《伤寒论.申景旺评》174、175条

中医小陈

    伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬（一云脐下心下硬），小便自利者，去桂加白术汤主之。三十六。[174]
桂枝附子汤方：��
    桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 甘草二两，炙
    右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。
去桂枝加白术汤方��
     附子三枚，炮，去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘  
     右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
    评注：这里174与175两条，很像是错简于此了。事实上，是林亿辈把痉湿暍三病，从王叔和撰次的“仲景遗论”中分离出去时，将这两条遗留下来了，风湿病原本就是张仲景“论广《汤液》”中太阳篇的内容。
    “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”；这是伤寒八九日,风湿相搏于体表，身体因疼而烦，不能自己转身；主要是病人体表津血流动量不足、水湿郁滞所致。“不呕，不渴”；说明胃肠道没有问题。而“脉浮虚而涩者”，也正是人体表津血流动不畅的表现。可用桂枝附子汤治疗，即桂枝去芍药加附子汤；用附子、桂枝、生姜、甘草、大枣，温通、温补人体津液，将津血输送到体表，则诸证即可愈。其实，这就是个少阴病。
    “若其人大便硬，一云脐下心下硬。小便自利者，去桂加白术汤主之”；但是，少阴病人即使大便不正常，也是初硬后溏；所以加白术是为了促进胃肠消化吸收，利水祛痹；其实，这是少阴太阴合病了。
   “其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”；这是服药后的效验，“其人如冒状”，就是有点头脑不清醒，昏昏沉沉。但“法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂；附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之”；应该是林亿辈所附。

  风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。方三十七。[175]

    甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮，破 白术二两 桂枝四两，去皮

    右四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗止复烦者，将服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

    评注：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”；这是风湿相搏于体表，骨节因疼而烦，抽掣疼痛不能屈伸，用手揉按疼痛加剧；“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”；其中汗出、恶风不欲去衣，是人体表的津血不足了；短气、小便不利，说明胃中停饮了；而身微肿者，是人体表的津血流通量减少导致水湿郁滞了，可以甘草附子汤治疗。其中甘草补津液，白术促进胃肠消化吸收，附子、桂枝温阳化气，将津血输送到体表，津血通畅则诸证自愈。

  另外，在这两条中桂枝是桂树侧枝的皮，即桂皮；用现在的桂枝，一定要量大，否则疗效不佳！

中医小陈

下文转自B站某UP主“夜读伤寒”系列，共同学习！
《伤寒杂病论》――第一百七十四条 原文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，（一云脐下心下硬），小便自利者，去桂加白术汤主之。
释义：（本条讲风湿体痛的症治。）      
外感病八九天后，风湿相互搏结，出现身体疼痛剧烈，不能自行转侧，不作呕，口不渴，脉象浮虚而涩症状的，主治用桂枝附子汤，若病人大便硬结、小便通畅的，主治则用去桂加白术汤。      
伤寒，泛指感受外邪。八九日，言其病程日久。究其原因，是病人卫陽虚，风寒湿三邪杂揉所致。风寒与湿邪相搏，痹着于体表，经络受阻，气血运行不畅，故见身体疼痛以致到了难以转侧的程度。“不呕，不渴”，说明邪未入里。脉浮主邪在表，虚乃卫陽不足，涩因寒湿留滞不解。脉浮而“身体疼烦”，与麻黄汤证类似，应仔细鉴别。本证风、寒、湿三气杂合，痹阻肌表，患者卫陽复虚，邪盛而正衰，故使病证缠绵日久而留恋不愈。此时治法，当以桂枝附子汤温经散寒，祛风除湿。 　  
桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子。方用桂枝既能疏散风寒邪气，又能温经通陽，附子辛热，善温经扶陽，散寒逐湿，用量较大，可以达到止痛的目的；生姜助附子、桂枝以温散风寒湿三邪；甘草、大枣减缓桂、附燥烈之性，又因“辛甘化陽”，故可助桂、附温补、振奋陽气。本方与桂枝去芍药加附子汤药味完全相同，惟桂附用量较上方为大，故二方主治的重点也就不同。彼方主治胸陽不振兼表陽不足，以脉促、胸闷、微恶寒为主证，此方主治卫陽不足，风湿困于肌表，身疼烦、不能自转侧。      
“大便硬，小便自利”，是在上述见证基础上的发展变化，同时也说明上述桂枝附子汤证，当见大便溏，小便不利。一般而言，外感风湿者，往往里湿较重。湿邪困脾，若分清泌浊功能失司，可见“大便溏，小便不利”；但若脾输布津液功能障碍，脾不能为胃行其津液，则见“大便硬，小便自利”。     
桂枝有通陽化气利水之功，“利小便”可“实大便”，桂枝附子汤适用于“风湿相搏，身体疼烦，不呕，不渴，脉浮虚而涩”而“大便溏，小便不利”者。 　　如“大便硬，小便自利”时再用桂枝，则其利小便之功，不但无益，反而有害，使大便硬结更加严重。而白术为脾家之主药，益气健脾，助运化湿，既能止泻，又可引津液还于胃中，通利大便。并且白术还可协助附子搜逐在表之寒湿。所以风湿相搏，“其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。 　　
服上述两方后，或出现身如痹状，或药尽而其人如冒状者，这是用大剂量附子可能出现的毒副反映，应予重视，宜适当减少用药剂量。
辨证论治：
㈠.风寒湿痹偏表 主症：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩。大便溏，小便不利。
成因：风寒湿痹阻，卫陽不振。
治法：温经散寒，祛风除湿。
方药：桂枝附子汤（桂枝、附子、生姜、大枣、甘草）。
㈡.风寒湿痹偏里 主症：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩。大便硬，小便自利。
成因：风寒湿痹阻，脾运失健。 治法：温经散寒，健脾化湿。
方药：去桂加白术汤（附子、白术、生姜、大枣、甘草）。
己亥年六月廿七
《伤寒杂病论》――第一百七十五条 原文：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
注：掣痛：疼痛有牵引拘急的感觉。
释义：（本条讲风湿留注关节的症治。）      
风湿相互搏结，周身关节剧烈疼痛，牵引拘急不能屈伸，触按则疼痛更甚，汗出，短气，小便不通畅，畏风不愿减衣，或者身体轻度浮肿的，主治用甘草附子汤。      
本条“风湿相搏”而“骨节疼烦、掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，与上条相比，病位较深，病情较重。风寒湿邪留注关节、筋脉，气血闭阻，故肢体关节牵引疼痛，难以屈伸。卫陽不固，不胜风袭，所以汗出，恶风不欲去衣。湿阻于里，三焦气化失司，所以在上焦表现为呼吸短气，在下焦表现为小便不利，湿邪溢于肌肤，则身微肿而沉重。治用甘草附子汤温经散寒，祛风除湿，通痹止痛。 　　甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。桂、术同用，目的在于加强对表里湿邪的祛除。本证病变深重，难于速除，方中术、附用量均比前方为少，每次服药仅六七合，又不欲尽剂，其用意即在于峻药缓行。
辨证论治： 主症：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。
成因：风寒湿痹阻，病变深重，难于速除。
治法：温经散寒，祛风除湿，峻药缓行。
方药：甘草附子汤（甘草、附子、白术、桂枝）。
己亥年六月廿八

中西医融合观

174  伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而濇者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕（一云脐下心下鞕），小便自利者，去桂加白术汤主之。
         桂枝附子汤方
         桂枝去皮，四两   附子炮，去皮，破，三枚   生姜切，三两   大枣擘，十二枚   甘草炙，二两
         右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
          去桂加白术汤方
         附子炮，去皮，破，三枚     白术四两     生姜切，三两      甘草炙，二两   大枣擘，十二枚
         右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇宜减之。
175  风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
      甘草炙，二两   附子炮，去皮，破，二枚   白术二两   桂枝去皮，四两  
      右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
【词解】
掣痛：指疼痛有牵引拘急（紧张）的感觉。
骨节疼：关节及其周围组织的疼痛。
【解读】
以上两条是风湿病、风湿性关节炎的急性期，结合177条炙甘草汤证，则是急性风湿热的临床表现。急性风湿热的临床表现如下：发病前1~3周，大约有半数病人先有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏，食欲减退，烦躁，典型表现有发热、关节炎、心脏炎、皮下小结、环形红斑等。此外也可能有腹痛、鼻衄、大量出汗、面色苍白等症状。①发热   大部分病人有不规则的轻度或中度发热，也有高热或持续低热者。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成正比。②关节炎  典型的表现是游走性的多关节炎，常对称的累及大关节，局部呈现红肿热痛的炎症表现，但不化脓。不典型者仅有关节酸痛，没有其它炎症表现。③心脏炎   可分别出现或同时出现心肌炎、心内膜炎、心包炎。
风湿性关节炎与化脓性关节炎不同，化脓性关节炎大多是血源性感染，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，大约占85%左右，其次是链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、肺炎球菌等。其临床表现全身毒血症及局部炎症较风湿性者严重的多，关节腔内有脓液。
风湿性关节炎与类风湿性关节炎不同，类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎或脊柱炎。特征是伴有晨僵和手指纺锤形肿胀，后期出现关节畸形。
风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，结缔组织中的胶原纤维变性、变性灶周围组织渗出及炎细胞浸润、增殖形成肉芽肿、肉芽肿硬化形成瘢痕。早期以关节和心脏受累最常见，而后以心脏损害为最重要。按照病变的发展过程可分为三期：变性渗出期；增殖期；硬化期。变性渗出期及增殖期中常伴有浆液的渗出和炎细胞的浸润，关节和心包的病理变化以渗出为主，形成关节炎和心包炎，以后渗出液可以完全吸收。而瘢痕的形成主要在心内膜和心肌，特别是瓣膜，最后导致慢性风湿性心脏瓣膜病。
目前已经证实，风湿热与链球菌的关系是一种自身免疫或变态过敏反应；链球菌感染后是否发生风湿热还与人体的反应性有关，也与遗传有关；病毒感染与风湿热也有一定的关系。链球菌感染后2~4周，不仅可以引起风湿热，而且可以引起肾小球肾炎，出现“小便不利，身微肿”的表现如175条。
桂枝附子汤具有明显的镇痛作用，但其镇痛作用低于附子汤与芍药甘草汤；桂枝附子汤复方的抗炎作用不明显。所以这三个方剂治疗急性风湿性关节炎的药理作用还不明确，而且甘草附子汤比桂枝附子汤的病情重、药量反轻，相比之下药的效力与病情轻重不对称，应当进一步研究。但是风湿证与急性风湿性关节炎是一个证态，符合中、西医的临床表现。