肾病综合征（NS）是常见的泌尿系统疾病，部分经皮质类固醇治疗缓解，但其中仍有30%～50%激素治疗无效或激素依赖或反复发作，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药，属所谓的难治性肾病综合征（RNS）［1］。其病理类型多为膜型肾病（MN）、膜增殖性肾炎（MPGN）、系膜增殖性肾炎（MPGSN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）和微小病变型（MCD）等；病变常进展为肾小球硬化和肾间质纤维化，导致慢性肾衰，最终发展为终末期肾病，呈不可逆转的病理类型，预后不佳，严重影响患者身心健康和生活质量［2］，因而，成为世界医学研究攻克的难题。中医对RNS的认识见于“水肿”、“尿血”、“虚劳”等病中，近年来，一些新的治疗药物和方法被应用于临床，大大提高了临床缓解率。本文就近7年的中医药治疗概况综述如下。
1 辨证施治
RNS因累及多个脏腑,病机错综复杂,故临床分型变化较多，通过辨证论治可以提高中医治疗RNS的疗效。张氏［3］从仲景学说寻找治疗RNS的方药，按仲景《伤寒论》学说将患者分为两型，阳虚邪伏型和阴虚邪伏型。阳虚邪伏型用五苓散合麻黄附子细辛汤加味温阳托邪；阴虚邪伏型用猪苓汤合葛根芩连汤加味养阴托邪。结合小剂量激素治疗难治性肾综患者32例，完全缓解6例，基本缓解10例，部分缓解6例，总有效率68%。杨霓芝教授［4］在RNS的治疗上强调攻补兼施,以益气活血为基本法,方可选桃红四物汤加减。分为湿热内蕴型，方药:疏凿饮子合桃红四物汤加减；水湿浸渍型，方药:五皮饮合桃红四物汤加减；阳虚水泛型，方药:阳和汤合桃红四物汤加味；脾虚湿困型，方药:实脾饮合桃红四物汤加减；风水相搏型，方药:越婢加术汤合桃红四物汤加减。其中属脾肾阳虚兼水湿、瘀血证者,予以温阳益气、利水活血,采用清代王洪绪《外科证治全生集》中的名方阳和汤为主,加味成加味阳和汤冲剂对24ｈ蛋白尿、血清白蛋白、血胆固醇、甘油三酯等均具有明显改善,临床疗效肯定,总有效率达84.8%。张氏［5］根据著名中医肾病专家邹燕勤教授的治疗难治性肾综经验，将RNS辨证分为:脾肾气虚证，治以健脾补气益肾,方选参苓白术散加减;脾肾阳虚证，治以温运脾肾,方选右归丸加减;肝肾阴虚证，治以滋肾柔肝养阴,方选杞菊地黄丸加减;气阴两虚证，治以益气养阴,方选四君子汤合六味地黄丸加减;阴阳两虚证:治以温养元阳,补益真阴,方选全鹿丸加减。治疗RNS 65例，结果完全缓解21例,总有效率86.2%。
2 辨病论治(专病专方)
专病专方在临床研究中占有重要地位,近年有关本病的专方研究报道较多。周氏［6］采用益肾健脾法为主，自拟方益肾健脾饮为主，并辨证随症加味，治疗32例RNS患者，治愈4例，完全缓解11例，部分缓解 13例，无效4例，总有效率87.5％。吕氏［7］等以益气活血、利湿清热解毒为大法，自拟补气活血汤，随症加减，对40例口服激素半年以上无效的RNS患者进行治疗，完全好转８例，基本好转10例，好转15例，无效７例，总好转率80.25％。魏氏［8］根据本病在病变中出现的痰、瘀、水互结的病理机制,自拟健脾益肾豁痰化瘀方治疗RNS 48例,并设华法林钠为对照组32例对比。结果:治疗组总有效率73.58%,对照组总有效率42.85%,P＜0.05,差异有显著性,提示该方法对本病具有抗凝、降尿蛋白、降血脂、升高密度脂蛋白(HDL)的功效。陈氏［9］等探讨桃红四物汤加味方治疗RNS的疗效，将86例RNS患者随机分为两组。治疗组在西医治疗同时配合以桃红四物汤为基本方的中医辨证加减治疗;对照组单纯西医治疗,观察比较两组的临床疗效。结果治疗组总缓解率明显高于对照组(P＜0.05);复发率显著低于对照组(P＜0.01),治疗组较对照组药物不良反应发生率显著降低(P＜0.01)。
3 对症治疗
3.1 水肿 李氏［10］认为该病与脾肾关系密切，泛溢肌肤之水湿为病理产物,缠绵难解,且该病存在高凝状态，从而提出健脾温肾、利湿活血的综合治法。凡首诊未用激素及细胞毒类药物者给单服中药治疗。若已使用者在服中药的同时逐渐减量。水肿甚者加猪苓、赤小豆,并适当配服西药利尿剂;汗出多者加防风、牡蛎;小便不利者合六一散。治疗62例RNS,治愈42例,缓解12例,效差8例。
3.2 蛋白尿 杨氏［11］认为久病气虚(阴虚)不运,血行不畅而气虚血滞,导致湿阻血瘀互相蕴结,虚者更虚,实者更实,是RNS蛋白尿难治疗机理之一，治以益气健脾、温肾,佐以活血化瘀、清热利湿。治疗难治性肾病综合征38例，完全缓解20例,总有效率达86.84%。张氏［12］认为RNS蛋白尿是脾肾气虚、精微下渗所致，故宜健脾益气、补肾填精为主，使用自拟仙黄散治疗RNS蛋白尿25例，结果有12例完全缓解，总有效率为 80% 。方氏［13］看到RNS患者在多次使用激素及细胞毒药物后,出现头痛、口苦、口干、小便淋浊等症状,认为此症多由激素及细胞毒药物耗气伤阴、湿浊内生、蕴结肝胆而致。湿热蕴结肝胆,扰动肝火,肝火亢盛,迫使蛋白漏出。采用龙胆泻肝汤治疗18例RNS患者，结果完全缓解11例,总缓解率为88.9%。
3.3 高粘血症 葛氏［14］认为RNS患者存在高血粘综合征,与中医对血瘀证的认识相近。由于瘀血的形成,影响了脏腑正常化生阴液、精血的功能,加上外源性激素的作用与影响,导致湿热壅盛而更易伤阴耗气，因此主张采用养阴清利治法。观察养阴清利法对激素不敏感或激素依赖型RNS撤减激素的临床疗效,采用由太子参、女贞子、枸杞子、麦冬、生地黄、石韦、白花蛇舌草、银花、蝉蜕、益母草、川芎、菟丝子等药物组成的基本方治疗28例NS患者，结果基本缓解7例,部分缓解13例,缓解率达71.4%。曹氏［15］观察益母草注射液治疗小儿难治性肾病综合征伴高凝状态的疗效。将41例难治性肾病综合征合并高凝状态的患儿随机分为A、B两组,并给予激素和免疫抑制剂治疗。A组(治疗组)21例加用益母草注射液抗凝治疗;B组(对照组)20例,口服双嘧达莫。结果:治疗组血粘度指标较治疗前显著下降,且明显优于对照组(P＜0.01)。治疗组凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶时间有18例恢复正常,而对照组仅有6例恢复正常,两组间差异有非常显著性(P＜0.01)。治疗前治疗组血清蛋白为(14.2±4.9)g/L、胆固醇为(11.6±2.9)mmol/L、尿蛋白定量为(5.3±3.6)g/24h;治疗8周三项指标分别为(33±2.9)g/L、(6.8±0.9)mmol/L及(0.6±0.8)g/24h;三项指标的恢复均优于对照组,两组相比差异有非常显著性(P＜0.01)。
4 中西医结合治疗
已有不少学者经临床实验发现采用中西医结合治疗难治性肾病,可明显提高疗效。张氏［16］采用补肾活血法治疗RNS 67例,采用补肾活血法配合常规西医治疗,对照组68例常规治疗。结果:治疗组总有效率92.5%,对照组47.1%。梁宏正教授［17］集数十年临床经验,采用肾综固本汤辨证施治。选用66例RNS患者，随机分为两组，对照组只使用西药治疗,治疗组同时使用中西药治疗。治疗组与对照组治疗前后的24ｈ尿蛋白、血浆白蛋白、甘油三酯、胆固醇、ATPP、血小板对比,各项指标均有统计学差异(P＜0.05),治疗后均好于治疗前。而治疗组与对照组比较亦有统计学差异(P＜0.05),前者优于后者。起效时间、不良反应、复发率均有统计学差异(P＜0.05),治疗组起效时间明显短于对照组,不良反应、复发率明显低于对照组。杨氏［18］采取分阶段应用中药配合激素治疗成人RNS：首始阶段治疗当壮水制阳,以滋阴清热为主,用知柏地黄汤或二至丸加减；激素减量阶段宜温阳健脾,用金匮肾气丸或参苓白术散加减；激素维持阶段应益气温肾,用六味地黄丸或右归丸合参苓白术散、补中益气汤加减。各阶段均加用活血化瘀药,如:丹参、益母草等。治疗33例, 总有效率87.8%。黄氏［19］采用六味地黄汤加味合丹参注射液为主,配合小剂量强的松维持的方法，治疗出现肾阴亏虚表现的RNS 30例,总有效率为86.67%。蔡氏［20］采用黄芪、当归辅以五联疗法(泼尼松、潘生丁、卡托普利、环磷酰胺、肝素)治疗RNS 51例,总有效率为84.3%。
5 小结
临床实践证明中医辨证用药有调理阴阳平衡、提高机体对激素敏感性及增强激素疗效等作用,同时具有防止或减少激素撤减过程出现的反跳现象,并改善临床症状,提高疗效和缓解率。但由于RNS病机错综复杂,难治与否同患者的病理类型相关,因此,如何结合病理检查,临床上设立对照组,运用先进的检测手段以及从实验方面阐明中医治疗难治性肾病综合征的机理,并在此基础上进一步提高该病治疗的近期和远期疗效,是今后研究发展的方向。因此应该重视中医药在治疗中的作用,加以研究和开发,寻求进一步的治疗方法,仍是今后的一个重大课题。
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发表于 2007-1-21 10:47:19
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