中西医结合心血管学（二）呼吸困难

崔博候

[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/07/29 06:34pm 第 2 次编辑]

                             

呼 吸 困 难

呼吸困难是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度（如呼吸速而浅或慢而深）和节律的改变，病人用力呼吸，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及紫绀。
呼吸困难包括气喘和气短。气喘和气短同属呼吸异常，但气喘以呼吸困难、张口抬肩、甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而浅促或短气不足以息，似喘而无声，亦无抬肩，但呼为快，如《证治汇补•喘病》曰：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非喘证之气粗奔迫也。”
气喘与气短均有虚实之分，实证之中以寒、热、痰、瘀、水邪为多见，虚证中则以肺脾肾亏虚为关键，因肺主宣气、肾主纳气，共同维系正常气机；而脾为后天之本，肺肾的正常功能全赖脾胃的供养，又脾主运化，脾虚失运，则痰饮内生，水邪泛发，发为气短、喘促。因此，呼吸困难除气喘、气短的表现之外，往往还兼有寒热、痰瘀、水邪等实证的表现以及肺脾肾亏虚等虚证的表现。
西医认为引起呼吸困难的原因主要是呼吸系统和循环系统疾病，前者是由于呼吸器官病变、纵隔病变、胸廓运动以及呼吸肌功能障碍等，引起通气、换气功能障碍所致；后者主要因肺淤血和肺泡弹性降低以及肺循环压力增加，反射性呼吸中枢兴奋增高等所致。另外，还有中毒性、血源性、神经与肌肉性呼吸困难等原因所致。
一、根据主要的发病机理，可将呼吸困难区分为下列五种基本类型
（一）肺源性呼吸困难
1、呼吸道疾病  咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿，白喉，喉癌。
2、支气管与肺脏疾病
（1）感染性疾病：急性细支气管炎，急性纤维性支气管炎，肺炎，肺结核。
（2）变态反应性或原因未明疾病：支气管哮喘，职业性哮喘，花粉症，肺嗜酸细胞浸润症，变应性肉芽肿性血管炎，淋巴组织样间质性肺炎。
（3）阻塞性疾病：慢性阻塞性肺气肿，特发性肺纤维化，阻塞性肺不张。
（4）肺血管病变：急性肺水肿，肺栓塞，肺梗塞。
（5）其他原因：成人急性呼吸窘迫综合征，肺羊水栓塞症，肺泡蛋白沉着症，肝肺综合征，矽肺等。
3、胸膜疾病  自发性气胸，大量胸腔积液。
4、纵隔疾病  急性纵隔炎，慢性纤维性纵隔炎，纵隔肿瘤及囊肿，纵隔气肿等。
5、胸廓运动及呼吸肌功能障碍  各种引起胸廓运动受限，呼吸肌及膈肌麻痹，膈高位等疾病。
（二）心源性呼吸困难
充血性心力衰竭，动力不足性心力衰竭，心包积液。
（三）中毒性呼吸困难
酸中毒，化学毒物中毒，药物中毒，毒血症。
（四）血源性呼吸困难
重症贫血，大出血或休克。
（五）神经精神性与肌病性呼吸困难
重症脑部疾病，癔病，高通气综合征，重症肌无力危象。
二、呼吸困难的诊断与鉴别诊断思路
呼吸困难从病人的主观感觉及客观表现，不难诊断。而其鉴别诊断应根据以下几个方面：
（一）辨虚实：
1、病史方面  注意了解患者年龄、性别、既往健康状况，有无心悸、胸闷，遗精，腰酸，尿少身肿，咳嗽咯血等病史和其他出血病史，有助于临床辨证。一般来说，年轻人、新病、既往体健多为实证，老年人、重病久病之后多为虚证。
2、临床症状与体征方面  喘而呼吸深长，面赤身热，舌质红，舌苔厚腻或黄燥，不消瘦，无浮肿，脉象浮大滑数者为实证；呼吸微弱浅表，呼多吸少，慌张气怯，面色苍白或青灰，额有冷汗，舌质淡，舌上无苔或有苔而白滑或黑润，全身明显消瘦或浮肿，脉象微弱或浮大中空者为虚证。如气喘痰鸣，气不接续，张口抬肩，不得卧，四肢厥冷，面色苍白，汗出如珠如油，六脉似有似无，即为元气欲脱的危候。
实证与虚证之间可相互转化。实证日久不愈，损伤正气，转化为虚证；虚证复感外邪，可转化为实证。
（二）辨寒热：
属寒者其痰清稀如水或痰白有沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧或弦迟。属热者证见痰色黄、稠粘或虽色白而粘，咯吐不利，面色赤，口渴引冷，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉象滑数。
（三）辨病位：
本病的病位主要在肺肾，久病可涉及心、脾、肝各脏。喘息气促、咳吐白痰，病位在肺；呼多吸少、腰膝冷痛，病位在肾。实喘多责之于肺，虚喘多责之于肺肾。气喘伴见大汗淋漓，当属心阳虚脱。其他如脾经痰浊上犯，中气虚弱，或肝气乘逆，亦均可影响肺脏而为病。
重证每多影响到心，心与肺肾关系密切，心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸；肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。故本病的严重阶段，不但肺肾俱虚，心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阴亡阳的危险证候。
（四）辨病势：
总的趋势是由表及里，由上及下，由肺及肾、脾、肝、心。
（五）辨病机转化：
实喘因外邪所致者，可由表及里；因痰浊、肝郁所致者，日久不愈，可化热化火。虚喘因肺虚所致者，反复发作，可累及脾肾二脏；因肾虚所致者，复感外邪，可转化为上盛下虚之证。如喘病长期拖延造成肺脾肾虚损严重，最后可累及心阳而转成心阳虚脱之证。
（七）辅助检查及病史、体查：
1、病史  心、肺及肾脏病史，以往气喘发作史及诊疗经过，内源性与外源性中毒史，职业性粉尘或异物吸入史，过敏病史，高原居留史。
2、体检  咽、喉、颈与胸部体征，有无肝脾肿大，腹水、水肿。
3、化验检查  血象，嗜酸粒细胞计数，有指征时作血尿素氮、血糖测定、动脉血气分析与酸碱测定、痰检查。
4、器械检查  X线胸部透视或/及摄片；有指征时作静脉压测定、血循环时间测定、心电图描记、肺功能检查、放射性同位素肺扫描、CT、纤支镜检查、肺血管造影等。
三、心系常见呼吸困难的诊断与鉴别诊断
心源性呼吸困难是心功能不全（心力衰竭）的重要症状之一。其产生的主要原因是：（1）长期肺淤血，导致肺泡弹性减退，通气功能障碍；（2）心排血量减少与血流速度减慢，换气功能障碍，导致缺氧与二氧化碳潴留；（3）肺循环压力增高，导致反射性呼吸中枢兴奋性增高。
心源性呼吸困难的临床特点可概括如下：（1）病人有重症心脏病存在；（2）呈混合性呼吸困难，坐位或立位减轻，卧位时加重；（3）肺底部出现中、小湿罗音；（4）X线检查心影有异常改变，肺门及其附近充血，或兼有肺水肿征；（5）静脉压正常或升高，臂-舌循环时间延长。
下面介绍心系常见引起心力衰竭的疾病：
（一）充血性心力衰竭
呼吸困难是充血性心力衰竭的主要症状，且为最早出现的自觉症状。充血性心力衰竭可表现为左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。左、右心衰竭又因病程急慢而区分为急性与慢性。
急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难（心源性哮喘），往往在睡眠中发生，有些病人大脑处于兴奋状态，主诉在恶梦惊醒后即出现，但也可因体力劳动、分娩、精神刺激等而诱发。由于过度的肺淤血而导致急性肺水肿。
慢性左心衰竭起源于高血压心脏病、二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。主要症状为呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、咳嗽咯血性痰、衰弱、乏力等。体检发现左心增大、器质性杂音、肺动脉瓣第二音亢进、奔马律、双肺底湿罗音等。臂-舌循环时间延长。
左心衰竭持续较长时间的病人通常已有不同程度的右心衰竭。
急性右心衰竭见于肺栓塞所致的急性肺源性心脏病，也可发生于急性风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、重症贫血或脚气病性心脏病、主动脉窦瘤向右心室穿破等病程中；但也有报告发生于高原地区。主要表现为突然出现的呼吸困难、紫绀、心动过速、静脉压升高、肝肿大与压痛、肝颈回流征等。严重病例（如大片肺栓塞）迅速出现休克。慢性右心衰竭可起源于肺源性心脏病、某些引起肺动脉狭窄或间隔缺损的先天性心脏病，或由慢性左心衰竭发展而来。病人以慢性体循环淤血为主要表现，出现颈静脉怒张、心悸、气急、紫绀、静脉压升高、淤血性肝硬化、蛋白尿、水肿、胸腹积水等症状与体征。
病人具有慢性左心衰竭与右心衰竭的征象时，则称为慢性全心衰竭。
（二）动力不足性心力衰竭
有人区分心功能不全的另一类型为动力不足性心力衰竭，其特征表现是心收缩期异常缩短，心音呈啄木鸟啄击现象（第二心音在第一心音之后迅速出现）、心电图上Q-T时间延长，此即心室排血时间的异常缩短，血压正常或降低，X线检查心影无改变。
动力不足性心力衰竭起源于心肌代谢障碍，或心肌收缩过程障碍。此型心力衰竭并非原发性心脏疾病的表现，而常继发于全身性代谢障碍或其他重症全身性疾病，可见于：1）各种原因所致的血钾过低；2）中毒（如安眠药中毒）；3）感染（如重症肺炎、白喉、猩红热）；4）血卟啉病；5）重症肝功能不全等。
（三）心包积液
急性或慢性心包炎（不论何种原因），当心包内产生大量积液时，可压迫支气管或肺而引起呼吸困难；也可因胸腔积液、肿大的肝脏和大量腹水限制呼吸运动而致呼吸困难。此外，由于心排出量减少，不能满足身体活动的需要，故运动时呼吸困难更为显著。
主要表现为呼吸表浅而急促，严重时取前倾坐位以减轻症状；同时伴有心胸尖锐剧痛或闷痛，可放射至左肩臂，吸气、咳嗽或吞咽时加重。还有发热、烦躁、呃逆、吞咽困难等。心前区可听到心包摩擦音，心尖搏动减弱或消失，心音遥远，结合X线、超声心动图、心电图等检查，可明确诊断。