《金匮要略》讨论 痉湿暍病脉证第二 第19条

中西医融合观

第19条
【原文】
　　湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。。
【词解】
　　喘：呼吸急促、喘息。
【中心思想】
　　本条论述寒湿在上的证治。
【释义】
　　“头痛鼻塞而烦”，为本条主症，故下文云“病在头中寒湿，故鼻塞”。由于湿犯肌表，阳为湿郁，则身疼发热而面黄。这里的“面黄”，在病机上与黄疸不同，是湿郁于表的反应。表郁则肺气上逆，故喘。脉大，是病邪在上。“自能饮食，腹中和无病”，可知湿邪并未传里，只须纳药鼻中，宣泄上焦，使肺气通利，则寒湿散而病愈。此证多得之于晓行雾中，即第一篇第十三条“雾伤于上”之证。
【注意】
　　纳药鼻中，原文未指出何方，历来注家，多主张用瓜蒂散搐鼻，或以绵裹塞鼻中，令出黄水以宣泄寒湿。有人用鹅不食草纳鼻，亦有疗效。后世对于类似本条证候的治法，多用辛香开发之味作嗅剂，如《证治准绳》辛荑散（辛荑、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通、苍耳子）一类方剂，可资参考。

中西医融合观

临床表现与副鼻窦炎类似。待考证。

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        瓜蒂散，中医方剂名。为涌吐剂，具有涌吐痰涎宿食之功效。主治痰涎宿食，壅滞胸脘证。胸中痞硬，懊憹不安，欲吐不出，气上冲咽喉不得息，寸脉微浮者。临床常用于治疗暴饮暴食之胃扩张、误食毒物、精神分裂症、精神抑郁症等属于痰食壅滞胸脘证者。

       上世纪70年代，曾经有人用瓜蒂散纳鼻中，治疗肝炎，效果不详。

中西医融合观

      本条，历来争论较大。暂时不解。

中西医融合观

       鼻旁窦炎即鼻窦炎，包括急性鼻旁窦炎和慢性鼻旁窦炎。为鼻科常见疾病，慢性者居多。前组鼻窦较后组鼻窦的发病率高，其中上颌窦最为常见。鼻旁窦炎可发生于一侧，亦可双侧。可限于一窦发病，亦可累及多窦。
       病因
1.全身因素
过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力下降。生活与工作环境不洁等是诱发本病的常见病因。
2.局部因素
（1）鼻腔疾病 如急、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。上述疾病均可阻塞窦口鼻道复合体，阻碍鼻窦的引流和通气而至鼻旁窦炎的发生。
（2）临近器官的感染病灶 如扁桃体炎、腺样体炎等。此外，上列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤上颌窦、龋齿残根坠入上颌窦内等，均可引起上颌窦炎症。
（3）创伤性鼻窦外伤 骨折或异物射入鼻窦，游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦等，可将致病菌直接带入鼻窦。
（4）医源性鼻腔内填塞物 留置时间过久，引起局部刺激、继发感染和妨碍窦口引流和通气。



临床表现
1.鼻塞
轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。
2.脓涕多
鼻涕多为脓性或黏脓性，擤净，脓涕中可带有少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激局部黏膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰。
3.头痛
慢性化脓性鼻旁窦炎一般为明显局部疼痛或头痛。
4.其他
由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽喉疼痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。

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      慢性副鼻窦炎是以鼻塞、流脓鼻涕、头昏、头痛、嗅觉减退为主要表现的疾病。该病病程较长，可数年至数十年，反复发作，经久难愈。慢性鼻窦炎绝大多数是鼻窦内的多种细菌感染，致病菌以流感杆菌及链球菌多见。

    临床表现
1、流涕：多为脓性，黄、绿色或灰绿色，病程长者鼻涕可有息气，脓涕常可经后鼻孔流至咽喉，病人自觉咽部有痰，并常经咽部抽吸后吐出。
2、鼻塞：因鼻粘膜充血，鼻甲肥大或鼻息肉所引起，有时亦可因脓涕太多，于擤出鼻涕后鼻堵减轻。躺下侧身休息时上方一个鼻孔通气，下方一个鼻孔出现鼻塞。
3、嗅觉下降：多为两种原因所致，一为鼻粘膜肿胀、鼻塞，气流不能进入嗅觉区域，二为嗅区粘膜受慢性 炎症长期刺激，嗅觉功能减退或消失。
4、头昏、头痛：慢性鼻窦炎多表现为头沉重感，急性发作时可有头痛，均为鼻窦内引流不畅所致。
5、全身表现：少数人可无明显症状，但多数有头昏、食欲不振、易疲倦、记忆力减退以及失眠等。



诊断
鼻塞、流脓涕、头痛或头昏，检查可见鼻粘膜慢性充血肿胀，鼻窦开口的区域可见有脓性分泌物，鼻窦透照，患病鼻窦透光不好。X光检查可见患病鼻窦腔内密度均匀增高。

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      鼻渊，中医病名。是指鼻流浊涕，如泉下渗，量多不止为主要特征的鼻病。常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，鼻窦区疼痛，久则虚眩不已。是鼻科常见病、多发病之一。亦有“脑漏”、“脑砂”、“脑崩”、“脑渊”之称。多因外感风热邪毒，或风寒侵袭，久而化热，邪热循经上蒸，犯及鼻窍；或胆经炎热，随经上犯，蒸灼鼻窍；或脾胃湿热，循胃经上扰等引起。

       与西医病名的关系
西医学的鼻窦炎症性疾病可参考本病进行辩证施治。



病因
鼻渊有实证与虚证之分，实证多由外邪侵袭，导致肺、脾胃、肝胆的病变而发病；虚证多因肺脾气虚，邪毒久困，凝聚鼻窍而致。



病机
1、肺经风热
起居不慎，冷暖失调，或过度疲劳，风热袭表伤肺，或风寒外袭，郁而化热，内犯于肺，肺失宣降，邪热循经上壅鼻窍而为病。
2、胆腑郁热
情志不遂，恚怒失节，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑， 伤及鼻窍；或邪热犯胆，胆热上蒸鼻窍而为病。
3、脾胃湿热
饮食失节，过食肥甘煎炒、醇酒厚味，湿热内生，郁困脾胃，运化失常，湿热邪毒循经熏蒸鼻窍而发为本病。
4、肺气虚寒
久病体弱，或病后失养，致肺脏虚损，肺卫不固，易为邪犯，正虚托邪无力，邪滞鼻窍而为病。
5、脾气虚弱
久病失养，或疲劳思虑过度，损及脾胃，致脾胃虚弱，运化失健，气血精微生化不足，鼻窍失养，加之脾虚不能升清降浊，湿浊内生，困聚鼻窍而为病。

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    辩证论治




辩证要点
本病分虚实，实证有肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热等；虚证可见肺气虚寒、脾气虚弱等。临床应注意鉴别。




治疗原则
注意辨别虚实之不同，内外治结合。




证治分类
内治
(一) 肺经风热
症状：鼻塞，鼻涕量多而白黏或黄稠，嗅觉减退，头痛，可兼有发热恶风，汗出，或咳嗽，痰多，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。检查见鼻黏膜充血肿胀，尤以中鼻甲为甚，中鼻道或嗅沟可见黏性或脓性分泌物。头额、眉棱骨或颌面部叩痛，或压痛。
治法：疏风清热，宣肺通窍。
方药：银翘散加减。
常用药：银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、豆豉、桔梗、甘草。
(二) 胆腑郁热
症状：鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退，头痛剧烈。可兼有烦躁易怒、口苦、咽干、耳鸣耳聋、寐少梦多、小便黄赤等全身症状，舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。检查见鼻黏膜充血肿胀，中鼻道、嗅沟或鼻底可见有黏性或脓性分泌物潴留，头额、眉棱骨或颌面部可有叩痛或压痛。
治法：清泻胆热，利湿通窍。
方药：龙胆泻肝汤加减。
常用药：柴胡、龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、甘草。
(三) 脾胃湿热
症状：鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退，头昏闷，或头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。检查见鼻黏膜红肿，尤以肿胀更甚，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物，颌面、额头或眉棱骨压痛。
治法：清热利湿，化浊通窍。
方药：甘露消毒丹加减。
常用药：藿香、石菖蒲、白豆蔻、薄荷、滑石、茵陈、黄芩、连翘、贝母、射干。
(四) 肺气虚寒
症状：鼻塞或重或轻，鼻涕黏白，稍遇风冷则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，嗅觉减退，头昏，头胀，气短乏力，语声低微，面色苍白，自汗畏风寒，咳嗽痰多，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。检查见鼻黏膜淡红肿胀，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道可见有黏性分泌物。
治法：温补肺脏，散寒通窍。
方药：温肺止流丹加减。
常用药：麻黄、黄芪、白芷、当归、薏苡仁、白芥子、葛根、辛夷花、苍耳子。
(五) 脾气虚弱
症状：鼻涕白黏或黄稠，量多，嗅觉减退，鼻塞较重，食少纳呆，腹胀便溏，脘腹胀满，肢困乏力，面色萎黄，头昏重，或头闷胀。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。检查见鼻黏膜淡红，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟或鼻底见有黏性或脓性分泌物潴留。
治法：健脾利湿，益气通窍。
方药：参苓白术散加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗。 [1]  



其他疗法
针灸治疗
1、针刺疗法
主穴：迎香、攒竹、上星、印堂、阳白等；配穴：合谷、列缺、足三里、三阴交等。每次选主穴和配穴各1-2穴，每日针刺1次，7-10日为1疗程，手法以捻转补法为主，留针20分钟。
2、艾灸法
主穴：前顶、迎香、四白、上星等。配穴：足三里、三阴交、肺俞、脾俞、肾俞、命门等。每次选取主穴及配穴各1-2穴，悬灸至局部有焮热感、皮肤潮红为度，7-10日为1疗程。此法一般用于虚寒证。
3、穴位按摩
选取迎香、合谷，自我按摩。每次5-10分钟，每日1-2次。或用两手大鱼际，沿两侧迎香穴上下按摩至发热，每日数次。



转归预后
急性起病者，经及时、恰当的治疗，可或痊愈。病程较长者，易致迁延难愈。脓涕长期倒流至咽部，可诱发喉痹或乳娥。若擤鼻方法不当，可诱发耳胀耳闭或脓耳。



预防调护
1、及时彻底治疗伤风鼻塞及邻近器官(如牙病)的疾病。
2、注意保持鼻腔通畅，以利鼻窦内分泌物排出。
3、注意正确的擤鼻方法，以免邪毒窜入耳窍致病。
4、禁食辛辣刺激食物，戒除烟酒。
5、锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力。



文献摘要
1、《医学摘粹·杂证要诀·七窍病类》：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”
2、《张氏医通·卷八》：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。” [2]  
3、《秘传证治要诀及类方·卷十》：“有不因伤冷而涕多者，涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生。” [3]  
4、《辨证录·卷之三》：“人有鼻塞不通，浊涕稠黏，已经数年，皆以为鼻渊而火结于脑也，谁知是肺经郁火不宜。” [4]  

耳鼻喉科疾病

中西医融合观

       有些慢性副鼻窦炎的病人，具有“面黄而喘”的临床表现。

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      哮喘和鼻炎还有一个称谓:同一管道同一疾病，过敏性鼻炎与支气管哮喘都是气道过敏性炎症，只是部位不同罢了，两种在其他地方面均有非常相似之处。有哮喘或过敏性鼻炎家族史的小儿，发生过敏性鼻炎的风险较普通人群高出2-6倍，多数患儿先是出现鼻炎，而后发生哮喘；少部分患儿先是有哮喘，然后出现鼻炎；或是二者同时发生。过敏性鼻炎很容易伴随出现鼻窦炎，鼻甲肥大等并发情况，对于哮喘控制不好，并且有清嗓样咳嗽，咽后壁滤泡增生明显的患者，或者吸鼻动作明显的患儿即使不流鼻涕，也应该检查一下有无鼻窦炎，如果鼻窦炎控制不好，咽腔有鼻涕倒流，这种刺激不接触，哮喘就控制不好，因此哮喘患儿更要重视鼻窦炎。