|
中医外科学
【治疗】
1.辨证施治
(1)内治 多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔,或内痔嵌顿有继发感染,或年老体弱,或内痔兼有其它严重慢性疾病,不宜手术治疗者。
①风热肠燥证
症候 大便带血,滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数。
治法 清热凉血祛风
方药 凉血地黄汤加减。大便秘结者,加润肠汤。
②湿热下注证
症候 便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,苔黄腻,脉弦数。
治法 清热利湿止血
方药 脏连丸加减。出血多者加地榆炭、仙鹤草。
③气滞血瘀证
症候 肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛明显,舌质红,苔白,脉弦细涩。
治法 清热利湿,行气活血
方药 止痛如神汤加减。
④脾虚气陷证
证候 肛门松弛,内痔脱出不能自行回纳,需用手法还纳。便血色鲜或淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等,舌淡,苔薄白,脉细弱。
治法 补中益气,升阳举陷
方药 补中益气汤加减。血虚者合四物汤。
(2)外治 适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等。
①熏洗法 以药物加水煮沸,先熏后洗,或用毛巾蘸药液作湿热敷,具有活血止痛、收敛消肿等作用,常用五倍子汤、苦参汤等。
②外敷法 将药物敷于患处,具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂,如消痔膏、五倍子散。
③塞药法 将药物制成栓剂,塞入肛内,具有消肿、止痛、止血等作用,如痔疮栓。
④枯痔法 即以药物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脱出肛外的内痔痔核的表面,具有强度腐蚀作用,能使痔核干枯坏死,达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。
2.其它疗法
(1)插药疗法(枯痔钉疗法) 该疗法是中医学治疗内痔的一种有效方法。它是将药末与糯米粉混合后加水制成两头尖、形如钉子的药条,插入痔核内,使痔核产生无菌性炎症反应,纤维组织增生或干枯坏死,从而使痔核萎缩或脱落,达到治疗目的。本方法具有操作简单、痛苦少等优点,但对痔核表面呈灰白色(纤维化)、质较硬的Ⅲ期内痔疗效较差。
适应症 各期内痔及混合痔的内痔部分。
禁忌症 各种急性疾病,严重的慢性疾病,肛门直肠急性炎症,腹泻,恶性肿瘤,有出血倾向者。
操作方法:术前嘱患者排空大便或灌肠1次。然后取侧卧位或截石位,充分暴露肛门,术者左手中、食两指在患者肛缘处按压向外牵拉,使内痔暴露固定于肛外,作痔表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔钉的尾段,距齿线上0.3~0.5cm处,沿肠壁纵轴成25~35°方向行旋转插入痔核中心,深约1cm,以不插入肌层为度。插钉多少视痔核大小而定,一般每痔一次插4~6根,间距0.3~0.5cm。剪去多余的药钉,但应使钉外露1mm,才能保持固定和防止插口出血。药钉插毕后,即将痔核推回肛门内。同时塞入黄连膏,约7天左右痔核萎缩脱落。
注意事项;①插钉不要重叠,深浅要适当,过深可引起括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉易脱落引起插口出血。②先插小的痔核,后插大的痔核。若有出血者,可先在出血点插钉一根即可止血。③一次插钉数量不超过20根。
(2)注射法
注射法是目前治疗内痔的常用方法之一。根据其药理作用的不同,分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症,故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。由于不断地改进了注射法和注射剂,因此扩大了注射疗法的适应范围。
适应证 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔,内痔兼有贫血者,混合痔的内痔部分。
禁忌证 外痔、内痔伴肛门周围急慢性炎症或腹泻;内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者;因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。
常用药物 5%~10%碳酸甘油、5%鱼肝油酸钠、4~6%明矾液、消痔灵(硬化萎缩剂),枯痔液、新六号枯痔注射液等(坏死枯脱剂)。
操作方法:
①硬化萎缩注射法 病人侧卧位,一般不用麻醉,在肛门镜直视下用碘伏或络合碘作局部消毒,以皮试针筒(5号针头)抽取5%碳酸甘油,或4~6%明矾液在齿线上0.5cm的痔核上进针,刺至粘膜下层,针头斜向15°向上注射,每个痔核注射0.3~0.5ml,一般每次注射不超过3个痔核。注射后当天避免过多活动,不宜排便,相隔7天后再进行注射,一般需要3~4次治疗。对止血有明显的效果。但要防止注射部位过浅,以免引起粘膜溃烂,过深则易引起肌层组织发生硬化(图)。
附:消痔灵注射法
适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。局部麻醉,消毒后,在肛门镜下,或将痔核暴露于肛外,检查内痔的部位、数目,并作直肠指检,确定母痔区有无动脉搏动。粘膜消毒。用不同浓度的消痔灵液分四步注射:第一步, 痔核上方的痔上动脉区注射,用1:1浓度(即消痔灵液用1%普鲁卡因稀释一倍)注射1~2ml。第二步,痔粘膜下层注射,用1:1浓度在痔核中部进针,刺入粘膜下层后行扇形注射,使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度,一般为3~5ml。第三步, 痔核粘膜固有层注射,当第二步注射完毕,缓慢退针,多数病例有落空感,可作为针尖退到粘膜肌板上的标志,注药后粘膜呈水泡状,一般注射1~2ml。第四步 洞状静脉区注射,用1:1浓度在齿状线上0.1cm处进针,刺入痔体的斜上方0.5~1cm呈扇形注射,一般注药1~3ml,一次注射总量15~30ml。注射完毕,肛内放入凡士林纱条,外盖纱布,胶布固定,本疗法是目前治疗内痔的较好的注射方法。
②坏死枯脱注射法 患者取截石位,在腰俞穴或局部麻醉下,使肛门部充分暴露,用碘伏或络合碘液消毒,将内痔脱出肛门外,用蚊式止血钳于齿线上方将痔核夹住一部分拉出固定,右手持盛有枯痔注射液的注射器,在齿线上0﹒3~0﹒5cm处刺入痔核粘膜下层,缓缓将药液由低向高,呈柱状注入痔核内,使痔核略微膨大变色为度。如此法逐个将所有的内痔进行注射后,将痔核推回肛门内。
注意事项:注射时必须注意严格消毒,每次注射都须消毒。必须用5号针头进行注射,否则针孔过大,进针处容易出血。进针后应先作回血试验,注射药液宜缓慢进行。进针的针头勿向各方乱剌,以免过多地损伤痔内血管,引起出血,致使痔核肿大,增加局部的液体渗出,延长痔核的枯脱时间。勿将药液注入外痔区,或注射位置过低使药液向肛管扩散,造成肛门周围水肿和疼痛。操作时应先注射小的痔核,再注射大的痔核,以免小痔核被大痔核挤压、遮盖,从而遗漏或增加操作困难。便时内痔脱出后及时托回以免嵌顿肿痛。7天左右为痔核脱落时期,防止便秘努挣撕脱痔核引起大出血。
(3)结扎疗法
痔结扎疗法,早在《太平圣惠方》中就有记载:“用蜘蛛丝,缠系痔鼠乳头,不觉自落。”它是用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部,阻断了痔核的气血流通,使痔核坏死脱落,创面经修复而愈的治疗方法。目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。
①贯穿结扎法
适应症:Ⅱ、Ⅲ期内痔,对纤维型内痔更为适宜。
禁忌症:肛门周围有急性脓肿或湿疮者;内痔伴有痢疾或腹泻患者,因腹腔肿瘤引起的内痔;内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病患者;临产期孕妇。
术前准备 清洁灌肠,如在门诊手术者,嘱先排空大便。患者取侧卧位(患侧在下)或截石位。肛门周围剃毛,并用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗,拭净。肛周消毒后铺消毒巾。
操作方法 局麻或腰俞麻醉后消毒肛管及直肠下段,再用双手食指进行扩肛,使痔核暴露。用弯血管钳夹住痔核基底部,用左手向肛外同一方向牵引,右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针,将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过。将已贯穿痔核的双线交叉放置,并用剪刀沿齿线剪一浅表裂口,再分端进行“8”字形结扎。结扎完毕后,用弯血管钳挤压被结扎的痔核,亦可在被结扎的痔核内注射6%明矾溶液,加速痔核的坏死。最后将存留在肛外的线端剪去,再将痔核送回肛内,并用红油膏少许涂入肛内,用纱布橡皮膏固定(图)。
环形内痔宜采用分段结扎,先将根部相连环形内痔以隆起最明显处为重点,划分为几个痔块,在所划分的痔块的一侧,用两把止血钳夹住粘膜,于中间剪开,同法处理痔块的另一侧。然后用止血钳将痔块基底夹住,同时去掉痔块两侧的止血钳,于齿线附近剪开一小口用圆针丝线贯穿“8”字结扎。同法一一处理其它痔块。
注意事项:结扎内痔时,先结扎小的痔核,后扎大的痔核。缝针贯穿痔核基底时,不可穿入肌层,否则结扎后可引起肌层坏死,或并发肛周脓肿。结扎紧线时,夹住痔的止血钳要随紧线缓慢放松退出,不放松易过多地扎到直肠粘膜;过早松开,线易向外滑,扎住痔的半截。结扎术后当天不宜大便,若便后痔核脱出,应立即将痔核送回肛内,以免发生水肿,加重疼痛反应。痔下端的结扎线要嵌入小切口内,否则扎到肛管皮肤会引起剧痛。在结扎后的7天左右,为痔核脱落阶段,嘱患者减少活动,大便时不宜用力努张,以避免术后的大出血。
②胶圈套扎法 是通过套扎器或双钳将小乳胶圈套扎在痔核基底部,利用胶圈较强的弹力阻止血循环,致使痔核缺血、坏死、脱落,从而治愈内痔。
适应症: Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。
禁忌症: 同贯穿结扎法。
操作方法:常用的有套扎器套扎和双钳套扎法。
套扎器套扎法 让患者排便后,取膝胸位或侧卧位。先作直肠指检以排除其它病变。插入肛门镜,检查痔核位置与数目,选定套扎部位。消毒痔核区域,助手固定肛门镜并充分暴露痔核区。术者左手持套扎器套住痔核,右手持组织钳,经套扎圈钳夹痔核根部,将痔核牵拉入套扎器内,按压套扎器柄,使套圈的外套向痔核根部移动,将胶圈推出扎到痔核根部。(图:)然后松开组织钳,与套扎器一并取出,最后退出肛门镜。
双钳套扎法 局部消毒、麻醉,待肛门松弛痔核显露后,将乳胶圈套在一把止血钳的根部用此钳夹住痔核基底部,用另一把止血钳夹住乳胶圈的一侧,将乳胶圈拉长绕过痔核上端套扎在痔核基底部,放松血管钳退出即可。术后处理同贯穿结扎法。
(4)手术后的常见反应及处理方法:
①疼痛 手术后用1%盐酸普鲁卡因10ml在中寥或下寥穴封闭(每侧5ml),或口服去痛片,必要时肌注苯巴比妥那0﹒1或盐酸哌替啶50~100mg。
②小便困难 消除患者精神紧张;用车前子水煎代茶;下腹部热敷或针剌三阴交,关元、中极等穴,留针15~30分钟;或用1%盐酸普鲁卡因10ml长强穴封闭;因肛门敷料过多或压迫过紧引起者,可适当放松敷料;必要时采用导尿术。
③出血 内痔结扎不牢而脱落,或内痔枯萎脱落时可出现创面出血,甚至小动脉出血。对于创面渗血,可用凡士林纱条填塞压迫,或用桃花散外敷,至于小动脉出血,必须显露出血点,、进行缝扎,彻底止血,如出血过多,面色苍白,血压下降者,给快速补液,输血,抗休克。
④发热 一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃,除加强观察外,无需特殊处理。局部感染引起的应用清热解毒药或抗生素等。
⑤水肿 以朴硝30g煎水熏洗,每日1~2次,或用1:5000高锰酸钾溶液作热水坐浴后,外敷消痔膏,也可用热水袋外敷。
|
|