《伤寒论.申景旺评》183-186条

中医小陈

    问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。[183]
    问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。[184]
    评注：这两条明显是王叔和搜采的医经家的言论，与张仲景的三阴三阳六病没有关系，只能混淆视听！
    本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。[185]
    评注：这条是将两段错简到一起来了。“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”；本太阳，应指太阳伤寒；汗先出不彻，即发汗不到位，这是导致阳明病的诱因之一。像“汗先出不彻”这样奇怪的句子，这多与王叔和有关。第二句：“伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”；其中呕不能食，如果是因为大便硬引起，这就是转属阳明了；否则，也就不一定！
    伤寒三日，阳明脉大。[186]
    评按：这是《内经》中六经传变的理论。

中医小陈

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《伤寒杂病论》――第一百八十三条 原文：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
释义：（陽明病初起恶寒。） 　　
据上条所述，陽明病外证本应见身热、汗自出、不恶寒、反恶热。而今“病有得之一日”，即陽明病初起，却见不发热而恶寒。这说明疾病的变化是复杂的，其临床表现既有普遍规律，也有特殊性。据本论所载，陽明病而见恶寒证的有两种情况：一是由于陽明内热蒸腾，大汗出使腠理开泄，卫表不固而见背微恶寒者；另一种情况即本条所述，在陽明病初起阶段，亦即经表之邪欲向陽明之里传变，而又未完全人里之时，由于经表仍有邪气，故亦可见短暂恶寒。但由于陽明里热业已开始形成，故这种恶寒的时间不长，很快就将自行解除，而出现身热、自汗出、不恶寒、反恶热等陽明病的典型证候。 　　
“病有得之一日”是病程尚短，为陽明初感外邪之时。惟其初感，病证尚在演变过程之中，故有不典型证候，即不发热而恶寒。从形象而言，此时虽有轻微恶寒，但常兼舌红、烦躁之象，故不同于太陽病之啬啬恶寒，亦非三陰病之形寒怕冷。从过程而言，陽明病初起恶寒，一般为时短暂，往往不经治疗，迅速自行消失。从病机而论，病人陽明无非燥热。既属燥热，何以恶寒？盖外邪初人陽明，气机闭遏，未得伸展，故有短暂的轻微恶寒现象。陽明燥化较为迅速，故已入之邪旋即化燥；未入之邪可继续深入，无须多时，则陽明燥热明显，其本象发露于外，则恶寒自行解除，即自汗出而恶热也。据本条全部演变过程来看，病至自汗出而恶热阶段，诊断为陽明病，应无疑难。然则初时恶寒而有热象隐伏其中之时，亦能知其陽明病将至，提高预见性，才是明智之举。
己亥年七月初七

《伤寒杂病论》――第一百八十四条 原文：问曰：恶寒何故自罢？答曰：陽明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为陽明病也。
注：主土：根据五行学说，土是五行之一，土的方位在中央，脾胃同属于土，所以有陽明居中主土的说法。由于脏腑生理功能及病理机制不同，所以又有脾属己土（陰）、胃属戊土（陽）的区别。
释义：（陽明病恶寒自罢的机制。）      
问：恶寒症状，为什么能够自罢？答：陽明为中央戊土，土者，万物所归，也就是说诸经的病症，都可传并陽明。陽明病已是陽热亢极的阶段，所以很少传变他经。因此，开始虽有怕冷，第二日自会停止，这种情况就是陽明病。 　　
本文接上条论述阳明病恶寒自罢的机制。恶寒为什么会自行解除，张仲景以五行学说解释了病变机制。陽明居于中焦，按五行属性，归类属土，这就是“陽明居中，主土”的意思。陽明胃是五脏六腑之大会，为水谷之海，营卫气血生化之源，其性能就如五行的土一样，既能长养万物，也是万物之归宿，故曰“万物所归”，这主要是从生理方面来讲的。若就病理而言，邪传陽明，形成燥热结实，燥屎留而不去，此即所谓“无所复传”。也就是说，胃家之实，别无去路。以此说明有形之邪在胃腑凝结的时间较长，有六七日、八九日，甚至直到津液亏耗、正气受伤、生命垂危之时，其主要矛盾仍为陽明胃腑之燥热实证。 　　
正因为陽明病初得病时，陽郁不伸，故可见短暂的轻微恶寒，待里热外发，则恶寒自止而转见汗出恶热之证。这种“始虽恶寒，二日自止”的证情，正反映了陽明病的特点，据此即可确立诊断，故曰“此为陽明病也”。 　　
本条所论病机，属于陽明燥化，故不论时间长短，恶寒皆得自罢，而见陽明特征。其时间长者，变化过程明显，易察易觉。其时间短者，变化过程匆匆而过，前后病情似乎一体，难以辨明，故特设问答以明之。病初恶寒，其迅速自罢者，为陽明燥气偏胜，太陰湿气不及，不能滋润胃燥，故燥热亢极，有如焦燎之势。有热邪发自中焦者，其化热化燥更速，则恶寒必将自罢。陽明中土为“万物所归，无所复传”，是揭示陽明病变化的主流，即陽明病演变的一般规律。如果清下太过，损伤陽气，也有传陷三陰之可能，并非一概不传。
己亥年七月初八
《伤寒杂病论》――第一百八十五条 原文：本太陽，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属陽明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属陽明也。　　
注：①不彻：不透彻。 　　
②汗出濈濈然：汗出连绵不断。濈（jī），流水貌。
释义：（太陽病汗出不彻及伤寒邪热亢盛均可转属陽明。）      
本来属太陽病，在刚起病的时候，使用了发汗的方法，由于汗出不透彻，因而导致邪气内传陽明。患外感病，有发热无汗、呕吐、不能进食症状出现，是伤寒邪热亢盛的表现，若反而出现不断汗出的，是邪传陽明的标志。 　　
本条可分两部分来读。第一部分说明当太陽病初起之时，汗而发之，本为正治之法，然而汗出不透彻，病邪入里化热，归于陽明，故曰“因转属陽明”。何谓汗出不彻？如汗出过少，或为时过短，或乍出乍收，或微汗而未至遍身漐漐等皆属之。如此既不能达到腠理宣畅，正气鼓邪外出，邪去人安之目的。病邪稽留，随胃气偏盛，而转入陽明。第二部分说明太陽伤寒发热无汗，按治法亦可汗而发之。所谓体若燔炭，汗出而散。而原文未及发汗与否，是病转陽明，未经误治可知。大凡病邪传变，在陽旺者，多人三陽之腑；陰盛者，多入三陰之脏。今陽旺而入陽明之腑，何以明之？盖初病即呕不能食，则胃陽偏旺，气逆而不受纳之机，已隐伏其中。本来无汗，而至反汗出溅溅然，是必太陽之恶寒已罢，而见发热汗出、不恶寒、反恶热等，则病证悉入陽明无疑。
己亥年七月初九
《伤寒杂病论》――第一百八十六条 原文：伤寒三日，陽明脉大。
释义：（陽明病主脉。）      
伤寒第三日，病在陽明则脉大。 　
“伤寒”应理解为广义伤寒。三日亦约略之数，言其经过一段时间，不可依日程而计传变之期，是否传至陽明，要以脉证为据。“脉大”，是言脉形宽阔洪大，其势如波涛汹涌。陽明为水谷之海，多气多血，陽气最盛，病在陽明，正邪斗争有力，正盛邪实，陽热亢盛，气血鼓动于外，故脉应之而大。“大”为陽明主脉，故诊得脉大，而知燥热之盛于中也。《素问·脉要精微论》日“大则病进”，王冰注云“大为邪盛，故病进也”。此虽不专为陽明病立言，然陽明病邪盛正实而脉大，与此相符。陽明无形燥热充斥，内外鼓动，则脉之将至，犹洪水拍击，因见洪大滑数之象。但由于病程短，邪陷时间不长，仍在陽明气分，而未与糟粕凝结，故仅为弥散之热而尚未敛结成实，故只能见到洪大之脉，而不能见到实脉。洪大脉与实脉不同，李濒湖作了比较，“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜，欲如实脉参差处，举按弦长愊愊坚”，说明洪脉是浮取有力，脉形宽大，而实脉则是举按皆有力，脉形弦长。        
陽明在生理方面来说，是多气多血的一经；在病理方面来说，是表里俱热的症候。因此，陽明病脉象多显得洪大有力。临床上如见到里热症候，又见到大的脉象，就可决诊为陽明病。不过，主要多见于无形热盛于外的陽明热症，如果是有形热结于里，则脉多沉实，甚或沉迟有力，就不一定是大脉。所以不能看做绝对。所谓三日，仅是约略日数，不应拘泥妄定。
己亥年七月初十