五苓散中桂枝解

小木

本文在《江西中医药》第七期发表
五苓散中桂枝解
刘 鹏
（山东中医药大学中医文献研究所 济南 250014）
摘要:从辛以润之、平冲降逆和桂枝汤三个方面来探讨五苓散中应用桂枝的意义所在，此方中桂枝不应局限于解表温阳之说，桂枝亦不可易为肉桂。
关键词:五苓散；桂枝

五苓散见于《伤寒论》第71、72、73、74、144、156、244、385条和《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，总括这些条文，可以看出五苓散的适应证主要包括两个大的方面：一是第71、72、73、74、244、385条所论述的外有表证不解，内患水停不化，而证见发热、口渴等表现的病症。二是，第156条和《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，不局限于外有表证不解，只要内有停饮即可应用。针对前者，历代医家谈桂枝多囿于温阳与解表之说，但用温阳化气、兼以解表之说来解释后者却不似恰当，遂针对后者，又有肉桂与桂枝之争，有表证者当用桂枝，无表证者当易桂枝为肉桂。疑非张仲景本意，本文试从辛以润之、平冲降逆、桂枝汤条文三个方面全面分析五苓散中桂枝的含义。
1.“辛以润之”与桂枝
“辛以润之”语出《素问•脏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之”，是《内经》中针对“燥证”的一个治疗原则。
导致燥证的病因很多，但是基本的病机却无外乎各种病因导致了体内津液的缺乏或者是津液虽不缺乏但是运化失常不能正常布散发挥其濡润滋养之功。针对前者，应以生津之法治之，针对后者则应通过对参与津液代谢的脏腑的治疗，使其恢复正常功能，则津液得化得行，燥证随之而解。
“辛以润之”润的这个“燥”，实际上就是津液输布代谢失常而导致的患者自觉口中干燥欲饮水自救的一个自觉症状，这里讲的这个“燥”与因津液的绝对量不足引起的“燥”有着本质的区别，其体内并不缺“水” 。“润”也不是我们讲的一般意义上的直接的“滋润”，而是通过治疗，间接达到的一个状态。
《素问•经脉别论篇第二十一》讲“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，可见津液的代谢输布过程与肺脾肾三脏的关系最为密切，张景岳亦云“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”，肺脾肾功能协调，则津液的代谢正常，方能发挥其正常的滋润和濡养功能，上承于口方不至于口渴欲饮。如果津液的代谢失常，津液不能正常输布，不能上承于口，则患者自觉口渴，却不欲饮水，甚至水入则吐。
《素问•至真要大论篇第七十四》讲“辛甘发散为阳”，张介宾注之曰“辛甘酸苦咸淡六者之性：辛主发散主润”，《素问•至真要大论篇第七十四》讲“辛先入肺”，肺外合于皮毛，辛味之药通过发散起到宣肺的作用，进而达到对肺的气机的调节，使肺恢复其正常的宣发肃降功能，实现对全身气机和津液代谢的调节。《素问•水热穴论篇第六十一》讲但凡水病“其本在肾，其末在肺”，肺为水之上源，宣肺利水，提壶揭盖之法，是中医治疗水饮病的一个重要治疗原则。辛以润之讲的正是这种治疗方法，其润燥的效果是通过其行散作用而产生的治疗效应，非直接生津以润，即通过“辛走气”，“辛散”的作用，使津液在气的推动下，得以正常的输布、排泄，从而达到了“燥者一润之”、“燥者濡之”的目的[1]。张景岳在《类经》中曾云：“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理致津液者，以辛能通气也，水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”
桂枝，《神农本草经》记其“辛温无毒”，张元素载其有“开腠理”之功，成无己言其“利肺气”，肺主气司呼吸，外合皮毛，因此开腠理便能利肺气，两者是相互的。辛以润之是五苓散中应用桂枝的最基本最主要的第一位的原因。
2.平冲降逆与桂枝
所谓冲逆。即病者自感有气从少腹上冲胸咽，或逆冲头目，可分寒气上冲和水气上冲两类.见于外感内伤多种病证.仲景治之，悉用桂枝。[2]
《神农本草经》记载桂枝“主上气咳逆”，邹润安亦讲桂枝有下气的作用。《伤寒论》第117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”，很明显便能看出桂枝的平冲降逆作用。其它条文亦可看出桂枝平冲降逆之用，例如：《伤寒论》第67条“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝甘草汤主之”，《伤寒论》第65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。
有了上面的论述，便可以不必囿于温阳或解表、用肉桂或桂枝之争，结合《伤寒论》其它条文中对于桂枝平冲降逆作用的表述，比较正确的理解《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中的“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”了。
3.从桂枝汤条文参看五苓散中桂枝含义
通过以上1、2节的论述，我们知道五苓散的应用不必局限于在外之表证未解，即使无表证亦可用桂枝。可为什么如果有表证未解之时却非用桂枝，而不用其它解表药：如麻黄、葛根之辈呢？
《伤寒论》第45条“太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。”，第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”，第164条“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。”，第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”，第387条“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂技汤小和之”，可见《伤寒论》在治疗汗后、吐后、下后以及其他表证误治之后表证仍不解者多用桂枝汤，多用桂枝这味解表药。再回过头来看看针对第一种外有表证不解，内患水停不化，而证见发热、口渴等表现的病症应用五苓散的条文，第71条“发汗后，大汗出”，第72条“发汗已”，第74条“中风发热，六七日不解而烦”，第244条“此以医下之也”，第141条“病阳，应以汗解之，反以冷水潠之”，皆是汗吐下或误治之后表证不罢，兼以津液不化、水饮内停，津液不得上承而致发热口渴并见的病症，所以只能仿桂枝汤之法，用桂枝解表，而不是其它解表之药。
4.结论：
以上三个方面的论述，是五苓散中应用桂枝的主要原因，三者共同作用，决定了五苓散中必须用桂枝。此方中桂枝不应局限于解表温阳之说，桂枝亦不可易为肉桂。
参考文献
[1] 史丽萍. “肾苦燥，急食辛以润之”探微[J]. 四川中医，2005，23（10）：13
[2] 郭士全. 论张仲景用桂枝平冲降逆[J]. 国医论坛，1996，11（4）：6

DSAASD

兄台词文是转贴过来的？

小木

不是转贴，是我自己的文章，请指教