[求助]气血两燔

王勇123

清瘟败毒饮儿科临床运用举隅


儿科临床杂病、传染病的诊治,应用清瘟败毒饮治疗传染性单核细胞增多症、手足口病、过敏性紫癜、川崎病等属"热毒深重、气血两燔"之火热病症,取得了良好疗效.体会到在辨证准确的前提下,一方通治多病,用活用好清瘟败毒饮对于中医急症热症研究具有重要的临床意义.
作 者： 李一民  严伟 作者单位： 李一民 (江阴市中医院,江苏,江阴,214400)
严伟 (南京中医药大学,江苏,南京,210029)
刊 名： 四川中医   英文刊名： JOURNAL OF SICHUAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE  年，卷(期)： 2007 25(4)   分类号： R289.3  关键字： 清瘟败毒饮    儿科    临床应用 机标分类号： R51  R28 机标关键字： 清瘟败毒饮    儿科临床    传染性单核细胞增多症    过敏性紫癜    中医急症    手足口病    临床杂病    临床意义    良好疗效    传染病    川崎病    治疗    诊治    应用    热症    热毒    气血    病症    辨证

songxiaohong

受教了，感谢aoxibai  ，感谢123版主。

-=-=-=-=- 以下内容由 songxiaohong 在 2009年04月07日 03:44pm 时添加 -=-=-=-=-
特别感谢caoxibai  

songxiaohong

自己补上，来自www.med66.com医学教育网。
“气营两燔”指气分和营分邪热炽盛的病机。主要病状有壮热、烦渴、神志昏迷、斑疹隐约可见，舌络苔黄燥等。如斑疹较多，或有吐血、衄血、便血，抽搐等血分症状的，称为“气血两燔”。

czq123689

流行性脑脊髓膜炎及其治疗 2009-03-09
  
是脑膜炎双球菌所致的化脓性脑膜炎，简称流脑，由呼吸道传染，冬春多见，15 岁以下儿童多患。
临床表现：潜伏期1～7 天，起病急，高热、头痛、烦躁，喷射性呕吐，皮肤有出血点，或有脑膜刺激征。婴儿则表现嗜睡或易惊等精神异常。尖叫，两眼凝视，或见惊厥，拒乳，皮肤出血点，颈有抵抗及脑膜刺激征。
其中暴发型最危重，分三型：
1．败血症休克型：以感染性休克为主，皮肤大量瘀点、瘀斑，迅速增多，融合坏死，颅内压增高，但脑膜刺激征不一定明显，脑脊液可正常，血培养阳性。
2．脑膜脑炎型：颅内压增高，反复抽搐，昏迷，严重者有脑疝。
3．混合型：上两者皆有，可同时或先后出现，为最严重一型。
化验：
1．血白细胞增高至20～40×l09/L 中性粒细胞明显升高。
2．出血点压片检查，可找到脑膜炎双球菌。
3．可疑患者作腰穿检查，脑脊液外观混浊，压力高，蛋白增加，糖及氯化物减少或消失，白细胞数1000 个×106／L 以上，中性粒细胞占多数，脑脊液直接涂片可找到病原菌。
4．咽拭培养及血培养阳性率高。
中医认为此病属“疫毒”范畴，因多见春天发病，故又多属“春温”。疫毒之邪，夹春天初发之气，初及肺卫，旋即入营入血，或逆传心包，内肝经，毒焰嚣张，至危至重。
（一）中医辨证治疗
1．卫气同病。主证：发热恶寒，头项强痛，呕吐，心烦或嗜睡，皮肤散在瘀点，婴儿囟门隆起，舌边尖红，苔黄，脉滑数。
治法：清热解毒，辛凉解表。
方药：银翘散加减。
银花10 克，连翘12 克，板蓝根12 克，葛根12 克，石膏15 克，山枝8克，知母8 克，黄连5 克，黄芩10 克，薄荷6 克（后下），丹皮6 克，芦根15 克。
方解：银花、连翘、山枝、黄芩、知母、板蓝根、丹皮均为清热解毒及有抗脑膜炎双球菌的作用；葛根可缓解颈项强痛；丹皮清热凉血，降低毛细血营通透性，减轻瘀斑。
2．气营两燔。
主证：高热、烦躁、头痛，呕吐，颈项强硬、神昏谵语，或有惊厥，皮肤粘膜有广泛瘀斑，舌质红绛，苔黄或少苔，脉细数或洪数。
治法：清热解毒，凉血化斑。
方药：清瘟败毒饮加减。
犀角3 克（先煎），银花10 克，连翘10 克，石膏15 克，大青叶12 克，板蓝根12 克，知母8 克，生地10 克，玄参10 克，丹皮8 克，竹叶10 克，
山枝10 克，黄连5 克。加紫雪丹冲服。
方解：清瘟败毒饮清热解毒，凉血救阴。凡一切热疫之证，因热毒火邪充斥内外，气血两燔，变见诸证者均宜加减治之。加入银花、大青叶、板蓝根增强清热解毒作用。
3．闭症：脑膜脑炎型。
主证：高热、烦躁不安，反复惊厥，项强，四肢强直，手足虽冷，但面红气粗，神昏不清，喉间痰鸣，呼吸不匀，皮肤发斑，舌红绛少津，苔黄厚，脉弦滑数，指纹紫滞。治法：清热解毒，开窍熄风。
方药：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。
羚羊角骨12 克（先煎），大青叶12 克，黄连5 克，黄芩8 克，石膏15克，知母8 克，郁金8 克，紫草10 克，全蝎5 克，僵蚕5 克，地龙5 克，钩藤12 克。
方解：大青叶、黄连、黄芩、石膏、知母、紫草清热解毒，凉血化斑；羚羊角、钩藤、郁金、全蝎、僵蚕、地龙开窍熄风。
4．脱证：流脑休克型。
主证：病情急剧变化，面色青灰，四肢厥冷，皮肤紫斑成片，神志模糊，口鼻气粗，指甲、唇青紫。舌红少苔，脉微细弱欲绝。
治法：益气固脱，回阳救逆。
方药：独参汤，参附龙牡汤等。
人参5 克（另炖），熟附子5 克，干姜1．5 克，炙甘草5 克，龙骨20克，牡蛎20 克，肉桂2 克，五味子5 克。方解：附子、干姜、炙草等四逆汤以回阳救逆，加入参、肉桂补气助阳，挽垂绝之阳气；龙骨，牡蛎、五味子固敛阳气，聚耗散之元阳。
（二）西医治疗
1．磺胺嘧啶为首选药，150～200mg／kg／d，加等量碳酸氢钠，分4 次口服，疗程5～7 天。首剂量用全日量1／3，如病情重，不能口服者，可用磺胺嘧啶溶液肌注。
2．青霉素：用15 万至20 万单位/kg/d，分4～6 次肌注或静滴，如与磺胺药合用时，用3 万至5 万u/kg/d，分2～4 次肌注。
3．氯霉素：对磺胺、青霉素过敏或耐药者可选用50～80mg／kg／d，成分4 次口服，口服3～5 天，不超过7 天。
4．有感染性休克及脑水肿时，要对症积极抢救。

jiarkang

太难理解了

中西医融合观

     气营（血）两燔证-重度中毒性脑病颅内高压证态
   【中医别名】气血两燔，气营两燔证，气血两伤证，热毒充斥表里证，热毒充斥证，热毒内盛证，气营同病，暑燥疫。
   【临床表现】气营（血）两燔证是一个范围比较大的证，可以分为气营两燔证与气血两燔证，所以其临床表现非常复杂，而且存在许多过渡的、不典型的证候。
   【证态概念】气营两燔证与气血两燔证是营血分证与气分证同时存在的证候，如果以出血见证为主就是气血两燔证，如果没有出血见证就是气营两燔证。气营（血）两燔证与SIRS、MODS、DIC及中毒性脑病的不同组合是一个证态。在治疗方面，原则上气营两燔证用清营汤与白虎汤加减、化裁，气血两燔证用白虎汤与犀角地黄汤加减、化裁。
    气营两燔证：气分证与营分证同时存在的证候。临床表现常见壮热口渴，烦躁不寐，头痛，神昏，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉数等。风温气营两燔证身热兼有咳嗽、胸闷以及营分证的表现，方用银翘散去荆芥、豆豉，加生地、大青叶、丹皮、玄参等；春温之气营两燔证：表现为剧烈头痛，频繁呕吐，心烦燥扰，痉厥神昏等，方用加减玉女煎；暑温之气营两燔证，暑温多加湿，方用白虎汤合神犀丹；冬温之气营两燔证，方用清瘟败毒饮。
     气血两燔证：温热病中，邪热盛于气分、血分的证候。临床表现常见壮热口渴，烦躁不宁，神昏谵语，斑疹显露，色紫暗，鼻衄、牙龈出血、便血尿血，舌绛，脉数等。方用清瘟败毒饮合神犀丹。
    【治疗】
    （1）加减玉女煎：玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方
     来源：温病条辨
    【处方】生石膏30克  知母12克  元参12克  细生地18克  麦冬18克
    【用法】用水800毫升，煮取300毫升，分二次服。滓再煮200毫升服。
    【功用】清气凉血。
   【主治】太阴温病，气血两燔。
    附   玉女煎(景岳全書)
     本方出自景岳全書。其功能原為瀉胃火，補腎陰。用於治腎陰不足，胃熱熾盛，症見煩熱，口渴、頭痛、牙齦腫痛、口舌生瘡、吐血衄血、舌乾紅、苔白或黃、口腔炎、牙周炎等症狀。
    【组成】石膏20 熟地18 麦冬9 知母10 牛膝9
    【临床应用】临床上可用于治疗牙周炎、口腔溃疡、糖尿病等属于胃火盛，肾阴虚者。
    【药理作用】主要有降血糖作用。
    （2）化斑汤：白虎汤加甘草、玄参、犀角而成，实际上是白虎汤与清营汤的化裁。
   【组成】石膏30ｇ 知母12ｇ 甘草10ｇ 玄参10ｇ 犀角6ｇ 粳米10ｇ.
   【功用】清气凉血.
   【主治】气血均热.
   【特征】症见发热，或身热夜甚，外透斑疹，色赤，口渴，或不渴，脉数等.
   （3）清瘟败毒饮
   【组成】生石膏：大剂、六两至八两　180～240g；中剂、二两至四两　60～120g；
　　　　　　        小剂、八钱至一两二钱　24～36g
　　       小生地：大剂、六钱至一两　18～30g；中剂、三钱至五钱　9～15g
　　　　　　　     小剂、二钱至四钱　6～12g
　　       乌犀角：大剂、六钱至八钱　18～24g；中剂、三钱至五钱　9～15g
　　　　　　　     小剂、二钱至四钱　6～12g
　　       真川连：大剂、四至六钱　12～18g；中剂、二至四钱　6～12g
　　　　　　　     小剂、一钱至一钱半　3～4.5g
栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶（以上十味，原书无用量）
    【功效】清热解毒，凉血泻火。气血两清
    【主治】瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔。症见大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神糊，视物昏瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉数，或沉细而数，或浮大而数，舌绛唇焦。
   【用法】先煎石膏数十沸，后下诸药。犀角磨汁和服。
现代临床应用：现代对乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、出血热等出现热毒炽盛证候时，常用本方加减治疗。
    清瘟败毒饮是在白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方的基础上加减变化而来。是治疗感染性MODS的重要方剂，其药理作用是三方的总和。是治疗MODS合并DIC、中毒性脑病颅内高压的有效方剂。
    （4）神犀丹
    来源：《温热经纬》
   【组成】犀角180克（磨汁）、石菖蒲180克、黄芩180克、生地500克、金银花500克、金汁300克、连翘300克、板蓝根270克、豆豉240克、玄参210克、天花粉120克、紫草120克
   【用法】诸药为细末，以犀角汁、地黄汁、金汁和捣为丸，每丸重9克。每服1丸，每日2次，凉开水送下。小儿酌减。
   【功效】凉血解毒，清热开窍。
    【主治】温热疫毒，内陷营血，症见惊厥昏狂谵语，斑疹色紫，舌色干光或紫绛，或圆硬，或黑苔者；痘疹后余毒内炽，口靡咽痛，目赤神烦等症。
根据临床表现其主治符合MODS合并DIC的重症阶段。本方的复方研究阙如，其中金汁即粪清。
    神犀丹中有粪清，粪清与温病中常见的金汁相似。金汁系健康成人的大便坛封数年后上层析出的澄清金黄色液体，封存时间越长，质量越佳。泉州花桥亭的“金汁”就是用健康男童的粪便精制而成的。它的制法是每年冬至到大寒期间取健康男童的粪便加清水稀释，搅匀成汁，湿布过滤，加入少许黄土，装入瓮中，以瓷碗盖住密封，埋入地下两米深处，十年后启用，该药对暑热湿毒，疗效极佳，古人用作清热解毒的佳品。据说其性寒凉而润，可清热解毒开窍而不伤阴，泄邪而不伤正。但现在已无此药，其中成分也未见研究报道。现临床报道可用大黄、甘草、玄参等药代替使用。现代许多严重感染患者，因为大量使用抗菌素引起肠道菌群失调，采用健康人的新鲜大便上清液灌肠治疗，这种微生态治疗方法与粪清、金汁、人中黄的道理是一样的。类似的微生态疗法，早在汉末的《名医别录》中就已有记载，以后众医家相继创造了粪清、金汁、人中黄等用药方法，事实上这些用药方法均是现代微生态制剂的雏形。曾经有人以中医用大便、小便为人治病来攻击中医反科学，事实与时间作出了证明中医是正确的。
    （5）感染性休克属于热伤营血证者，出现精神恍惚，语言低微，四肢厥冷，唇甲紫绀，发斑出血，舌质紫暗，有瘀斑，脉细数等表现，应用清营凉血，益气养阴法。代表方：生脉散、清营汤、清瘟败毒饮等酌情使用。
在运用古方时必须结合温病的特点而灵活加减。如治疗真阴亏损证的加减复脉汤是在   《伤寒论》炙甘草汤的基础上加减而成，去参、桂、姜、枣之辛甘温热之品，加白芍配合炙甘草、生地黄等以酸甘敛阴养液。热与血结证的桃仁承气汤，亦是《伤寒论》桃核承气汤的基础上加减而成，因此证热盛故去桂枝之辛温；其病位因血蓄下焦，为使下行有力，而去甘草之缓，加牡丹皮、赤芍、当归加强凉血散血之功。热结肠腑兼气液两虚证，用新加黄龙汤，此方是在陶节庵《伤寒六书》黄龙汤的基础上加减而成。此外，加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮、清心凉膈散等也属此类组方方法。