[转帖]慢性乙型肝炎临床诊治指南

长命平安

                                   慢性乙型肝炎临床诊治指南
(Clinical Management of Chronic Hepatitis B)
英国哥伦比亚医学联合会（British Columbia Medical Association）制作
stoneboy译
用途
本指南供全科医生、内科医生和儿科医生参考，帮助他们诊断慢性乙型肝炎，并掌握向乙肝专科医生转诊患者的时机。
制定本指南的目的是：
* 防止病毒扩散
* 提高患者的生活质量
* 把握一切机会治愈疾病
建议1：对患者的卫生宣教
为防止疾病扩散，应对患者进行卫生宣教。
建议2：确诊慢性活动性乙型肝炎
1. 若HBsAg阳性，可以确诊存在活动性乙型肝炎
　　
2. 若ALT（丙氨酸氨基转移酶）检查值连续三个月升高，可以确诊存在慢性肝炎
　　
3. 若6个月后HBsAg仍阳性，可以确诊存在慢性乙型肝炎
　　
注意：在成人，仅有不到5%的急性HBV感染会导致慢性疾病。即使不经治疗，偶而也有慢性携带者自行清除HBsAg。母亲是HBV携带者的婴儿，分娩后立即给予乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，仅有不到10%的儿童会发展为慢性疾病。否则高达90%的儿童会发展成慢性疾病。
建议3：治疗指针（仅限于成人）
　　　　
满足以下条件的病人需要寻求乙肝专科医生的诊治：
　　
1. 连续三个月检查，ALT增高均超过正常上限的1.3倍
　　
2. 末期肝疾病的患者（如肝硬化），即使这时ALT检查值在正常范围
不具备以上条件的病人应定期监察
儿童请参考建议10
建议4：治疗的相对禁忌症
虽然个性化治疗是基础，但下列因素仍可列为治疗的相对禁忌症。如有疑问，请咨询专科医生。
干扰素治疗的相对禁忌症：
* 依从性差的患者或心理不稳定者
* 正吸毒或酗酒的患者；但这方面应因人而异
* 重要疾病，如心脏病，未控制的糖尿病，活动性精神病，严重的抑郁，自身免疫性疾病，活动性细菌性感染（如骨髓炎）
* 丧失代偿能力的肝脏疾病
* 骨髓抑制，如血小板减少症（血小板计数低于80 x 109/L），中性粒细胞减少症（中性粒细胞计数低于1 x 109/L）
拉夫米定治疗的相对禁忌症：
尽管使用拉夫米定的禁忌症较少，但治疗仍是复杂的，因此最好咨询专科医生。
建议5：对成年患者的治疗
应由富有经验的肝炎专科医生负责治疗
注意：由于ALT检查，血清学检查和核酸检查作为参考指标均存在缺陷，我们强烈推荐在治疗开始前进行肝脏活体组织检查。
干扰素治疗16周后，在25%—30%的个体会产生抗病毒效应。拉夫米定治疗1年以上会在15%—40%的个体产生抗病毒效应。治疗时间越长，病毒产生耐药性的风险越大。
抗病毒效应产生的机制比较复杂，因为不同的患者感染的病毒有所不同，对现有的实验室参考指标如ALT, HBsAg, HBeAg, HBV DNA等的解释也存在分歧
慢性乙型肝炎的治疗方法在不断改进中。请访问www.bccdc.org/hepatitis/research以了解英国哥伦比亚医学会正在进行的临床试验
建议6：对未治病人的追踪观察
* 如果ALT检查值正常或低于正常参考值的1.3倍，应在其后3、6和12月时复查
* 如上复查一年后，如果ALT仍正常或低于正常参考值的1.3倍，则以后每年复查一次
* 如果复查中发现ALT检查值连续三个月超过正常参考值的1.3倍，强烈建议就诊乙肝专科医生
建议7：对治疗后病人的追踪观察
负责患者治疗的资深肝炎专科医生会根据患者实际需要制定观察计划。
建议8：怎样判断患者已被“治愈”
仅有一小部分患者可以治愈。但疾病进展一般可以得到控制
临床专家决定治疗持续时间（请参看建议5）
通过治疗清除HbsAg的机会不大，但疾病进展可以通过获得“血清转换”得到控制。血清转换指：
治疗前HbeAg阳性的患者，治疗后：
* HbeAg阴性
* HBV DNA阴性
* HbeAb阳性，尽管这不常见
治疗前HbeAg阴性的患者，治疗后：
* HBV DNA阴性
* HbeAb阳性
患者应连续三个月检查均得到上述结果方能确定血清转换。用拉夫米定治疗时，许多患者在12个月后就可获得血清转换，但如坚持治疗24到36个月，获得血清转换的几率会更高。
拉夫米定治疗过程中，发生乙肝病毒耐药突变(通常发生在YMDD位点)的几率很高：
* 治疗12个月，发生突变的几率是14%
* 治疗24个月，发生突变的几率是30%
* 治疗36个月，发生突变的几率是50%
如果ALT和AST检查值在治疗初期降低后又显著升高，提示可能发生病毒突变。YMDD突变后是否继续治疗仍有争议，但如果坚持治疗，肝脏可能病理学好转，发生肝纤维化的几率也可能降低。
建议9：筛选肝细胞癌（HCC）
没有肝纤维化也可能患肝细胞癌。但如有肝纤维化，那么发生HCC的风险就大大增加了。事实证明筛查的收益费用比很高。对所有30岁以上年龄的患者，如果存在以下危险因素，建议进行HCC筛查：
* 出生时就受到感染（围产期/垂直传染）
* 男性
* 感染时间长达数十年
* 有HCC的家族史
* 合并感染丙型肝炎
* 高危群体，例如亚裔，难民
最重要的危险因素是慢性感染数十年。另外，患活动性肝炎（AST, ALT升高），包括肝纤维化的患者也有危险。
推荐的筛查方法包括每6个月一次腹部超声和血清甲胎蛋白检查
建议10：婴儿和儿童
婴儿和儿童的诊断检查很复杂，治疗原则也有争议。所有小儿患者都应转诊给有病毒性肝炎诊治经验的儿科专家。
HBV携带者（如HBsAg阳性）生产的婴儿应当注射HBIG和全程的HBV疫苗（0, 1, 和 6月）。新生儿免疫失败不多见但确实存在（少于10%），其原因可能与出生前病毒通过胎盘传染有关。
在HBV免疫程序完成后3个月，应当做下述检查：
  * 检查HBsAg，了解免疫是否失败
  * 检查HBcAb (total)，了解是否曾感染病毒
  * 检查HBsAb，确认免疫成功或失败
建议11：针刺创伤
乙型肝炎
明确被针刺者的免疫状况，必要时使用HBIG和乙肝疫苗（a hepatitis B vaccine booster）。被传染的几率是25%。但如果是免疫人群，针刺创伤后发展为慢性感染的几率几乎为零。
相关知识
疾病带来的沉重负担
在英国哥伦比亚，大约40000人患慢性乙型肝炎，另有40000人慢性感染丙型肝炎。如果不治疗，大约15%—30%的慢性乙肝或丙肝携带者会发展为肝纤维化和终末期肝疾病、肝细胞癌，或在20—40年后需接受肝移植。每年英国哥伦比亚大约有100人死于终末期肝疾病（死亡原因中约3/4是肝炎）。终末期肝疾病造成的损失，包括收入的减少，估计可达1,000,000美元。肝移植的费用大约为每人100,000到200,000美元。
治疗效果
干扰素或拉夫米定治疗能将25%—35%的HbeAg阳性患者转为HbeAb阳性，并降低将来发生肝纤维化的风险。连续用拉夫米定治疗超过4年可以增加获得血清转换的几率，但同时也将发生病毒耐药的几率增加30%—50%。这可能影响拉夫米定的治疗效果。与HCV不同，对大多数患者来说，完全治愈HBV几乎不可能。
证据
主要依据随机对照临床试验。仅干扰素有临床长期追踪研究数据。拉夫米定的报告显示相似的临床疗效，但治疗应维持的时间和病毒耐药对疗效的影响尚不清楚。用于评价HBV抗病毒效果的临床检查方法尚未得到很好地标准化。
收益，风险，和费用
按发生HBV相关肝并发症的远期风险来评估，耐受性较好的拉夫米定较干扰素更有优势，后者发生副作用的几率较高。治疗费用大约为每名患者每年1800美元。一些问题还不十分清楚，如治疗应持续多长，有什么风险，病毒耐药的后果是什么，以及怎样评价治疗反应。
使用治疗指南的收益和风险
HBV和HCV的诊断和治疗方法发展迅速，临床医生迫切需要有关疾病诊断、治疗和追踪的知识。慢性HBV和HCV如果不治疗可能导致严重的肝脏损害。肝炎临床表现复杂，理论和实践变化很快，因此有必要制作临床指南指导诊断和追踪。本指南希望能有助于发现病例，并帮助实现循证临床干预。
参考文献：
1. Lau DT, Everhart J, Kleiner DE, et al. Long-term follow-up of patients with chronic hepatitis B treated with Interferon Alfa. Gastroenterology 1997;113:1660–77.
2. Niederau C, Heintges T, Lange S, et al. Long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with Interferon alfa for chronic hepatitis B. The N Engl J Med 1996;334:1422–7.
3. Pianko S, McHutchison J. Chronic hepatitis B: new therapies on the horizon? Lancet 1999; 354:1662–3.
4. Lai CL, Chien RN, Leung NWY, et al. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. N Engl J Med 1998;339:61–8.
5. Liaw YF, Leung NW, Chang TT, et al. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. Gastroenterology 2000;119:172–80.
Sponsors
This guideline was developed by the Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services Commission.
Effective Date: June 1, 2002
Planned Review Date: June 1, 2004
Guidelines and Protocols Advisory Committee
1515 Blanshard Street 1-2
Victoria BC V8W 3C8
Phone: (250) 952-1347
Fax: (250) 952-1417
E-mail: hlth.guidelines@gems6.gov.bc.ca
Web site: www.healthservices.gov.bc.ca/msp

长命平安

总结:
1. 对患者的卫生宣教：防止传染
2. 确诊慢性活动性乙型肝炎，查HBsAg：
如 +，6个月后复查，
如 HBsAg仍 +，查 ALT，
如 ALT > 正常上限 1.3 倍，
连续 3月 每月查一次 ALT
3. 治疗指针(成人)
ALT连续 3月超过正常上限的1.3倍
4. 治疗的相对禁忌症：
不合作患者，吸毒或酗酒
重要疾病等
5. 治疗成人患者：
有乙肝诊治经验的内科医生，使用干扰素或拉夫米定治疗
6. 长期观察未治患者：
3、6、12月时复查ALT，然后每年复查一次
7. 治疗后长期追踪
根据患者的需要个别安排
8. 判断患者已治愈
仅小部分患者能治愈，但疾病进展能通过血清转换控制
9. 筛查HCC
年龄超过30岁或具备一种或数种危险因素者
10. 婴儿和儿童
转诊到具备乙肝医治经验的儿科医生
11. 针刺创伤
被传染的几率约为25%，但若已有免疫力，发展为慢性感染的风险几乎为0

夏红光

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