本帖最后由 仁海中西医 于 2014-12-15 21:34 编辑
老年泌尿系感染重症
侯x 兰、女、81岁、苍山县神山人、2014年10月24日初诊。
主诉：尿频、尿灼热、疼痛半年余。
初于当地诊所用抗生素，症状有所缓解，但停药即加重。后到某市医院，也是以抗生素为主，没有明显疗效。某泌尿科老大夫建议插导尿管，患者觉得又不是尿储留，何必导尿呢？老大夫解释说：插导尿管是为了让膀胱、尿道休息一段时间！
十日后回医院拔导尿管，症状依旧，甚至益发严重了。老医无语，让患者再用几天抗生素以观疗效。而患者反反复复用消炎药，已经失去信心，遂转求中医治疗。
刻诊：尿频、尿灼热、尿疼痛等症状依然如前，详询之下得知，患者尿无力，而且在咳嗽或者颠簸时会遗尿，这个遗尿的症状是在拔导尿管以后才较为明显的；时觉心下悸动、体力较差；口干口苦而不欲饮水；纳差、大便偏干；舌质暗红、舌苔白厚少津而中后部淡黄；脉寸关弦滑、尺部偏弱。
辨证：肝胆、膀胱湿热伴心脾不足、肾气不固。
治疗：清肝胆、利湿热、养心脾、固肾气。
方药：暂略。
这位老人病情略显复杂，症状较重，病程较长，尤其是虚实夹杂，屡用抗生素而不效，给治疗带来一些困难，希望论坛各位同仁能够谈谈您的看法，最好能在治则、方药上谈的具体些，谢谢诸位 生化指标其实是有的，不过都正常，故而没提及。 热淋！ 本案例使用的方药：
1、大柴胡汤合一贯煎、归脾汤加减： 柴胡12 苏子12 红参10 甘草6黄芩9 生姜15 大枣6枚川楝子9麦冬6沙参6 枸杞6 云苓9 当归6 黄芪15 木香3 龙眼肉9 益智仁9 白芍9 枳实9 川军9 枣仁9 七剂 水煎服
2、导赤散、补中益气汤加减，为散剂：
木通30 生地45 竹叶30 生甘草20 黄柏 20 五味子10 萆薢 30 生晒参 20 黄芪45 陈皮20 升麻15 柴胡20芡实30 粉碎，取80目药粉 每次5克、日3次 ，开水冲服。
根据以上方案加减，共治疗四次，历时一个月，患者症状完全消失，遂停药。
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首先，我与梁常兵先生的关系，说起来还有同门之谊。当然不只是共同毕业于山东中医药大学（我是自学考试毕业者，这同学关系嘛，是赖上的 ），另外，当年我自学《伤寒论》时，恰好到书店发现了李克绍（梁常兵先生的硕士生导师）老先生的〈伤寒解惑论〉一书，我如获至宝，认真学习后，自然是对我影响至深。 毫无疑问，如果没有铁骨铮铮先生的刺激，没有纯中医与西化中医诊治疾病优劣之争，那么，我不可能无聊的妄加评论。事实上，我很少对别人的病案做评价，因为每个人的知识结构、临床经历、以及性格上的差异等因素，所以，每个人的诊治方法也不尽相同。同时作为医生，其诊治的最终目的，就是解除患者的病痛而已，其效或快或慢无可厚非。 如果论真假中医的话，那么，梁先生肯定是真中医。历史上，自医圣张仲景出现之后，业医者的人数以学习〈伤寒杂病论〉者较多。而梁先生又是当代伤寒派大家李克绍老先生的高徒。 数年来，在论坛上，看过梁先生很多病例治得都非常高明，而这个病例嘛，治得也非常到位。但今天既然跟铁骨铮铮先生较劲了，并在前面许下诺言，那么，开弓也就没有回头箭了，就算是抠字眼、强词夺理，也要损一番梁先生，以便交这个试卷。也罢，闲话少说，书归正卷，如此得罪梁先生，改日再向您负荆请罪好了。
下面是我对梁先生“老年泌尿系感染重症”病案的评论：
对这个病例的诊治方法，根据不同的学历，我将分别给予以下分数。 中医中专毕业生——90分 （评分原因是这个低学历能治病就很不错了） 中医大专毕业生——80分 （无伤寒论课程，如此成绩依然是不错的） 中医本科毕业生——70分 （伤寒论大都学得不精，如此成绩也不错） 中医其他专业硕士毕业生——65分（如运气、子午流注、营卫专业与本科毕业者无太大区别） 中医伤寒专业硕士毕业生——55分
中医伤寒专业硕士毕业生被判为不及格的理由如下 一、本病例诊断不准确，泌尿系炎症，只有寸关弦滑不足以确定为肝胆湿热型 同时，这里的膀胱湿热，与老年妇女全身机能减退、免疫功能低下、平时又着急上火、再加上饮水偏少等等原因，使病原微生物随尿道上行感染所致，迁延日久不愈可转为慢性。肝郁化火是另一个病情，尽管二者相互有一定影响，但临床所见二者的直接因果关系不大。 无胸胁不适的自觉症状，无莫菲征、肝区叩击检查的阳性体征。尽管《伤寒论》中，96条小柴胡汤证中列出小便不利一项，同时，101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”但柴胡证大都有“胸胁苦满”（现在所谓的肝区不适，甚或疼痛）的主症。没有这个主症，其它的症状再多也甚少证明是柴胡证，也就不能证实是肝胆病。本证之治疗，可以应用柴胡类方剂，但不是因为肝胆病的问题，而是借用了其理气、清热、松弛平滑肌等作用。 二、治疗方面，也不令人满意。 这种病例，只要是中医专业毕业生就能治疗，用导赤散加减即可，无非时间会长一些。甚至非医者也可能会给缓解之：适当多饮水，适当地每天加食一些酸性水果如苹果等，假之时日，也有症状消失的可能性。 但中医水平较高者，将注重预防病情恶化。 1、预防病情加重方面不足 泌尿系疾病的发展恶化，主要是肾脏功能受损而出现尿毒症，运用酸性药物如山萸肉，可以使肾内组织松弛，肾内血管扩张，加之活血化瘀药物、滋补药物，以改善肾组织的血流灌注，营养肾组织，将有效改善肾小球肾小管的功能，以预防疾病进一步发展。 2、老年妇女，由于女性的尿道与生殖器官邻近而易出现感染的生理病理特点，同时，年老之后其自净能力下降，被损伤器官的功能恢复延迟。此时在调理增强胃肠消化吸收功能的基础上，应该特别注意调肝，这方面的情况，请参阅西医生理学、病理学有关内容，在此不予赘述。调肝方面主要用茵陈、金钱草利胆汁药等。 三、必要的辅助检查缺失 1、心电图 八旬老人应该做心电图，不但有利于诊疗，用药后，还可做比对以验证用药效果。同时在医生自我保护方面也是不可或缺的，况且还“时觉心下悸动”。 2、肝功化验、肝胆B超 西医辅助检查的正常值中包含着很大一部分“病态”。通过定期检查可了解肝功能的变化情况，肝脏体积、肝内压力、入肝血流速度等等，都是了解肝脏病情是否向愈的可靠的客观指标。 综上所述，梁先生在这个病例中还是倾向于纯中医的诊疗方法，尽管效果很好，但相对于中西医理论并用时，还是略逊一筹。通过该病例可以明显看出，在确定诊断、对证下药、了解治疗进度以及预防病情恶化诸方面，中西医理论并用将大大地优于纯用中医理论。换句话说，掌握必要的西医知识对当代的中医人士来说，不是可有可无的。
快十二点了，就这样交作业吧，由于本人生来愚钝又懒于学习，所以谬误之处在所难免，敬请各位师长同仁批评指正。 谢谢！ 
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发表于 2014-12-15 05:14:27
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发表于 2014-12-15 15:25:16
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