《伤寒论.申景旺评》181、182条

中医小陈

    问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。[181]         评注：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”；其实，这只是有可能，并非一定。而“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”；明显就是将阳明病缩小于大便难这个范围了！
    问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。[182]
    评注：其实，这只是白虎汤证的外证，并非所有阳明病的外证！因为随着邪热损伤人体津液逐渐加重，在发展为白虎加人参汤证的过程中，病人就没有那么多的汗液了，而且还会出现口渴、恶风等症状；当发展为大承气汤证时，就只是潮热而已！ 阳明病的病位虽然在里，但在体表也有相应的外证，这条是白虎汤证的外证；因为与桂枝汤证都有发热、汗出的症状，所以在太阳病篇中，就有多个被误治或错简的条文。

中医小陈

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《伤寒杂病论》――第一百八十一条 原文：问曰：何缘得陽明病？答曰：太陽病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属陽明；不更衣，内实，大便难者，此名陽明也。
注：①不更衣：不大便。古人登厕，托言更衣，因此，更衣又为大便的通称。              ②内实：肠内有燥屎结滞。
释义：（本条讲太陽病误治伤津，转属陽明。）      
问：陽明病是怎么得的呢？答：患太陽表症，若太过地发汗，或误用攻下，或误用利小便之法，导致津液损伤，肠胃干燥，病邪因而传入陽明，出现不解大便、肠胃燥结成实、大便困难的，即所谓的陽明病。      
本条补充了太陽病误治亦可转属陽明，不管发汗、利小便，或是攻下，只要用之不当，都会损伤津液，津液伤则胃肠干燥，因而转属陽明。陽明既病，胃肠阻滞不通，必然大便秘结，肠中燥实，或大便困难，程度虽然有轻重不同，但都是陽明热实症，所以说此名陽明也。      
陽明病的成因不一，前面已有说明。本条进一步讨论太陽病转属陽明的过程及其机制。 　　
太陽病若汗不得法，或错误地用了泻下与利小便的方法治疗，不仅其病不解，反而伤亡了津液。陽明主燥，喜润而恶燥。胃为水谷之海，亡津液者，首先伤亡肠胃的津液，以致肠胃干燥，大便不下，而转属为陽明病。转，是指病证中太阳向陽明的转变；属，是指病变已归属于陽明，意味着陽明腑实已成，燥屎结于肠胃，腑气不通，所以“不更衣”。因古人上厕所有更衣的习惯，故“不更衣”即不大便的雅称。“不更衣”、“大便难”是言证候，“内实”是对病变实质的概括。由于见到以上证候即可确诊为陽明病无疑，故曰“不更衣，内实，大便难者，此名陽明也”。 　　
太陽病发汗，原属正治之法，为什么会转属陽明呢？因为发汗总以遍身微似有汗者为佳，而实际使用过程中却常有太过与不及。若发汗不当，则祛邪之法反成引邪入里之弊。汗出津伤，更兼邪气入里，则易于化燥而转属陽明。或应汗反下，更易引邪入里，促使病邪化热化燥。或利小便而损伤津液，也促使病邪化燥化热而入里。燥热与糟粕相搏，致腑气结塞不通，而为陽明病。是误治虽有不同，而病情转归则一。推而论之，不拘误治与否，亦不拘何种误治，只要病情演变，化热入里，形成燥热实证，便是陽明病。
己亥年七月初五



《伤寒杂病论》――第一百八十二条 原文：问曰：陽明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
注：外证：表现在外面的症候。
释义：本条讲陽明病的外症。      
问：陽明病的外在症候有何特点？答：是身热，汗自出，不厌恶寒冷，反而怕热。 　　
上条论述了陽明病的成因及其内实的见证，本条接以补充陽明病的外证。外证与表证含义不同，表证是对邪在肌表的所见脉证的概括，具体指太陽病，而外证则是里证表现于外的证候。里热外达，外证必见身热。三陽受邪虽俱见发热，但热型各有不同。太陽病为邪伤荣卫，陽郁于体表，故见“翕翕发热”；少陽病为邪在半表半里，正邪分争，故见“往来寒热”，而陽明病则为邪结于里，热由里向外腾达，故表现为“蒸蒸发热”，即像炊笼之热气腾腾。若以手扪患者皮肤之热比较，太陽病初扪尚觉灼手，但扪之时久则热度渐逊，而陽明病之热，则扪之愈久，热感愈甚，以此可作临床鉴别。陽明里热外蒸，逼迫津液外泄，必见汗出，故汗出亦为陽明外证之一。六经为病见汗出者，非仅陽明一经。太陽病中风证有自汗漐漐；少陽病有合目汗出，少陰病亦有因阳虚不能固表的自汗出等，但均不及陽明病汗出为甚。陽明病由于里热炽盛，不断地向外发越透达，迫使津液大量外泄，而表现为汗出连绵不断，所谓“陽明病，法多汗”，其理即在于此。陽明病的汗出虽有一定的散热作用，但其热并不因汗出而退，这又与太陽表证之热随汗解不同。“不恶寒，反恶热”是陽明病与太陽病以及少陽病的鉴别要点。病在太陽，发热与恶风寒同时并见；邪在少陽，正邪交争于半表半里，故寒热往来；而陽明则由于热结于里，里热外达，表里俱热，故不恶寒、反恶热，此乃陽明确实不移之候。盖不恶寒，则表证已罢，悉人陽明，并与三陰无关。恶热之前加一“反”字，是画龙点睛之笔，可将太陽之恶风寒与陽明之恶热的本质揭示无遗。 　　
或谓三陰病证有时也可发热，然而三陰证之发热者，不外以下几种情形：其一，三陰证兼表，有发热恶寒之可能，然必与陰寒证并见；其二，少陰、厥陰热证，以邪从热化，故有发热，然必与该经证候齐发；其三，少陰、厥陰之陽气未复，于厥利脉微诸证中，见发热，四肢转温等，是病情向愈之佳兆；其四，陰盛格陽，或陰盛陽脱证，以其残陽外扰，而有假热外见。这些发热，与陽明燥热有性质上的不同，是不可同日而语的，必须予以严格鉴别，切勿混淆。 　　
陽明燥热反映于外的证候，表现多端，何以确定以上诸证为外证？如上所述，此证足以独立于其余五经之外，并完全具备陽明特征，为外邪深入陽明化热化燥之标志。换言之，凡具此证者，皆可称为陽明病。至若潮热、谵语之类，亦为陽明外见之象，于外证中不加标明者，是因病情显著，已人危重之期。若必持危重证毕见，方识陽明面目，岂不晚矣？      
事物的发展变化，内与外是相互关联的，古语云：有诸内必形诸外，观其外即可知其内。诊察疾病，也不外乎这一规律。所谓陽明病外症，就是指陽明病所表现在外面的症候。本条设为问答，以突出陽明外候，使医者对陽明病能有全面的认识，从而更有利于陽明病的辨证。只要见到“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”等症，就可确诊为陽明病。陽明主燥，所以《内经》有“陽明之上，燥气治之”的论述。邪入陽明，大都从燥而化。因此太陽病的恶寒，到了陽明就恶寒罢而反恶热；胃为津液之府，陽明热盛，迫液外泄，则腠理开而汗出。
己亥年七月初六