《伤寒论.申景旺评》156、157、158条

中医小陈

    本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。十九。一方云，忍之一日乃愈。用前第七证方。[156]
    评注：这条明显是个总结性的条文，应该是王叔和即兴所为；“本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解”；没有前提，只是下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。具体用哪一泻心汤？不清楚。而“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”；根本就不是五苓散证，所以“一方云，忍之一日乃愈”；这种条文只能混淆视听！
    伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。方二十。[157]
    生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘��
    右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。
    评注：这条“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；既然发汗就应是太阳伤寒，但发汗解后，病人出现胃部痞硬、干哕与食臭味；“胁下有水气，腹中雷鸣下利者”；胁下，为升降结肠处；有水气，说明小肠的吸收能力下降了；水湿下趋导致肠中雷鸣，雷鸣即水气下流的响声；这明显是个太阴病的下利证，应用桂枝人参汤治疗或加减治疗，用生姜泻心汤并非对证。另外，这个伤寒可能也不是太阳伤寒，应是少阴伤寒；用太阳发汗法误发其汗，所以才出现了这个坏证。
    后面有：“附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法”。这些梦话在孙本《伤寒论》上没有，应该是林亿辈仿王叔和所为。
    伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。方二十一。[158]
    甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 黄连一两��
    右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒＃（ni匿虫）食，用此方皆有人参，知脱落无疑。
    评注：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安”；但太阳伤寒与太阳中风误下后，结果大不相同！伤寒误下后多为协热利，可用葛根芩连汤加减治疗；中风误下后引起的下利，应用桂枝人参汤治疗，所以这条应是太阳中风误下所致。而“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”；很好理解。而“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”；此非结热，说得也对，这就是个桂枝人参汤证或其加减证；因此用甘草泻心汤治疗，也并非对证。。     
    甘草泻心汤：甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 黄连一两。方后有：臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒＃（匿虫）食，用此方皆有人参，知脱落无疑。这里林亿辈说的对。
    本篇中的半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，方证似乎都有问题；根据其行文风格，应该是王叔和演绎了这些方证。不过，用半夏泻心汤治疗胃肠炎、甘草泻心汤治疗狐惑病，临床疗效都非常好，值得认真研究！

中西医融合观

                    【提示】  

以下8条为五苓散的适应症。

71    太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

猪苓去皮，十八铢  泽泻一两六铢  白术十八铢   茯苓十八铢   桂枝去皮，半两

右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

72  发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

73    伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓二两    桂枝去皮，二两   甘草炙，一两   生姜切，三两

右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

74  中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

156  本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云：忍之一日乃愈。

385  霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

244  太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

141  病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；

【解读】     

中医认为：口渴，小便不利为五苓散证的特征性症状，其它症状有：口腔干燥；因为极度口渴引起的烦躁（烦渴）；渴欲饮水，水入则吐；头痛发热，身疼痛等。其病因是，过度发汗、水样腹泻（如霍乱）。比五苓散证轻的临床表现如渴欲饮水其治疗方法是，多次少量的饮水，或者忍耐一日，令胃气和则愈。在服用五苓散时要注意，“以白饮和服”“多饮暖水”。

西医认为：高热、大量出汗，会引起水和钠的丢失，因为汗液中含氯化纳为0、25%，比血液中低，所以大量出汗时血液中的钠就会相对升高，实际上整个机体是既缺水又缺钠，称为高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃肠道水样腹泻也可以引起高钠血症。由于血液中的钠相对升高，细胞外液的渗透压增加，刺激位于视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压。另方面，细胞外液的高渗可引起抗利尿激素的分泌增加，以致肾小管对水的再吸收增加，尿量减少。缺水严重时，因为细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外，引起细胞内缺水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍。

根据缺水的程度不同和症状的轻重，一般将高渗性缺水分为三度：

（1）轻度缺水：除有口渴外，无其它症状。缺水量为体重的2%~4%。

（2）中度缺水：有极度口渴。并有乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4%~6%。

（3）重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。

高钠血症在早期还可能出现乏力、头痛、易激动兴奋等。

高渗性缺水的治疗，能口服的病人尽量口服为宜，对不能口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或者0.45%氯化钠溶液（低渗盐水）。

中、西医对大量发汗、腹泻，经皮肤、消化道丢失水和盐，以及引起的临床表现，二者的认识是一致的。其病因都是过度发汗和水样腹泻。其病机中医表述为“胃中干燥、烦躁证”或“脾不传输、蓄水证”；西医表述为：高渗性缺水或原发性缺水、高钠血症。胃中干燥、烦躁证与轻度缺水基本一致。治疗方法是：欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。一方云：忍之一日乃愈。西医的治疗方法是多次少量饮水或者饮淡盐水。中、西医的治疗原则一致。中度缺水与五苓散证一致，西医采用静脉输液的方法，中医采用的是经消化道补液的方法，服用五苓散就是经消化道补液的方法之一。

实验研究证明：五苓散对水、电解质代谢有调整作用，对健康人有利尿作用；对严重颅内高压患者有一定的降压和延长颅内高压高峰出现时间的作用。其降压可能是通过利尿而发生作用或水液重新分配而发生作用的。五苓散主要通过提高渗透压的调定点，通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素分泌而达到利尿功效。所以，当机体失水失盐表现为低血容量、高钠血症时，服用五苓散，可以使水液在体内重新分配，把消化道内的水液吸收，进入血液循环，达到补充血容量的目的。“以白饮和服”、“多饮暖水”就是经消化道补液的方法。白饮是指米汤或白开水。五苓散中的茯苓桂枝白术是茯苓桂枝白术甘草汤的主要成分，不难看出它们之间的关系。甘草具有盐皮质激素样作用，健康人服用则抑制钠的尿排泄，所以甘草不适宜“高渗性缺水五苓散证态”。也反证了茯苓桂枝白术甘草汤与低钠血症是一个证态。

五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别，从73条“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”可知。中医认为渴与不渴是五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点，渴与不渴也正是高渗性缺水与等（或低渗）渗性缺水的鉴别要点，所以茯苓甘草汤证与等渗（或低渗）性缺水是一致的，是一个证态，五苓散证与高渗性缺水是一个证态。

当病人处于高渗性缺水时，如果大量快速饮用不含盐的水，血液急速被稀释，机体可能出现低血钠低血容量状态，严重的低血钠可以引起脑组织水肿，颅内压升高，出现各种神经、精神症状，称为急性水中毒，中医称为“水逆证”，其临床表现的特征是“有表里证，渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”。这是因为机体有两个渴感的生理性刺激，即体液的有效渗透浓度增高和有效动脉血容量减少。当机体处于低血钠低血容量状态时，低血容量状态时有效动脉血容量减少，病人出现口渴感；低血钠、脑水肿引起的厌食、厌水的症状拒绝饮水，所以出现“渴欲饮水，水入则吐”或“渴不欲饮”的表现。西医的慢性水中毒，症状一般不明显，有时唾液、泪液增多，一般不出现凹陷性水肿，这与《金匮》“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”一致。所以慢性水中毒、急性水中毒都是五苓散的适应症。

五苓散现代应用治疗多种疾病，都与水、电解质代谢有关，主要与钠盐的代谢关系密切。中医认为五苓散是通阳化气行水之方，它与真武汤证肾阳虚弱不同，真武汤证与低血容量，低血钠及低血钾是一个证态。真武汤证与五苓散证既有不同，又有重叠，其重叠部分就是低血容量，低血钠状态，五苓散证发生低血容量，低血钠状态是快速、急性的，以低血钠为主；而真武汤证则是比较缓慢发生的，除低血容量外，还有低血钾、低血钙、低血镁等比较严重的状态，二者的临床表现差别比较大，在临床上是可以区别的。

中西医融合观

156   本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日愈。

【解读】

五苓散证也可以出现心下痞，当“下之”引起“心下痞，其人渴而口燥烦、小便不利者”这一组症状时，这是由于水、电解质紊乱引起的消化道功能性障碍，而不是消化道感染，是五苓散的适应症，而不是泻心汤的适应症。泻心汤痞证与消化道感染是一个证态。

157  伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

        生姜切，四两   甘草炙三两   人参三两   干姜一两    黄芩三两    半夏洗，半升   黄连一两   大枣擘，十二枚

      右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。

【词解】

干噫食臭：干噫，指嗳气；食臭，指食物的馊腐气味。干噫食臭：是指嗳气时有食物的馊腐气味。            

腹中雷鸣：指肠鸣音亢进，不用听诊器都可以听到。

158   伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。

        甘草炙四两   黄芩三两  干姜三两   半夏洗半升  大枣擘，十二枚  黄连一两

        右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

【词解】

谷不化：食物不消化。

热结：指实热之邪聚结。

客气上逆：指邪气上逆。

【解读】     

甘草泻心汤为半夏泻心汤重用甘草而成，现代药理研究证实甘草所含甘草甜素有解毒和吸附作用，可用于抗炎抗过敏反应。甘草流浸膏具有缓解胃肠平滑肌痉挛，抑制组织胺所引起的胃酸分泌作用。用于溃疡病时，对于溃疡面还能形成薄膜起到保护作用，并能保护发炎的咽喉和气管的黏膜。用于治疗胃及十二指肠溃疡、急慢性胃肠炎、白塞氏综合征都有较好的效果。29条“咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之”，现代药理研究，甘草干姜汤这一配伍，具有调节植物神经，缓解平滑肌痉挛，增强胃肠吸收功能，增强血液循环功能。所以甘草干姜汤能够解除烦躁、吐逆等胃肠道症状，胃肠道功能的改善促进了胃肠道的吸收功能，纠正了低血容量状态。甘草干姜汤用甘草炙四两、干姜二两，加之半夏泻心汤的抗菌等作用，甘草泻心汤除了治疗急性胃肠炎外还能纠正水、电解质紊乱。甘草泻心汤治疗腹泻引起的低血钾有良好的效果与方中的大枣、甘草含有丰富的钾、钙有关。

半夏泻心汤证，甘草泻心汤证，生姜泻心汤证均属脾胃不和，寒热互结，气机痞塞之证，临床表现为，心下痞，呕吐、肠鸣下利等共同症状。其不同处在于：半夏泻心汤证以呕吐为主要症状，吐出物多无食臭，下利多为稀便；生姜泻心汤证以嗳气有酸腐食臭味，下利如清水样便为特征；甘草泻心汤证则以下利一日几十次，水样便，带有未消化的食物，呕吐没有呕吐物，心烦不安为特点。以上临床表现符合现代的急性胃肠炎的诊断，半夏泻心汤证偏重于急性胃炎；生姜泻心汤证偏重于急性肠炎；甘草泻心汤证偏重于急性胃肠炎，而伴有水、电解质紊乱者。

大黄黄连泻心汤证属于热痞，以“心下痞，按之濡，其脉关上浮”为主证，这一组主证是痞证的共同性，没有特殊性，其它痞证都是在热痞的基础上扩展起来的。所以大黄黄连泻心汤也是其它泻心汤的基础，其它泻心汤都是在大黄黄连泻心汤的基础上，根据症状的不同变化加减而成。大黄黄连泻心汤的适应症是发热、消化道的症状不典型为特点。

附子泻心汤证是在大黄黄连泻心汤证的基础上具有恶寒、汗出的症状，其含义与20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”类似，只是程度比较轻，因为没有遂漏不止，所以没有小便难，四肢微急，难以屈伸的表现，但是表阳不固的病机是一样的。中医认为附子具有固表作用；西医认为附子具有扩张皮肤、内脏毛细血管的作用，具有兴奋副交感神经的作用，因而可以抑制汗腺的分泌，与中医的病机浑然一体。