中医内科临床分科方案探讨

南京陈斌

焦一鸣，王 放，蒋玲霞

【摘 要】 辨证论治是中医工作的核心，所有的辨证方法最终都要落实到方与证的相关性中，为了遵循这个程序，再次提出“以证分科”。为此设定了命名原则，讨论了分科方案。这有利于今后研究方证的相关性和证的疗效，并进行方剂的新陈代谢研究，以促进中医学术的发展及推动中医疗效的提高。

临床分科设置目地：一是方便病友快捷地寻找到自己需要的专业医师；二是方便临床医生对自己熟悉的病证进行长期而又系统的专业研究，以推动学科发展。因此科室设置的合理及正确与否，直接影响到其学科的发展及病友的就医需求。

当前各级中医院临床内科设置的命名，早期多仿照现代医学的命名方式：消化科、呼吸科、神经科等。后来为了突出中医特色，多数中医院，已将消化科改为脾胃病科，将呼吸科改为肺系病科，神经科改为脑病科。我们认为[1-4]此种分科方法破坏了中医证的系统性，不科学，影响了中医学的发展，以至于原属于中医的优势病种，被现代医学所超越，为此提出了“以证分科”的观点。

1.必要性 辨证是中医认识病证的工具，也是辨别人体生态失衡（正邪的多寡、气血津精和阴阳的偏差）原因的手段，更是决定治疗病证的依据。所以其临床分科命名必须有“证”的含义，要“以证分科”、“以证统病”进行研究，这种分类研究方法是可行的，也是必要的，它符合中医药学科的科学性和系统性，有助于中医学的发展[4-5]。

2.命名原则  我们认为中医内科的命名要遵循六个原则：1、有中医特色；2、临床使用便利（简洁、尽可能减少重复）；3、有助于中医学术发展；4、有群众基础，并且民众易懂易接受；5、注重中医学的科学性；6、可操作性；7、灵活性。按照上述七个原则，遵循回归中医自我的特点，寻找适合自身发展的路径，我们试提出中医内科的命名方案。

南京陈斌

3.以证分科的群众基础 任何事物的运用都应当有群众基础，才便于推广运用。我们在临床中几乎每天都会遇到病友主动使用类似的中医病证名称，如：有火（热）、有寒气、有湿气、火体质、寒体质、身体虚（弱）以及“心火”、“肝火”、“肾虚”等，虽然其述说的证，与其实际患有的证不一定准确，但最少说明了中医的病证名称在民间还是有使用基础的，这就为我们推广使用中医的病证名称命名科室创造了条件。当然今后的中医分科（类）的科普知识还应该加强。

4.命名思路

中医证候的分类主要有：八纲辨证分类，气血精津液辨证分类，病因辨证分类，六经辨证分类，三焦辨证分类，卫气营血辨证分类，脏腑辨证分类等等。我们认为，以八纲辨证为主体进行增减为好。其理由有：八纲辨证简洁，方便临床使用，但内容过于简单，难于满足临床需要；有的过于笼统，如阴阳辨证，因此有必要增减。气血精津液辨证难于概括临床全部内容。病因辨证分类，不利于研究证的转化，并且目前临床也很少单独使用。六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、多为外感病，无法全面概括内伤杂病。脏腑辨证又太复杂且繁琐。

以证分科（类）的框架刚开始证的分类宜粗，不宜细。太细了，科室太多，难以管理，病友也难于分辨，由于相兼证、相杂证，也会产生一些重复的工作。并且中医界的老前辈也提倡简化辨证，删繁就简[6]。有的通过对：六经、脏腑、八纲、经络、气血津液、病因、卫气营血、三焦等辨证方法的剖析，并结合临床创立了“病位病性辨证”法，涵盖了传统辨证，起到了删繁就简的效果[7]。至于相兼证、相杂证的处理我们已有论述[4]。

南京陈斌

5.命名方案：

我们建议分为如下八个证候类型：

  5.1表证科；

  5.2寒证科；

  5.3热（燥）证科，热证与燥证，两者有相似之处，故合而为一；

  5.4虚证科；

  5.5痰证科，痰与饮常同时发病，可合为一；

  5.6血瘀证科；

  5.7水（湿）证科；

  5.8血证科。

   实证可不必单独设科，因为很多证都已经含有实证的意思，如：痰证，血瘀证，水湿证等。同样里证也可不必单独设科。

这种分类简洁，便于操作，具有一定的灵活性。随着研究的成熟，今后还可进行亚专科分类，也就是更进一步的细分类。

6.意义

尊重中医药学科自身的临床及学术规律，充分保持其特色优势，是继承中医药创新发展的源泉和基础。因为辨证论治是中医药干预人体病变成熟的手段，是中医临床工作的核心。而且中医所有的辨证方法和理论研究及实践活动，最终都要落实到方与证的相对应中，也就是方与证的相关性研究中，辨别证候，确立治则，从而选方用药，并观察证的演变。因此就应该尊重其规律，按照中医的思维及工作程序进行临床病证分科（类），而不应按照目前通用的仿照西医的模式以病进行临床分科，哪种分类是错误的，他破坏了中医的系统性，是不科学的[1]。

我们提出的[ 4]：“以证分科”可以方便地研究方证相关性。以证分科研究方证相关性应包括：单方方证相关性和复方（两方或以上合用）方证相关性；宏观方证相关性及微观（理化实验室检查）方证相关性，这种研究方法，顺应了中医传统的临床工作思路，符合中医理论与实践相一致的原则。

“以证分科”可以方便地研究证的疗效。因为方证相关性是中医相对成熟的诊治方法。方和证之间有着相关性,作为中医方证关系的逻辑表述实现了由经验现象向科学问题的转化[8-9 ]。方证相关性是研究方对证的干预情况，即研究方与证的疗效关系及证的转化关系。而且临床用于某证的方常有多首，即“同证异方”；同一方又可用于数个证，即“同方异证”，提示了方证不同的关联性[10]，但是疗效会有差异，通过研究我们就是在找出这个差异，进行方剂的新陈代谢研究[11]，以此推动中医疗效的提高。

南京陈斌

7.展望 传统中医判断疗效的标准是以人体宏观的阴阳平衡为准绳，从中西医结合角度（现代中医）还应包括微观（理化实验室检查）的阴阳平衡。至于微观的辨证论治，目前探讨的文献较多，但未见有系统而又完善的,并得到中医界公认的微观辨证诊治系统，这也是我们下一步想要探索的课题。宏观的辨证和微观的辨证相结合，可使“以证分科”更趋完善，也可解决辨证论治的不足[12][13]。我们建议先从成立学术研究组织做起，成立以“证”为命名的学术组织，待取得经验后，再临床推广运用。

中西医融合观

   分为：外感与内伤两大系。

中西医融合观

      疾病分类：   分为：外感与内伤两大系。
     外感系：六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证。我已经把这三个辨证与西医的感染病融为一体，称之为：外感染证态学。《伤寒论现代解读》72页   附  外感染热病证态体系。
     内伤系：参考《金匮要略》的分类，把八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辩证融为一体，以脏腑辨证为代表。《融合观》180页~324页。