医验案：谢利恒治钱某湿温案



    钱×，2月24日初诊。
    发育之年，肝木渐旺，近又感受时邪，身热绵延月余，胸阻脘闷，咳呛泛恶，耳聋肢搐，兼之齿衄，舌苔灰腻而坚，脉来郁数不扬，肌肤燔灼；病属湿蒙于外，热伏于中，壅塞三焦肺胃气营之间，恐伤及正阴，薰蒸心包，有神昏痉厥之虞；亟拟开泄之法，以冀转捩。
    炒香豆豉9g  川贝、象贝母(各)9g  嫩前胡4.5g  光杏仁9g  香青蒿9g  半夏4.5g   左金丸1.8g(杵包)  鲜佛手4.5g  方通草2.4g  嫩钩藤尖9g(后入)  淡竹茹9g

    二诊：2月25日。两进开泄宣化之法，发热轻减，肌肤灼热、胸闷泛恶稍折，灰白腻苔转为灰黄，咳呛不多，耳聋肢搐未退，齿衄转为鼻衄，腰来软数，时作呓语，腹胀切之痛，大便不通；湿蕴热伏，不能外达，仍有逆传心包之虞；再从前法，参以清心润燥之品。
    淡豆卷12g  茯苓、神(各)9g  香青蒿9g  嫩前胡4.5g  嫩钩藤尖(后入)9g 左金丸1.8g(杵包)  京赤芍4.5g  小枳壳6g  野蔷薇9g  瓜蒌皮9g  干茅根15g(先煎)   淡竹叶茹(各)6g

    三诊：2月27日。迭投清宣泄化之品，齿、鼻之衄次第而愈，舌尖腻苔略化，舌根仍坚腻不退，晡热如故，热时仍觉脘闷懊憹，腹中胀，大便结，睡寐仍少，耳聪未复，脉来弦细而数，两尺沉取无力。三焦遏伏之湿热，以能泄化为上，若从少阳枢转而解，亦为中策；再拟和解通化。
    柴胡(水炙)1.5g  香青蒿6g  嫩前胡4.5g  鲜橘皮3g  酒黄芩4.5g  陈佩兰梗4.5g   杏仁、蒌仁(各)9g  小枳壳4.5g  半贝丸9g(包)  左金丸1.2g(包)  黑山栀6g  赤苓9g  枇杷叶9g(水炙，包)  淡竹叶、茹(各)4.5g

    四诊：3月2日。两进和解通化，昨兼按摩导引，大腑逐日见通，肠胃浊气得以下泄，晡时寒热亦罢，入暮酣睡逾恒，今日肤表几无热度，脘闷懊憹亦随之大减，舌尖渐现绛色，苔仍灰腻而浊；症情似可从清宣泄化一路得手，但正气已伤，乘机抚之；拟分清化浊为治。
    半贝丸9g(包)  青蒿梗9g  黑山栀皮6g  建兰叶6g  生米仁12g  光杏仁9g  方通草2.4g  赤茯苓9g  生谷麦芽各12g(煎汤代水煎药)  瓜蒌皮9g  淡竹茹9g  枇杷叶9g(包)

王勇123

《转帖》略谈湿温病
湿温病的三个特性


-=-=-=-=- 以下内容由 王勇123 在 2009年10月09日 09:35pm 时添加 -=-=-=-=-
1．湿温病的同步性：湿温是一种常见时令热性病。现代医学中的肠伤寒、钩端螺旋体病、沙门氏菌属感染、某些病毒感染的某些类型多属本病范畴。温为热之始，热为温之渐，故湿温又称湿热，所称不同，二者并无本质上的差别。“热为天之气，湿为地之气”，长夏秋初，雨湿较盛，酷热蒸发湿气上腾，污浊之物最易腐烂成毒，人处于气交之中，“壮者气行则已，怯者着而为病”。故湿温病之盛行，与季节时令多具有同步性。
　　2．湿温病的亲和性：疾病的发生发展变化，归根结底是脏腑气血阴阳的变化。脏腑之中，脾为阴土，胃为阳土。湿热之邪伤人为病，对脾胃二脏的影响最为突出而具有特殊的亲和性。正如章虚谷所说：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”在生理上，太阴脾与阳明胃互为表里，两者关系极为密切。脾主运化而易生湿，胃主腐熟则易产热，脾、胃功能失常，“湿包热外，热处湿中”，湿与热合，交相为患，致成是证。故薛生白说：“湿热病，属阳明太阴经者居多，中气实则病阳明，中气虚则病太阴”，因而湿温病临床上，面色萎黄晦暗，胸脘痞闷，泛恶不欲食,四肢困重无力等脾胃之症状最为明显而多见。
  3．湿温病的隐匿性：湿为阴邪，其性粘滞，虽郁久可化热而酿成湿热之疾，但湿之所得，其来始渐，发病缓慢。病之初起，其临床表现，既不如伤寒太阳脉浮，头项强痛而恶寒；又不如温热病卫分发热恶寒，口微渴，舌尖红，脉浮数等之症状明显；病人仅有精神不振，不思饮食，四肢无力，昏昏欲睡等一般疲惫之象，往往不被人注意而具有隐匿性。因此，掌握身热不扬，脘痞不烦，口淡不渴，尿少不畅，舌苔白腻而厚，脉象濡软等湿温病的辨证标准，在诊断上注意早期发现，在治疗上抓住时机，以驱湿邪，堵截病之发展，弭患于始萌之时，就显得特别重要。但须指出的是，本病初起禁用发汗、攻下、滋阴之法。误用辛温发汗，易致湿热上蒙而清窍被阻；攻下过早，则易损伤脾胃阳气；误用滋阴柔腻之品，则尤使湿邪锢结不解。此即吴鞠通“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”之谓。明确指出了治疗湿温初起的三大禁忌。

-=-=-=-=- 以下内容由 王勇123 在 2009年10月09日 09:37pm 时添加 -=-=-=-=-
湿温病应注意的三个区别
　　1．湿与水、饮、痰的区别：湿为湿温病的主要成因，但临床上应注意其与水、饮、痰相区别。四者均属人体水液代谢失常的病理产物，又都是第二致病因子。相对比而言，其性状一般可作如下区别。
    湿：类似汽态，弥漫全身，无处不达。但体征上一般无明显的异形异物可循，而主要是自我感觉沉.重、闷胀等。
　　水：液态质清，流动性大，多流聚于低下或松弛部位，而见浮肿等症。
　　痰：质稠而呈半凝固状态，流动性小，为病不易根除。常见吐痰多，喉中痰鸣，以及触得圆滑包块等异物。
　　饮：较水浊而较痰稀，流动性不大，常停积于胸、腹、胃、肠等管腔之中。可表现为呕吐清稀痰涎，局部积液等。
　　四者的关系可概括为：湿为水之散，水为湿之聚，积水成饮，饮凝成痰。
　　2．湿温与温热的区别：二者虽均属温病范畴，但比较起来，湿温有其自身的许多特点。吴鞠通总结说：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，……以湿为阴邪故也，当于中焦求之。”
　　在病理上，由于湿温病的特点主要是由“湿”的特性所决定的，而湿性粘滞，属于阴邪，故易伤阳而不易伤阴，且与脾胃的关系至为密切。湿温病，多因雨湿季节而感受湿热病邪，或脾虚湿郁而化热，又复感外邪而发。湿热胶滞，病势较缓，病程长而缠绵难愈，病位以中焦脾胃为重心。因而在证候表现上，湿温与温热比较，湿温一般是多为身热不扬而非壮热不退；口渴不多饮而非渴欲引饮；汗出难彻且热不为汗解，而非大汗出或热随汗散；大便常稀溏不爽而非燥结；舌红胖、苔黄腻，而非红绛、苔黄燥；脉濡数或滑数，而非洪数；肌肤易现黄疸、白，而非易出斑疹；神识渐入昏迷或呈朦胧状态，而不是突然神昏；动风、动血的情况也比较少见。
　　在治疗上，湿温不单清热而常清热祛湿同用。若单清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。同时，应注意芳香化湿通阳、调理气机升降，而不能寒凉太过，冰伏病机。
　　3．湿热痢疾与湿热泄泻的区别：二者均为湿温之中常见病证。因此，除有湿热的一般见症外，都以腹痛和大便的异常为其主要特点。若以腹痛坠胀，“里急后重”，“下痢赤白”（脓血便）为主者，属湿热痢疾。多见于现代医学中的急性细菌性疾病、阿米巴痢疾。病机系湿热疫毒壅聚肠道，与气血相搏结，以致肠道积滞所致。故治疗应在清热利湿的基础上，兼以解毒活血理气，方如白头翁汤、芍药汤等。若以腹痛不甚剧，泄泻急迫，里急后重不明显，便中无脓血，粪质如蛋汤，或便秽如黄糜为主者，属湿热泄泻。多见于现代医学的急性肠炎、小肠吸收不良等病症。病机系湿热侵及肠道，肠道气机紊乱，清浊相干，混杂而下所致。治疗应在清利湿热的基础上，注意同时调理气机，升清降浊，临床常用葛根芩连汤加减。

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湿温病治疗的三大法
　　本病系湿与热合而为患，其治疗虽与伤寒、温热均有不同，但总的治疗原则，不外祛湿、清热、扶正三大法。在具体治疗中，祛湿法又可分为芳香化湿，理气行湿，淡渗利湿；清热法又可分为辛凉透泄，苦寒泄热，清气凉血，清热解毒，辛开苦降，下夺逐邪等；扶正法则有甘寒清润，养阴生津，健脾和胃等法。上述诸法，临证应详析症征，分清虚实，审别湿、热之偏，或单而用之，或合而参之，“知犯何逆”而“随证治之”。
　　湿温病临床处方选药，也有三大原则。即①“治上焦如羽”，病在初期，邪在浅表，用药宜轻清透达，使邪从表解为目的，此乃“非轻不举”之意；②“治中焦如衡”，病处中期，脾胃运、纳失常为矛盾焦点,用药气味不宜太厚太薄，以补偏救弊，此乃“非平不安”之意；③“治下焦如权”，病至末期，肝肾精（津）液耗损，用药以味厚质重滋润之品为宜，此乃“非重不沉”之意。


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湿温病一例案的三点感想
　　李某某，男，60岁，木工。时值夏秋之交，疾起绵绵不愈三个月有余，已求数医诊治，疗效不显。末次，一医生虑其年老病久，多方无效，误认为虚证，投以人参、黄芪、附子、熟地一类补气壮阳之品，病反加重。余诊时，证症面色晦暗，闷而寡言，卧床呻吟，自诉全身重着难移，胸闷腹胀，五谷不香，渴而不欲饮水，询其二便，大便秘结，小便似桐油样，舌苔黄腻，脉象滑数。脉症合参，此乃湿温之证，非补所宜。湿为阴邪，其性重浊腻滞，故湿邪为病，其来渐缓，起病绵绵不愈。湿邪郁久化热，热为阳邪，无形之热，蒸动有形之湿，两邪相合，湿热交阻，气机不畅，湿不得化，热不得越，从而出现上述诸症。湿热不除，反投以补益之品，闭门留盗，故病反加剧。余立清热化浊利湿之法，用以开泄气机。处方：藿香10克，佩兰10克，茵陈12克，白蔻仁3克，滑石12克（布包），木通10克，黄芩10克，连翘10克，石菖蒲3克，薄荷3克，进药2剂，自觉诸症减轻，知药已对证，又进3剂，诸症大减，大便通，小便转清。复诊，仍饮食不多，胁肋胀痛，此因患者久病不愈，思虑重重，肝气郁而不舒，伤及脾胃，拟柴芍六君子汤调理而愈。
　　三点感想：①疾病的发生发展变化，既有普遍规律，又有特殊矛盾。古人言“久病多虚”是指其常，根据湿温病发病缓慢，病势缠绵，病程较长的特点，对湿温病施用补法，必须详审脉症，严格掌握“虚”的临床指征，方能补之所宜，恰到好处，而不能徒以“久病”、“年老”为虚之凭据而滥用补法，而致“虚虚实实”之弊。②湿之与热虽同为湿温病之主因，但就其二者关系而言，湿为始因，热为继发（湿郁久而发热）。因此，对本病的治疗，驱邪方面应以祛湿为“主攻”方向，湿去而热无所生。祛湿之法很多，但对本病而言，芳香化湿和淡渗利湿法最为常用。因为这种湿邪，系一种秽浊之体，药味芳香能辟秽化浊；湿性重浊，有从上趋下之性，淡渗利湿，使其从小便而出，此乃“因势利导”。本例患者用藿香、佩兰和滑石、木通，即属此意。③湿温之传变虽有“始于上焦，次传中焦，终于下焦”的规律，但并非绝对如此相传。由于湿邪“弥漫三焦”，故上、中、下之分也是相对而言，临床实践中上、中、下合而同病更为常见。本病患者既有中焦脘闷腹胀，五谷不香之症，又有下焦二便不畅之象，实为中、下二焦同病，故湿温三焦分段论治，不应机械拘泥，而应灵活相待，有是证，则用是药。  略谈湿温病湿温病的三个特性　　1．湿温病的同步性：湿温是一种常见时令热性病。现代医学中的肠伤寒、钩端螺旋体病、沙门氏菌属感染、某些病毒感染的某些类型多属本病范畴。温为热之始，热为温之渐，故湿温又称湿热，所称不同，二者并无本质上的差别。“热为天之气，湿为地之气”，长夏秋初，雨湿较盛，酷热蒸发湿气上腾，污浊之物最易腐烂成毒，人处于气交之中，“壮者气行则已，怯者着而为病”。故湿温病之盛行，与季节时令多具有同步性
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