[求助]漫话“柴胡先生”

王勇123

对“但见一证便是，不必悉具”的探讨
对“但见一证便是，不必悉具”的探讨公惠医院(上海，200041) 祝永锋
关键词：《伤寒论》 小柴胡汤 真武汤 医案
摘要：本文作者根据自身的临床实践，认为《伤寒论》中“但见一证便是，不必悉具”的经典条文，并不局限于小柴胡汤证，而且有更广泛临床指导意义，提出“抓主症不必悉具”，“识病机最为根本”的观点，并附三则典型病例。

抓主症不必悉具
    《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该条文说的是太阳伤寒或中风，有柴胡汤证，只要见到一个小柴胡汤的主证，就可以使用小柴胡汤，而不必所有的小柴胡汤的主要见证均出现。在《伤寒论》里，这种“但见一证便是，不必悉具”的理念并不局限于小柴胡汤证，它具有较广泛的临床指导意义。这是因为邪有微有甚，人的体质有强有弱，病势的进展也有轻重缓急的差异，于是在证候的表现上亦有相应的不同，因此某一汤证的诸证就不一定同时出现，只要见到一二个能反映该方证基本病机的主要症状，就可以选用该方了。
识病机最为根本
    疾病种类繁多，发病过程往往错综复杂的，因而治疗上一定要透过现象，抓住本质来进行辨证论治。所以对“但见一证便是，不必悉具”的这句话的理解，其实质就是“识病机最为根本”。举真武汤为例，该方由炮附子、生姜、茯苓、白术、芍药五味药组成，具有温阳利水的功效，最适用于肾阳虚衰，不能温化制约水饮，致使水邪泛滥而出现的诸多症状。《伤寒论》82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”这两条说的是太阳病，使用发汗的方法，出汗以后病证不解，病人仍然有发热，心下悸动，头晕目眩，身上筋肉跳动，行路摇摆颤动似要仆倒的，应当用真武汤治疗。少阴病，二、三天不愈，一直到第四、五天，证见腹中疼痛，小便不利，四肢沉重而且疼痛，自行下利的，这是有水气的缘故。病人还可以或者伴见咳，或者伴见小便清利，或者伴见下利，或者伴见呕吐等证，应当用真武汤治疗。从这些症状来看，其病证可涉及泌尿、循环、消化、神经、呼吸等多个系统，其基本病机却是缘于水邪泛滥。水溢四肢为肿，水气凌心为悸、水邪犯肺为咳，水浸胃肠为吐利，水邪上冒清阳为头眩，水邪浸渍经脉筋肉为身瞤动、振振欲擗地。而水邪泛滥又缘于肾阳虚衰，不能温化水饮，故可见小便不利，若肾阳虚衰，不能制水，又可见小便清长。临床使用真武汤，只要见到上述一二个主要症状，且其症是因阳虚水泛所致，即可选用，并不需要诸症悉备。
典型病例
    病例一：李×，男，63岁。2001年12月20日初诊。患者患冠心病、慢性心衰10年余。近日胸闷气促，汗出心悸，动则气急更甚，四肢畏寒，两下肢凹陷性浮肿，口唇紫绀，夜间常因胸闷而作醒坐起，脉搏缓慢，心率52次／分。苔薄白腻、舌质胖紫，脉迟细。证属心肾阳衰，水气凌心，气虚血瘀。治拟温阳利水，益气化瘀。方投真武汤合苓桂术甘汤加味。处方：熟附片12g，白术12g，茯苓24g，白芍12g，生姜9g，桂枝6g，黄芪30g，党参15g，丹参24g，降香6g，川芎15g，赤芍15g，红花9g，7剂。药后胸闷气促基本缓解，两下肢浮肿消退，心率升至64次／分，再服5剂，诸症基本悉平。
病例二：许×，男，67岁。2001年11月25日初诊。素有咳喘10年余，近因感寒复发，咳喘不能平卧，形寒背冷，痰多色白呈泡沫样，苔白腻、舌胖边有齿印，脉细滑。证属脾肾阳亏，痰饮凝滞。治拟温阳化饮，止咳平喘。方投真武汤加味。处方：熟附片9g，白术12g，茯苓30g，生姜9g，干姜6g，白芍15g，炙麻黄9g，细辛3g，桔梗6g，杏仁9g，五味子9g，炙甘草5g，7剂。药后咳喘略平，形寒背冷已大为减轻。再服7剂，咳喘少许已能平卧，痰量较前减少，续以调理之品善后，以收全功。
病例三：孙×，男，46岁。2002年1月16日初诊。患慢性腹泻1年余，大便时溏时稀，伴有不消化食物，偶杂粘液，日1～3次，左下腹隐痛，形体日渐消瘦，面色晄白，四肢畏寒，曾在本市某市级医院作钡餐及纤维肠镜检查后确诊为“肠易激综合征”，舌淡胖、苔薄白，脉细无力。证属脾肾阳虚，水谷失于温运，清浊不分，下趋于肠道，则泄泻作矣。治拟温脾肾之阳，佐健脾益气。方投真武汤加味。处方：熟附片12g，白术12g，茯苓30g，生姜9g，干姜6g，炒白芍15g，炒党参30g，炙黄芪15g，防风炭6g，煨诃子6g，焦六曲12g，陈皮6g，7剂。药后大便初干后软，日1～2次，左下腹隐痛缓解，四肢畏寒减轻，再予原方7剂，大便基本成形，四肢畏寒消失，续以参苓白术散善后，以巩固疗效。
体会
    对《伤寒论》中“但见一证便是，不必悉具”一说，虽然原条文说的是小柴胡汤的使用要领，但对其广义的理解及对临床指导意义，笔者认为应是“抓主症不必悉具，识病机最为根本”。对于经方使用时，只要病机合宜，加减得当，有原方所述一二症者均可应用，无原方所述之症状者亦可选用，如先贤今哲有用真武汤加木香、砂仁治脾寒气滞、脘胀纳呆者；加肉桂治阳虚血寒、痹痛不仁者；加黄芪治阳虚气衰、自汗短气者；加当归治阳衰血亏、月经不调者；加桃仁、红花治阳虚寒凝、血瘀经闭者；加杜仲治阳虚湿痹、腰膝酸痛者；加山萸肉治阳虚不固、滑精遗尿者；加茴香治阳虚湿滞、寒疝腹痛者；加藿香、佩兰治阳虚外感、兼夹寒湿者；加荆芥、防风治阳虚夹风、瘾疹身痒者等等便是明证。

czq123689

说的好！“邪有微有甚，人的体质有强有弱，病势的进展也有轻重缓急的差异，于是在证候的表现上亦有相应的不同，因此某一汤证的诸证就不一定同时出现，只要见到一二个能反映该方证基本病机的主要症状，就可以选用该方了。”

czq123689

什么是少阳感冒

-=-=-=-=- 以下内容由 czq123689 在 2009年09月20日 05:40pm 时添加 -=-=-=-=-
少阳感冒的辨证论治要点是什么？

czq123689

下面引用由王勇123在 2009/09/20 07:14am 发表的内容：
对“但见一证便是，不必悉具”的探讨
对“但见一证便是，不必悉具”的探讨公惠医院(上海，200041) 祝永锋
关键词：《伤寒论》 小柴胡汤 真武汤 医案
摘要：本文作者根据自身的临床实践，认为《伤寒论》中“但见　...

古云六经可铃百病，从临证中领会其中义趣。如少阳病的证治，不仅不限于伤寒，而且不限于胆系疾患，盖少阳主枢，外系太阳而内及阳明，治之得法，三经之邪均能解散。少阳者，幼阳也。如春木之气，生机勃勃，其性宜疏不宜抑；少阳又内寄相火，相火不宜妄动。故处方用药，既要护其生机，畅其气机，通其津液；又不能疏之太过，清之太寒，以免动火津或伤及幼阳。故治少阳证首推集寒热补泻于一方、合辛开苦降于甘温扶阳于一剂的小柴胡汤。

品杏

漫话“柴胡先生”是朱步先先生发表于《中医杂志》2006年12期。
　　业师朱则如先生是江苏泰州名医, 上世纪60 年代, 我有幸获其亲炙, 耳濡目染, 获益良多。先生精研典籍, 于《伤寒论》致力尤深, 擅用小柴胡汤, 有“柴胡先生”之美誉。爰就见闻所及,略述其心法一二。
首先, 朱师特别注意去找辨证的关键和运用小柴胡汤的切入点。应诊时他望色、闻声、切脉、察舌, 耐心倾听主诉, 有目的地进行问诊。患者陈述病史、症状, 有时杂乱无章, 他能敏锐地找到辨证的眼目, 当机立断, 对症发药。一男性患者发病二三日, 以发热、呕吐为主症前来求诊, 先生通过问诊知其口苦, 当即疏于小柴胡汤(去人参)。3 日后复诊, 知其药后呕吐即已, 身热渐退, 惟巩膜及周身黄染, 尿色深黄, 两胁胀痛, 转予大柴胡汤加茵陈。服药1 周, 黄疸渐次退清, 遂弃柴胡剂, 改用健脾和中、养血柔肝之剂善后。患者证属黄疸, 早期黄疸尚未显现, 但发热、呕吐、口苦, 一派少阳枢机不利、胆胃逆行之象。故用柴胡祛半表之邪, 黄芩清半里之热, 半夏下气降逆, 恰合病机。药后热退呕止, 但黄疸症情毕露, 兼见两胁胀痛, 乃系肝郁不达、胆道不利之象。仍用柴、芩和解达邪, 枳、芍破结缓痛, 茵陈利胆退黄, 转方用药合于法度。一般说来, 发热、呕吐是运用小柴胡汤之重要着眼点, 所以《伤寒论》有“呕而发热者, 小柴胡汤主之”之明文。但“呕而发热”可见于多种证候, 并不具有特异性, 与诸多证候鉴别之要点在于“口苦”与否。盖“口苦”乃胆热上蒸之象, 才需要用苦泄之品。《伤寒论》中说:“少阳之为病, 口苦、咽干、目眩也。”与这些条文合参, 小柴胡汤证不难辨析。关于柴、芩用量的比例, 朱师一般柴胡用三钱(9g) , 黄芩用二钱(6g)。有些医家囿于“柴胡劫肝阴”之说, 柴胡用量太小, 他以为药量不足则药力不逮, 不易建功。
其次, 朱师心目中没有伤寒、温病的鸿沟, 他治疗湿温病照用小柴胡汤。当湿热弥漫三焦, 出现寒热起伏, 胸胁苦满, 心烦,呕逆, 纳减, 口苦, 溲黄等见症时, 他会特别注意望舌, 如果舌苔白腻罩黄, 他就会成竹在胸, 果断地运用此方。我体会到, 他注意看舌苔, 是得益于《伤寒论》“阳明病, 胁下硬满, 不大便而呕,
舌上白苔者, 可与小柴胡汤”之条文。他说, 这样的舌苔说明湿浊壅遏, 需要“宣”。如果舌上无苔, 或仅有一层薄薄的苔, 即使具备其它的适应症, 他也会认为小柴胡汤“用不进去”。一个“宣”字, 非常质朴, 却把小柴胡汤疏达腠理、开泄三焦、调畅气机、分消湿浊的机理形象地表达出来。此时他常用小柴胡汤去
人参、姜、枣, 加入桔梗、枳壳、瓜蒌皮、茯苓、藿香、郁金、冬瓜子等。一般服几剂后苔腻渐化, 高热下挫, 即从上述方药中去柴胡, 加入薏苡仁、杏仁、白豆蔻、豆卷、滑石之属, 以宣展气机、清化湿热, 回归到治疗湿热病常见的路数上来。在湿温后期, 正气虚馁, 余邪未净, 低热持续不退之际, 犹如灰中有火, 慎防反复,蛮补、妄攻, 或过分清利均为所忌。朱师主张用药要“空灵”, 他别出心裁, 常用蝉蜕伍蚕沙, 配合白扁豆、茯苓、郁金、佩兰、生谷芽、荷叶等醒胃和中之品, 以祛余邪, 养正气来复, 收到很好的效果。
我姑父略知医, 他生前告诉我一则有关朱师运用小柴胡汤的趣闻。上世纪40 年代, 他患温热病, 某中医处予小柴胡汤, 连服10 余日, 身热不退, 急请我祖父朱禹枚诊治。我祖父诊毕, 观其舌, 光红无苔, 索前医之方观之, 惊曰:“此证为小柴胡汤所误也”! 遂处予白虎加人参汤以救其逆。数剂后诸恙均已, 从此他对小柴胡汤深怀芥蒂。后来他罹患湿温, 经当地中医辗转治疗乏效, 遂远道延请朱师出诊。不料朱师诊后偏偏开了1 剂小柴胡汤, 这使他大为不快, 但囿于朱师的声望和延请的不易, 勉强服后就不想请先生复诊了。然而朱师对他的婉拒并不介意, 翌日清晨辞行时说:“您不想服我开的药方无妨, 但能否让我再切一下脉象?”我姑父欣然应允。于是朱师再次为他切脉、望舌, 并询问了服药后的反应及症状, 说:“其实您的病已开始退了”。罢驱车返里。事后果如朱师所言, 他的病情日渐好转, 后经养息, 病告痊愈。
再者, 朱师应用小柴胡汤是随证加减, 绝非拘泥不化。该方中的人参, 他一般用党参代之, 偶尔有用沙参者, 多因气阴不足之故。其它如口渴去半夏加天花粉, 胁下痞硬加牡蛎等, 悉遵仲景成法。若呕而兼渴者, 朱师尝半夏与天花粉并用。他治疗渗出性胸膜炎, 凡症见恶寒发热、咳嗽气急, 胸胁胀痛者, 迳予小柴胡汤出入, 口渴加天花粉, 复入桔梗、枳壳以利胸膈气滞, 川楝子、郁金、当归须、丝瓜络(红花水炒)、玫瑰花等通络定痛。一般服二三剂, 身热即退, 再服1 周左右, 胸水逐步吸收, 转予旋覆花汤(茜草根代新绛) 加入疏肝理气, 通络止痛之品以善后。小柴胡汤退高热、祛饮邪获得佳效的事实, 印证了仲景所谓服此汤后“上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身　然汗出而解”之说,因为饮属阴邪, 照理当予“温药和之”, 焉有用黄芩、天花粉之理? 然而“上焦得通”, 源清则流洁;“津液得下”, 气化则饮消, 为医者岂能偏执一端。无独有偶, 当时泰州的另一位名医徐汉江先生治疗渗出性胸膜炎亦喜欢用小柴胡汤, 不过他见到“口渴”, 加用的不是天花粉, 而是生地黄。根据我个人的观察与体验, 小柴胡汤加生地黄的疗效绝不逊色。足见医家各有所长, 为学者不可有门户之见。“文革”期间, 我在家乡应诊, 一赵姓青年农民, 患渗出性胸膜炎, 曾用青、链霉素治疗数日, 不见效果, 转请我用中药治疗, 症见寒战、高热, 咳嗽气促, 胸胁胀满, 痛楚殊甚, 不能平卧, 舌苔垢腻, 脉弦数。当即予小柴胡汤加生地黄, 1剂而高热退, 惟胸胁胀痛、不能平卧不见缓解。知其胸膈饮积殊甚, 乃自制控涎丹(甘遂、大戟、白芥子) 为细末, 先服1g, 2 小时后未见动静, 旋又服115g, 1 小时后即泻下稀水若干, 周身汗出欲脱, 嘱其糜粥自养。俟后胸痛、气急迅即缓解, 诸症一泻而瘥。二方功用之神奇, 非亲历其境者难以置信。
朱师用小柴胡汤真正做到了当用则用, 不当用时绝对不用, 体现了他严谨的医风。他告诉我, 在上世纪50 年代, 他应邀到镇江出诊, 事缘某女患者胁痛、低热长期不退, 曾先后请当地两位颇有名气的中医治疗, 未见疗效, 特专程请朱师诊治。二位医生私下议论,“柴胡先生”来了, 大概要用小柴胡汤。讵料朱师诊毕, 竟开了一张看似轻描淡写的处方, 药用桑叶、菊花、钩藤、黄芩、北沙参、石斛、炒川楝子、郁金、玫瑰花、甘草。服药3 剂,低热即退, 胁痛亦除。病家设宴为朱师送行, 并邀二位医师作陪, 席间畅叙, 切磋医术, 话题又是小柴胡汤的应用。一位医师说:“胁痛、发热, 我们因胆怯未用小柴胡汤, 先生擅用此方而不用, 何也?”朱师答道:“我见其舌上光红无苔, 小柴胡汤用不进去, 虽有胁痛、低热, 只宜清泄肝阳、养阴和络。”二人叹服。从小柴胡汤的疏达到桑、菊、钩、芩之清泄, 先生的权变, 可见一斑。
我常想, 与其在高楼深院中研究小柴胡汤的适应症和应用方法, 寻章摘句探讨柴胡是否“劫肝阴”这类课题, 陈陈相因, 了无新意, 倒不如到临床中去摔打磨练, 去亲证它的应用, 从而解开心中的疑窦, 领悟其中的真谛。

dbwsf

漫话“柴胡先生’’
业师朱则如先生是江苏泰州名医，上世纪6o年代，我有幸获其亲炙，耳濡目染，获益良多。先生精研典籍，于《伤寒论》致力尤深，擅用小柴胡汤，有“柴胡先生”之美誉。爰就见闻所及，略述其心法一二。

萧铁

下面引用由czq123689在 2008/12/09 05:38pm 发表的内容：
收集小柴胡汤各家医案.

这篇虽不是医案, 但讲得更深入:http://www.gtcm.info/cgi-bin/topic.cgi?forum=65&topic=40

王勇123

值得学习。

王勇123

《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥
  来源：医博园
        下面是著名《伤寒论》学家陈慎吾先生应用柴胡剂的体会，我们摘录供大家参考。
        《伤寒论》所说之少阳病，或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等，只要见到少阳病的主证、主脉，皆可使用小柴胡汤。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。有的仅有发热一证，脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热。
       小柴胡汤不仅用于治疗外感热病，也是小儿病常用之方。因幼儿为稚阳之体，脾胃之气又尚未充实，故多见小柴胡汤证，小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂。小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮；若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗；消化不良可加枳实或枳壳。小儿发热时易使阴血不和，常加一味芍药以和之。
       小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数，现仅举数例说明。治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘，即今之肺结核，以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等，咳血者可加茅根，或加清热凉血育阴之阿胶；心痛者（狭心症）以本方家栀子、香豉清热解郁；有胸水者，本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。
        如急性肝炎兼有黄疸的，多见口渴，小便不利，黄疸，腹胀满等，用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸的肝炎，就用小柴胡汤随证加减。血虚型慢性肝炎，证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦，肋下痞鞭，腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理，这种治法疗效还是满意的，治愈率多在80%以上。阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。五官科病，如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方，若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方。
        妇科病用本方可治热入血室。若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和，血虚或血瘀的，亦多用本方随证加减，例如后世逍遥散方即是其中一例

王勇123

柴胡剂的应用概述——胡希恕
仲景书中以柴胡为主要的配方共八首，其中柴胡加芒硝汤，柴胡去半夏加栝楼汤，柴胡桂枝汤，柴胡龙骨牡蛎汤四者，皆属小柴胡汤的加减方，兹所讨论者，为小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤，四逆散等四主方依次述之于下。
   一、小柴胡汤方
   
       柴胡24克   黄芬9克   人参9克   半夏12克   炙甘草9克   生姜9克   大枣4枚
   方解：柴胡苦平，本经谓治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，可见是一舒气行滞的解热药而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复用人参大枣甘草补胃气以滋津液，病之所以内传少阳，主要是胃气不振于里，气血不足于外也，补中滋液，实此时驱邪的要着，徐灵台曰：   “小柴胡汤之妙在人参”，即指是也。
   有关仲景书中的论治
   伤寒五六日，中风，往来热寒，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
   
   由以上的说明，则小柴胡汤为病自太阳传少阳的主治方，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕即其主要的适应证，此外有以下之情况者，均可用之。
1、太阳病，脉浮细，嗜卧，而胸满胁痛者。
2、身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者。
3、妇人热入血室证，经水适断，续得寒热，发作有时者。
4、发潮热大便溏，小便自可，胸胁满不去者。
5、胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者。
6、呕而发热者。
7、诸黄腹痛而呕者。
8、新产妇人昏迷而痉，大便硬，呕不能食者。
       (一)小柴胡加石膏场：原方加生石膏30一100克，煎服法同原方。
      此为日常服用的良方，无论感冒流感以及其他急性传染病，表虽解而高热不退，其人呕逆不欲食，胸肋满，口舌干，或口鼻如冒火，或头痛如裂，或眩晕者，用之则立验，并以本方屡愈小儿肺炎，即未满月的婴孩，以奶瓶频频饮之，亦得奇效，他如腮腺炎，淋巴腺炎，乳腺炎等多属本方证。总之，凡有小柴胡汤证，而口舌干燥，或渴，舌白苔者均可用之，具体细节难为一一列举也。
  
   (二)小柴胡加芍药汤：原方加白芍12一18克，煎服法同原方。
      治小柴胡汤证而腹急痛者，痢疾多此证，口舌干燥者宜更加石膏，里急后重者宜加大黄。
   
   (三)小柴胡加桔梗汤：原方加桔梗9克，煎服法同原方。
         治小柴胡汤证而咽痛，或咳痰困难者，若口舌干燥更加石膏，扁桃体炎多本方证，宜注意。
  
       (四)小柴胡加吴茱萸汤：原方加吴茱萸9一12克，煎服法同原方。
       治小柴胡汤证头痛头晕而呕吐剧甚者，若口舌干燥者，宜更加石膏。
   (五)小柴胡加桔皮汤：原方加桔皮20—45克，煎服法同原方。
      治小柴胡汤证而呕逆或干嗽者，小儿百日嗽可增量大枣有验。
   (六)小柴胡与葛根汤合方：小柴胡汤再加葛根12克，麻黄、桂枝、白芍各9克即可。先煮麻黄葛根一二沸去上   沫，再内余药煎取一杯温服。
       治小柴胡汤证与葛根汤证同时出现者。剧重的感冒，初发病时每见此合方证，喘家被外感诱发者亦常见此证，口舌干燥者宜更加石膏。
  
   (七)小柴胡汤与小陷胸汤合方：取二方药味合为一方，煎服法同小柴胡汤。
       治小柴胡汤证与小陷胸汤证同时出现者，肺病、肺结核多见本方证，咳呕者更宜合用泻心场，骨蒸劳热者，可兼与黄连解毒丸。
  
   按：小柴胡汤的加减或合方，均不止于此，兹仅略举常见者数则以供参考而已。
       二、大柴胡汤方
      
       柴胡24克   黄芩9克   芍药9克   半夏12克   生姜10克   积实10克   大枣4枚   大黄6克   水煎温服。
       大柴胡汤为少阳阳明并病的治剂，除柴胡证外，而心下急，痞硬，按之痛，为应用本方的要征。
       有关大柴胡汤常用的加味和合方
       (一)大柴胡加石膏汤：于原方加生石膏30—100克，煎服法同原方。
         治大柴胡证，而口干舌燥者，外感表解而高烧不退，虽现柴胡证，若心下痞塞，大便燥，舌黄苔者已非小柴胡加石膏所能治，则宜本方主之。此二方证均常见，宜注意。
       (二)大柴胡加芒硝场：于原方加芒硝10克(分二煎冲化)，治大柴胡汤证，发潮热而谵语者。
   
   (三)大柴胡加桔皮汤：于原方加桔皮12克，治大柴胡汤证心下逆满，呕逆甚者，伤食多见本方证。
  
   (四)大柴胡汤与葛根汤合方：于原方加葛根12克，桂枝麻黄各9克即是，煎服法同葛根汤。
         治太阳少阳并病而有大柴胡汤证和葛根场证者，哮喘常有本方证，口干舌燥者，宜更加石膏。
   (五)大柴胡汤与桃核承气汤合方：于原方加桃仁10克、桂枝、甘草、芒硝各6克即是，水煎汤成，去滓内芒硝3克更上火微沸，温服。
      治大柴胡汤证与桃核承气汤证合并者。
   (六)大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方：煎服法同大柴胡汤。
         治大柴胡汤证与桂枝茯苓丸证合并者。
  
   (七)大柴胡汤与大黄牡丹皮汤合方：于原方加桃仁9克，牡丹皮10克，冬瓜子、芒硝各12克即是，水煎汤成，去滓内芒硝6克更上火微沸温服。
       治大柴胡汤证与大黄牡丹皮汤证合并者。
       按：以上三方虽均以大柴胡汤合以驱瘀药，主治略同，但前二方以为桂枝则偏于治上，应用于头脑心肺诸病的机会为多，后方以有冬瓜子则长于治痈肿、兰尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。若疯狂、癫痫、脑震荡、脑血管病、心血管病、以及瘀血性哮喘等多前二方证，适症选用之无不应手取效，若口舌干燥者，均宜加石膏，此皆日常不可缺少的良方，应用的机会颇多，以上不过略举其要耳。
   (八)大柴胡汤与菌陈蒿汤合方：于原方加菌陈18克，栀子10克即是，煎服法同原方。
         治大柴胡汤证而并发黄疸者，急性传染性肝炎多见本方证，宜注意。

       三、柴胡桂枝干姜汤方
      
       柴胡24克   桂枝9克   干姜6克   栝楼根12克   黄芩9克   牡蛎9克   炙甘草6克   水煎服。
       有关仲景书中的论治
       伤寒五六日，己发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
       按：此微结即不似大陷胸汤证的结如石硬，亦不及大柴胡汤证的心下急，而只心下微有结滞感耳。本方治疗确有捷效，但用时宜根据上述证候，我常用本方，深有体会，凡久病津血不足，有柴胡证，疲乏无力而温者，概属本方证，尤以下述合方更为常用良方。
       柴胡桂姜汤与当归芍药散合方：
       柴胡24克   桂枝9克   干姜6克   栝楼根12克   黄芩9克   牡蛎9克   炙甘草6克   白芍18克   当归9克   川芎9克   茯苓12克   苍术10克   泽泻18克   水煎温服。
   
   治柴胡桂姜汤证与当归芍药散证合并者，常以适证运用于慢性肾炎、红斑狼疮，贫血病等均有良效。 长期的无名低烧用之尤验。屡用本方加吴茱萸治剧痛的青光眼得奇效。慢性肝炎见本方证亦多，肝区疼可加王不留行，增量甘草治之。肝功不正常宜加丹参、菌陈。
      四、四逆散方
  
       柴胡   白芍   积实   炙甘草各等分
   上四味为细末，白饮和服3—6克。各药取6一12克作煎剂益佳。
       方解：此为芍药甘草场与枳实芍药散合方更加柴胡所组成，故治芍药甘草汤与积实芍药敬的合并证而有柴胡证者。
      按：实践证明，本方证的四逆甚少见，据所经验，只若胸胁烦满，心下痞塞，形似大柴胡汤证，不呕而不宜攻下者概可用之。
      常用之加减方和合方
      (一)四逆散加龙骨牡蛎：于原方加龙骨牡蛎各12克，水煎温服。
            治四逆散证胸腹动悸而烦惊者。倍芍药量，治阳萎有验。
  
      (二)四逆散与桂枝茯苓丸合方：于原方再加桂枝、桃仁、丹皮、茯苓各9克即是。
            治四逆散证桂枝茯苓丸证合并者，后世血府逐瘀汤的适应证大都宜本方。脑心血管（病）不可下者也有与本方的机会。心绞痛者更宜合用半夏栝楼薤白汤，或更加生姜。
       (三)四逆散与当归芍药散合方：即于原方加当归、川芎、茯苓、苍术各6克，泽泻12克即是，水煎温服。
         治四逆散证与当归芍药散证合并者，此和上述柴胡桂姜汤与当归芍药散的合方均属治慢性肝炎的要药，胸胁满、微结、身无力，渴而大便干者宜前方。胁下满、心下痞塞，大便溏者宜本方，余则大同小异。若噫气不能食者，宜加人参、桔皮、生姜。肝区痛加王不留行；肝功不正常加丹参、茵陈同前法。
  
      病例举要
      刘××，男，37岁，工程师。素不信中医，更不喜中药。初患感冒发烧，经西医注射服药不已，续即头痛如裂，日夜呼叫不得眠，以至亲关系乃亲往探视，诊脉弦数，胸胁苦满，心烦口干，头痛难忍，与小柴胡加石膏汤，服已即愈，此后笃信中医，后患肺结核，始终经我医治而愈。
       王××，女，55岁，家庭妇女。从汽车坠下，住某医院一周始终昏迷呕吐，抽验骨髓结果：脑有积水微量出血，后转另一医院，认为不能速愈，今回家疗养。后乃邀我往诊，脉弦实有力，舌苔黄厚，二便不利，余如上述，与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏，服一剂自能活动，与食已不吐，但仍头痛晕，继服七八剂诸证尽已，无任何后遗证。
      刘××，男，63岁。一周前发高烧，近日发黄，小便黄赤，两胁胀满，恶心，舌红脉弦滑数，检查肝功能：GPT 219、黄疽指数20。与大柴胡场合茵陈蒿汤，服七剂黄退，20剂诸证已，肝功正常。
       田××，女，20岁，本院学生。以哮喘住院，发烧，喘鸣，胸胁满，口舌干，脉浮弦数。与大柴胡葛根场合方加生石膏，服一剂喘平。
      胡××，女，22岁，73l医院会诊病人。慢性肝炎多年，肝功一直不正常。近查肝功：GPT 2810单位。症见肝区痛，大便燥结，先与四逆散合当归芍药散加丹参、茵陈，服6剂后症缓，因便仍干改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸，连服10余剂GPT降至500单位。又改服大柴胡汤合大黄牡丹皮场加茵陈10数剂，肝功恢复正常。
       李××，女，32岁。经××和××医院确诊为红斑狼疮，因用短期激素治疗不效，经入介绍来诊。症状不规则发烧，面部、背部红肿如牛皮癣样皮肤病变，兼有颈项腰背疼。血象变化亦明显。与柴胡桂姜汤合当归芍药散桂枝茯苓丸合方加石膏45克。病人药后有效，故连服30余剂后复诊。面部、背部红班基本消失，血象正常。不规则发烧，颈项腰背痛已消失。
   说明：以上资料在复习胡老文献时摘录。
李小荣 发表于 2008-3-13 14:27
小柴胡汤纵横谈[好文推荐]
作者：佚名

小柴胡汤乃仲景《伤寒论》中之一首名方，千百年间为炎黄子孙之健康贡献殊多。此方构成简洁，用药平淡无奇，颇有貌不惊人之嫌。然在《伤寒论》三百九十七法，一百一十三方之中，唯有小柴胡汤最为出奇制胜之方。无论组方之善，效验之宏，应用之广，其余诸方未有可与伦比者。今就小柴胡汤本方及其治疗伤寒本症之旨略加纵引，于其所涉内外杂症之治者稍稍旁及，聊述拙见，以就正于明者。
一、组方简易，结构严谨
小柴胡汤由柴胡、人参、甘草、半夏、黄芩、生姜、大枣等七味药物组成，均是普通常用之品。药虽至简，而全方之功能，深切于少阳病机。方中参、草、大枣，益气扶胃，加半夏生姜和胃降逆，合之使阳明充实、气机畅达，即可扶正以达邪，更可使少阳半表半里之邪，不易传里。亦即《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。又如柴胡合黄芩以解少阳之邪；柴胡疏少阳之表，黄芩清少阳之里。使内外俱解、表里咸宁。
少阳病既是寒邪袭入半表半里之间，治法首当达邪外出，柴胡无疑为少阳病和解达邪之主药，是必不可少者，而尚不能独擅其功。盖是时邪在少阳，渐已化热，加之肝胆内寄相火，其热更甚。此时少阳经中之热往往甚于袭入之邪，斯时若非黄芩之力，则不足以除少阳之热，热若不除，何和解之云哉！是故愚以为柴胡、黄芩两药同为小柴胡汤之主眼。方虽名曰“小柴胡汤”，而当少阳邪重热盛之时，无柴胡则不能达其邪，舍黄芩则不能解其热。黄芩与柴胡相须而用，相得益彰，此乃小柴胡汤之真谛也。或曰：仲景书中有去黄芩加芍药例及去黄芩加茯苓例，何得谓黄芩亦为此方之主眼?须知前者一因于腹痛，虑黄芩可致脾阳之不振；一因于水气，恐其得寒则凝。既有阳衰、水寒，则少阳之热自挫，已不必再投黄芩以解其热，反虑黄芩之苦寒以妨其病。是病机转而药随之，此乃小柴胡汤之变法，而非正鹄也。
据于上理，虽《伤寒论》原方中柴胡之用量，为他药之两倍，而余临证时，每用3g、或6g、，多至9g、，常少于他药。发热至39℃上下者，方中之柴胡仍用3g、（黄芩用9g），依然药到病除。
盖小柴胡汤一方，除上述柴芩之功用外，亦不能忽视参草扶元，姜枣辅佐之力，生姜大枣为药食兼用之品，常不为人所重，而须知生姜之用有三：一者合大枣健胃而致津液，二者助柴胡以散袭人之寒邪，三者合半夏和胃降逆。余曾遇一少阳证病人，体温38.2℃，平素体质较差，每多药食过敏，畏甜辣之味，余试投小柴胡汤而去姜枣，仪用其余五味，服一剂，寒热仅退二分，仍有38℃。考虑再三，次日仍加姜枣煎服，患者服药时觉喉中热辣刺痛（数日后始消）。而服药一帖，寒热即解。由此可知，姜枣并非可有可无之物，自有其独特之功用在。
二、善治感冒，适应广泛
柯韵伯曰：小柴胡汤“为少阳枢机之剂，和解表里之总方。”（不仅善治少阳经证，以解半表半里之邪，且善治太阳表证，以祛在表之邪。）本方既为少阳病之主方，理当出于少阳病篇，而《伤寒论》中却出在太阳中篇，可见本方原可治太阳病，为太阳与少阳统治之方。
古人云：若无虚，风寒小能独伤人。外邪之人，必因卫气不足，肌表失于固密，所以体虚之人（包括老年人在内），更易感冒，而小柴胡汤却为虚人及老人感受风寒最为的对之方。或曰：人体之虚有阴、阳、气、血之别，当于解表药中，或辅益气，或辅养血，或助阳，或滋阴，分别施治，何以竟用小柴胡汤一方统治?对此刘渡舟教授曾经解释曰：“因虚人感冒之病因病机，与仲景所揭出的病因病机理无二致，此皆不任发汗，故可用小柴胡汤统治之。方中参草枣补益中焦脾土，令谷气充沛，以为胜邪之本，合柴芩夏姜，从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪，此为扶正祛邪之妙用也．．”
关于虚人感冒多属太阳，而竟用少阳之方，刘教授复解释曰：“体虚之人，卫外不同，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。故虚人感冒纵有太阳表症，亦为病之标也；纵无少阳正证或变证，却总是腠理空疏，邪与正搏，故可借用小柴胡汤，从少阳之枢以达太阳之气，则太阳表症亦可除矣。”刘渡舟教授之论述，言简意赅，深切临床实际，亦可谓先得我心者也，故详加引述，以饷读者。由此可知无论经方抑或时方，治疗外感疾病诸方中，能广泛适应，普遍使用者，唯有小柴胡汤而已。
此外，小柴胡汤亦可治疗风温、瘟疫、湿温等初起证候。如《济阴纲目》曰：“小柴胡汤治瘟疫、内虚发热，胸胁痞闷，及在半表半里，非汗非下之证。”《得效方》谓：“小柴胡汤治挟岚嶂溪源蒸毒之气。”《苏沈良方》则曰：“此药极解暑毒。”类此之论述，诸书散见极多。是以知小柴胡汤不仅为治疗感冒风寒之圣剂，亦是其他外感热病之良方。
三、“但见一证”，辨治独特
小柴胡汤之主证，医书每将《伤寒论》中“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”称为小柴胡汤之“四大主证”。将“口苦、咽干、目眩”二三症称为“提纲证”。然《伤寒论》原文又有“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之文，对于“但见一证便是，不必悉具”，历代名家所注不一，见仁见智各具心得。余临证间，以小柴胡汤治愈感冒发热者不知凡几，其中不乏小柴胡汤正证。然四大证中，仅“发热”起伏有时一证为人人所必具，其余三证及四证悉具者殊不经见，但口苦咽干证则为绝大多数患者所具有。不过，在以小柴胡汤治愈之病例中，其热型有典型之“寒热往来如疟状者”亦不多见，多数病例每每出现“热势按时起伏”，成一定时间之周期变化。寒热有规律之周期起伏，似可认为即是“寒热往来”之一种形式。
本书“小柴胡汤治验选”治验病例第二例中，仅见“寒热往来”及“眼目红赤”两症，投以小柴胡汤，得复杯即愈之效。仲景“但见一证便是，不必悉具”之独特辨治方法，赋予小柴胡汤广泛之适应力，俾其临床应用之范围更为广阔。
四、不仅外感，内症多倚
小柴胡汤不仅为治外感热病之要剂，用以施治内伤杂病，同样功效独特，非同凡响。《皇汉医学》曾曰：“凡气管炎、百日咳、肺结核、肋膜炎、肠窒扶斯、疟疾、胃肠加答儿、肝脏病、肾脏肾盂炎症、妇人病等悉能治之。”虽已概括十余种病症，其实小柴胡汤于杂病中之治疗范围正远不止此。如《苏沈良方》又云：“常时上壅痰实，只依本方食后卧时服，赤白痢尤效，痢药中无如此之妙……”罗谦甫亦曰：“本方为脾家虚热、四时疟疾之圣药。”而唐容川于《血证论》中更是盛推小柴胡汤治虚劳咳嗽之功。余运用唐氏经验曾治一肺结核病人咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主症俱全，并见消瘦乏力，以小柴胡汤加杏仁、白芍、天冬、百部，咳血、潮热、盗汗均止，仅咳嗽减而未净，以川贝、桃仁、丹参、平地木等随证加减，诸症全消。改拟百合固金汤培本善后（参见本书“小柴胡汤治愈肺痨”篇。）以是知小柴胡汤确为治疗痨咳之良剂，唐氏之说洵不诬也。现代医学界对于小柴胡汤之应用与研究，更加深入广泛，几乎遍及内、外、妇、儿、五官、神经等各科领域，应用病症亦日见其多，散见于诸书及期刊报道者，俯拾即是，原文俱在，恕不赘录。
五、试治癌症，崭露头角
据《现代肿瘤学》记载：“我国每年癌症发病人数约160万。”癌症为严重危害人民牛命与健康之恶性疾病。目前尚无必效方法加以控制与治疗。于中医中药防治癌症之研究中，有人发现小柴胡汤对化学致癌物质有明显抑制效果，已受到医学界之高度重视。尤其日本医家对小柴胡汤治癌效果进行大量探索，成效可喜。如大阪市立大学于动物实验基础上，进行临床实验研究，结论认为“肝硬变者服用小柴胡汤，可预防潜在的微小肝细胞癌发生，或延迟其发病，是十分有意义的肝癌预防剂。”“恶性肿瘤根治术后，特别是子宫癌，经常施行放射疗法，往往容易导致难治性出血性膀胱炎，发病后常无有效药物治疗。而日本《汉方医学》（1984；3）报告一例，以小柴胡汤治愈。”“日本名医矢数道明曾以小柴胡汤治疗网织细胞增生症，获得极佳效果。恶性网织细胞增生症是全身广泛性内皮系统异常增生所致的一种恶性病，有‘亚型白血病’之称。”（以上内容引自《抗癌良方》。）由上述报道可见，于防癌治癌之中医药大军中，小柴胡汤独树一帜，不仅其本身抗癌治癌之作用可资研究，且其与癌症抗衡之机理，有利于开拓抗癌药物研究之思路。余曾治一例胰腺癌，初以益气化滞、活血消瘕、解毒制癌之方治之甚效，症状消失二年余。于半年前症见右上腹胀满疼痛，泛恶欲吐，投诸药不应，后考虑是胆逆痰扰，以小柴胡汤加利胆疏导之品．竟得全安。复用先前制癌之方．反觉不适，用小柴胡汤加减方，却颇适意，于是专进此方，已经数月，不见任何症状，体力、睡眠、饮食均佳。目前仍在治疗观察中。
综上所述，小柴胡汤不仅是一首名方，亦是一首奇方。此方看似浅近，而内涵极深，若能深入研究，必将有助于祖国医学之发展，并造福人类。
李小荣 发表于 2008-3-13 15:29
冯世纶谈日本的“小柴胡汤事件”
20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂，同时有地滋教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，刹时间在日本引起不同凡响。小柴胡汤成了畅销药，舆论认为日本汉方走向现代化。短短的几年里，津村顺天堂便成了日本乃至世界注目的制药企业，财富积累走向巅顶。但自20世纪90年代初起不断爆出小柴胡汤有副作用的新闻，1991年4月日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致间质性肺炎的通告。1994年1月～1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年破产，2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。
   一个药方可使一个企业兴旺，又可使其灭亡，这是值得人们深思的。
   一、关于小柴胡汤的副作用
   小柴胡汤出自《伤寒论》，方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣七味药组成。方中柴胡苦平，是一味疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特点，方中用为主药。佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。该方的典型适应证是《伤寒杂病论》第96条(赵开美本，以下同)所示：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……”。造成这种方证的主要原因是《伤寒杂病论》第97条所述：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。这些条文不但指明了小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方，不论伤寒、杂病，凡有其证俱宜用之，同时又告诫后人，凡不见小柴胡汤方证时，绝不能用该方治疗。凡学中医者皆熟悉其功能，并能恰到好处地用其治疗急、慢性病。所谓日本小柴胡汤的副作用，主要原因是应用时脱离了辨证论治理论指导的结果。为了早日得到中西医结合的成果，日本学者探索了用西医病名诊断指导用中药的道路。其中对小柴胡汤治疗慢性肝炎的研究规模最大，发表论文最多。值得注意的是，有地滋强调：“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的‘证’消失了，还要继续长期服用小柴胡汤”、“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”，这无疑给滥用小柴胡汤开了绿灯。再加上厂家通过杂志、学术会议等宣传，小柴胡汤还能治各种急性热性病、感冒、肺炎、慢性胃肠障碍等等，人们不论有无小柴胡汤方证，仅仅依据这些西医诊断病名就纷纷争服小柴胡汤。但当报纸、广播、电视等媒体报道小柴胡汤副作用造成间质性肺炎甚至死亡的消息时，人们又惧之如虎。从争相服用到惧怕服用，很显然是对小柴胡汤缺乏认识，是对中医缺乏认识。
   小柴胡汤是中医的经方之一，有地滋们宣扬慢性肝炎、肝硬化临床上不见小胡汤方证，仍可长期服用小柴胡汤，正是违反了中医辨证论治原则，使患者“精气内伤不见于外，是所独失也”。这正是造成间质性肺炎的主要原因，而不是小柴胡汤有副作用。
   二、关于中医中药现代化
   当前，中医中药现代化是人们共同关心的问题。应当看到，现代化代表了国内外对中医中药发展的一种急切心理，也是中医中药在自身发展中的具体问题。但是，中医中药是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，它与西医是完全不同的另一种医学科学体系。所以，笔者认为，在中医、中药的现代化问题上，应首先认清中医中药的科学内涵，也就是说，中医药现代化绝不能脱离中医的基本理论。20世纪，人们在中医药发展上进行了探索，取得了一些经验和教训。近三十年来，剂型改革普遍展开，一改以往的丸、散、膏、丹传统剂型，出现了冲剂、颗粒剂、胶囊、口服液、肌肉及静脉注射液等剂型，大大方便了人们的用药。中药产业成为中国最红火的产业。但回顾历史，我们惊奇地发现，中国国内也有很多像津村、有地滋一样的人，即临床用药不是依据辨证，而仅根据西医诊断病名。更值得注意的是，每种药都称经急、慢毒实验观察皆无毒副反应，其意是让人们放心大胆地长期服用。更有甚者，某一新药改剂型后生产、销售有一定规模，并推向国际市场，便通过各种渠道，声称其产品的开发是中医药现代化的结果。剂型的改革是否成功，当然取决于技术、工艺是否可靠，中药的疗效是否能得到保证，但更重要的是不能脱离中医理论指导来应用。小柴胡汤颗粒置津村、有地滋于死地，其主要原因是脱离了中医理论指导。此事件给我们提供了很深刻的教训，值得我们深思。
   三、关于中医学术与中医教育
   小柴胡汤出自《伤寒论》，应用小柴胡汤应对《伤寒论》有所研究，看到它能治疗许多疾病，开发成新药，是件好事，本应进一步研究中医药理论，但有地滋却反其道而行之。他们使用中药不遵照中医理论，而只是依照西医理论，他的悲哀、罪过也就出在这里。
   小柴胡汤事件给我们上了生动的一课，它的出现，是中西文化交流、中西医发展过程中出现的代表性事件，是在人们试图进行中西医探索中发生的，这一事件的发生，人们付出了惨痛的代价，但也得到了很大教训。我国在探索中医药发展过程中，也付出了巨大的代价，其中也探索了中西医结合的道路，走进了科研、教育、中药发展误区。尤其近20年来，发展了中药肌肉、静脉注射用药，用药反应时有发生，但并未引起足够的重视；类似小柴胡汤的新药不断推出，有的新药还标以“国家中药保护品种”或因药物组成保密不纳入辨证论治，因而为真正中医者所不用……这些都应引起我们的注意、深思。当然业内人士对小柴胡汤事件的看法，可能还有学术上的思考、争议，但是不论怎样，总结经验教训，弘扬传统文化，发展中医是我们的重任。是应该冷静思考、严肃对策的时候了。
李小荣 发表于 2008-3-13 15:31
千古疑惑话柴胡(转自中国中医论坛)
柴胡：临床最常用药物之一，品种最混乱药物之一，同时也是功效最有争议的药物之一。以柴胡为君药的“小柴胡汤”，在20世纪70年代初期使日本整个汉方医药走向现代化，小柴胡汤制剂成了热门畅销药，它使津村顺天堂在短短的几年里便成了日本乃至世界注目的制药企业，财富积累走向巅顶。但也同样是“小柴胡汤” 使日本5年间多人因之死于间质性肺炎，使得津村顺天堂1997年轰然破产，曾经风靡一时的小柴胡汤制剂也几乎一夜间变得无人问津。
   日本汉方医药所用的“柴胡”是否为正品，现在仍难有定论，因为到目前为止，汉代张仲景在《伤寒杂病论》中所用的是何种柴胡仍然众说纷纭，悬而未决。考察我国22个省市流通的商品柴胡竟达12种之多，依次为北柴胡、狭叶柴胡、膜缘柴胡、锥叶柴胡、小叶黑柴胡、黑柴胡、雾灵柴胡、银州柴胡、秦岭柴胡、兴安柴胡等。在1999年出版的《中华本草》中，入药柴胡品种已增至21个。现各地应用柴胡有用其根的，有单用其茎叶的，有用其全草的，可谓品种繁多，应用混乱。
   考柴胡《神农本草经》记载：“味苦平。主治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。一名地薰。生川谷。”柴胡在《伤寒论》中入七方，在《金匮要略》中入七方。《千金要方》用柴胡65方，《千金翼方》35方，《外台》54方，《本事方》11方，应用可谓非常广泛。但到了清朝，张司晨《伤暑全书》序言中首次提出“柴胡伤肝阴，葛根竭胃汁”。此说自叶天士于《三时伏气外感篇》引用之后，吴鞠通所著《温病条辨》治“斑疹”亦有禁用升麻、柴胡之说，遂使后之医者，视柴胡如蛇蝎，不辨证之宜忌，一概否定，即杂病亦不敢用。
   以叶天士、王孟英用柴胡、葛根为例，叶天士虽然不像徐灵胎说的“终身与柴胡为敌”，但他治疟113方不用柴胡，治温热病忌用柴葛，却是真的。于是后世医家对柴、葛便存畏忌之心。如《温热经纬》引沈再平语云：“疟本非死证，唯概以柴胡治疟者杀之也。”又引汪氏语云：“正疟必用此汤(小柴胡汤)，若似疟非疟，妄用柴胡，必提成长热不退，或两耳大痛，甚至神昏，更或引动肝风，痉厥立至，生平见之屡矣” 。《重庆堂随笔》引赵菊斋说：“先慈……肝阴不足……患外感，医投柴胡数分，下咽后即两胁胀痛，巅顶之热，如一轮烈日当空”。从此柴胡就被蒙上了不白之冤，这种情况一直持续到建国初期。北京伤寒学家胡希恕先生曾经回忆过北京五六十年代柴胡在临床上的应用已经比较少见了。
   从六七十年代开始，陆续有一些医药名家，开始批驳 “柴胡劫肝阴”的错误药效认识。如章次公先生曾根据《本经》柴胡“推陈致新”、“去肠胃中结气”等记载结合自己的用药经验，认为柴胡功用应有三，即除解热外，还有祛瘀和泄下作用。《章次公医案》曾用大剂量(30～60g)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。且常与葛根同用，颇不以“柴胡劫肝阴，葛根耗胃汁”为然。姜春华先生说他常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调，即使大量长期使用，也未发现柴胡劫伤肝阴的副作用。相反柴胡有保护肝脏的作用，且能降低转氨酶，这已为药物实验及临床实践所证明。应该说“柴胡劫肝阴”之说，是前人对于柴胡的一种误会。程门雪对叶天士 “柴胡劫肝阴，葛根竭胃液”等臆测之辞，却极不赞同。程门雪认为，柴胡、葛根为退热佳品，临床自有用途，如陶节庵柴葛解肌汤即是；如兼阴虚者可配益胃、养肝，如张景岳归柴、葛柴等配伍。
   “柴胡”是否真的“竭肝阴”呢？，清代中西汇通医家唐容川称仲景所用柴胡，当为四川梓潼所产，而不应是北柴胡。蒲辅周也曾说：四川梓潼所产長卿山的柴胡，是很好的药。这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。当代医家何绍奇先生根据其多年临床经验称： 竭肝阴者当为南柴胡。而山西名医黄杰熙先生说：后世医生称柴胡为“柴胡狗” 害怕用之。原因是用的“伪柴胡”。北柴胡性同独活，必竭肝阴。仲景所用柴胡当为竹叶柴胡。临床如若应用柴胡当以茵陈、青蒿代之。
   由上述诸家的论述可知：真正的“柴胡”正品不应“竭肝阴”，但是何种“柴胡”才是仲景时代所用的柴胡正品，至今仍有分歧，有认为是“北柴胡”的，有认为是“南柴胡” 的，还有说应为“竹叶柴胡”的。
   考柴胡首载《神农本草经》，列为上品药，东汉张仲景《伤寒论》中有大小柴胡汤类方多首。但令人费解的是，在《本经》以下至宋代的《开宝本草》长达一千多年间，居然无一书记载柴胡的植物形态，这一“有名无实”的状况一直持续到宋代苏颂《本草图经》时才结束。在这一期间期间，本草家留下如下的史实:《名医别录》:“柴胡，一名山菜，一名茹草，一名芸篙，辛香可食，生洪农川谷及冤句。二月八月采根，暴干。”梁陶弘景说:“今出近道，状如前胡而强。”《本草纲目》说:“柴胡生山中，嫩时可茹，老则采而为柴，故苗有云篙、山菜、茹草之名，而根名柴胡也。”本草中明确载有柴胡形态特征，已迟至北宋之《图经本草》，滞后于《本经》已达千年。
   苏颂对柴胡形态的描述翔实简明，是实地调查的结果。在实地调查中，苏颂发现了许多不同的柴胡品种，因各地而异，除文字记载外，尚绘有五种不同的柴胡图，雕版入书。此五图为:丹州柴胡、襄州柴胡、寿州柴胡、淄州柴胡、江宁府柴胡。这些柴胡图绘制精细，可资鉴定其所属科属。明代李时珍继续了苏颂对柴胡的研究，并有所补充。他说:“银州即今延安府神木县，五原城是其废迹，所产柴胡长尺余而微白且软，不易得也。北地所产者，亦如前胡而软，今人谓之北柴胡也，入药甚良。南土所产者，不似前胡，正如篙根，强硬不堪使用，其苗有如韭叶者、竹叶者，以竹叶者为胜，其如邪篙者最下也。近时有一种，根似桔梗、沙参，白色而大，市人以伪充银柴胡，殊无气味，不可不辨。”
   在以上众多史料中，只有苏颂所记柴胡文字与药图，可以凭借来澄清古代柴胡之主流品种，此外，李时珍的补充文字也可参考。苏颂说:“柴胡有叶似竹叶稍紧者”，“亦有似邪篙者”，“亦有似麦门冬而短者”，此三种叶形显然涉及三个不同品种。《本草图经》的5幅柴胡图，今存《证类本草》。经《中华本草》辨认，此5幅图中，丹州柴胡、襄州柴胡、淄州柴胡3幅图，均为柴胡属植物。主要种类为柴胡和狭叶柴胡。江宁府柴胡即芽胡，芽胡为狭叶柴胡或柴胡的带根嫩苗，亦称春柴胡。初春，柴胡茎生叶自根处丛生，呈线状披针形，质柔软，极似韭叶和麦门冬叶。至于寿州柴胡与石竹科植物银柴胡一致。
   考证了以上诸多史料，我们仍无法确定仲景时代所用的柴胡为何种柴胡，对于此问题仍需进一步从文献，考古，以及现代药理研究等各方面加以研究。但在得出确切答案之前，我们在临床上该如何应用“柴胡”呢？，朱良春老先生提出了一个很好的经验：辨舌。如果舌苔白而厚腻，便可以放胆应用柴胡，而不用担心其竭肝阴的副作用。如果舌红无苔，表明津液以伤，此时肌体已经禁不起柴胡之疏泻，这时候便要用青蒿代之了。此经验贴切实际，足可以有效指导临床。
   后记：上文引用了一些专家的考据结果，时间所限不一一详述参考文献了。
   柴胡汤类方与桂枝汤类方几乎各占了仲景类方的半壁江山，柴胡是非常重要的一味中药，但却也是我心中一直永远的痛。仲景所用柴胡到底为现今何种柴胡？ 一个字一个字的敲写上述文字目的只有一个：“抛砖引玉”，独学而无友，则孤陋而寡闻。
   希望论坛中诸位考据专家与中药专家提供更好的资料与令人信服的考据。也希望诸位临床专家畅所欲言自己临床用柴胡的宝贵经验。