《伤寒论.申景旺评》135-137条

中医小陈 · 发表于 2021-10-27 21:27:59

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。三。用前第二方。[135]
评注：这条简介明了。在伤寒六七日时，出现了结胸证，脉沉紧；心下痛，也就是胃部痛，按之象石头一样硬，可用大陷胸汤治疗。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。四。用前第二方[136]
大柴胡汤方
柴胡半斤枳实四枚，炙生姜五两，切黄芩三两芍药三两半夏半升，洗大枣十二枚，擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。
评注：这条的“伤寒十余日”也是正确的，如103条“过经十余日”，104、105条“伤寒十三日”，明显就是因为医经家的经络理论而被人篡改的。
“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者”，如果大便不通畅，可用大柴胡汤治疗；否则，可以考虑小柴胡汤。“但结胸，无大热”，应是外无大热；而“此为水结在胸胁也”，明显是推测；但从“但头微汗出者”来看，心胸部有邪热郁滞，用麻大陷胸汤治疗，只是没有外透邪热成分！
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热（一云日晡所发心胸大烦）。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。五。用前第二方。[137]
评注：这条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”。太阳病指伤寒；重发汗有两义，一是大发汗，一是多次发汗。因发汗不好，然后又泻下，以致五六日不大便，舌上干燥而且渴；日晡所，就是半下午时，稍微有点潮热；日晡所潮热，是人体津液大伤的表现。另外一种说法是半下午，心胸间大烦，这是心胸间有郁热了。“从心下至少腹，硬满而痛不可近者”；也就是从胃到少腹部，硬、满、痛，不愿让人用手接触。但是，重发汗而复下之后，病人邪热已经不大，津液损伤反而反而严重，所以也不能排除大承气汤证，都可用大陷胸汤治疗。

中西医融合观 · 发表于 2021-10-28 07:16:34

137条提出热实结胸证与阳明腑实证的鉴别。其共同点是不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，其区别点是：“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，为热实结胸证所独有。

肠梗阻属阳明腑实证，用大承气汤治疗，这已是医学常识，伤寒学家早就指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。在临床表现方面，“从心下至少腹硬满而痛”急性腹膜炎与肠梗阻都具有，只是部位和程度有差别，而“（手）不可近者”这种严重的腹膜刺激征为急性腹膜炎所独有。急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别和热实结胸证与大承气汤证相鉴别可以融合。

136 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【解读】

本条提出热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别。

热实结胸证与大柴胡汤证的鉴别和急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别是一致的。急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须与急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是：胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆、胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限，而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬，热型为日晡潮热等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。

中西医融合观 · 发表于 2021-10-28 07:20:06

135 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。
【解读】按之石鞕者，即西医的板样腹，是急性腹膜炎的特异性诊断指标。

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