谈谈我对桂枝去桂加白术茯苓 汤的认积。

常其柏

伤寒论太阳篇：服桂枝汤或下之，仍头痛项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加白术茯苓 汤主之。本条历代关于所减有不同认识。有认为当减桂枝，有认为当减芍药。其实我认为当减桂枝。本条已明言先已用桂枝汤是为汗之，或为下之，病仍不解而不愈，这就要看看那些病可用以上两法治疗。太阳篇中有：太阳与少阳并病及太阳少阳并病两病。太阳与少阳并病是：为头项强痛，或弦冒，时如结胸，心下痞硬，当剌.........慎不可发汗，发汗则谵语......。太阳少阳并病是：为心下硬，颈项强而眩者，当剌......慎勿下之，下之成结胸。。这两病都有头项强，心下痞硬。只不过太阳与少阳并病表证居多，太阳少阳并病里证较甚，表证多也好，里证甚也好，皆须针剌，不可汗下。如因表证多而发汗，未致谵；如因里证甚而下之，未致结胸。一同出现了心下满，微痛，小便不利的证状，还用桂枝汤治疗，就要去桂枝，勿复汗，恐致谵语。不去芍药，因下后心下满，微痛，当属太阴病。太阴篇有：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴，桂枝加芍药汤主之。即在桂枝汤原方中基础上再加重芍药用量，才能解除腹满时痛。


补充内容 (2017-4-25 13:29):
如此加减，或者为陷胸丸之轻剂。

补充内容 (2017-4-25 13:33):
期望明者指正

大光明云

胡希恕讲伤寒论 第一章 辨太阳病脉证并治上篇
第28条
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       服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。
       这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，象头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，他说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个象表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。
       这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个是古人的临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那辩证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀。
       那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。
       我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。这个茯苓这个药呀性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。他这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾吗。他这个健脾啊，胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。他这个性温，他这个刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧（这是不完全正确的），可是（要注意）胃要是没有停水，这个术是不要用的，他主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。这个茯苓这个药呀，在水气里有个一种神经官能证用的机会多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。
       总而言之，茯苓在利尿的过程中，他有治神经官能证的机会多。这个白术呀也是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，这个白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。

常其柏

大光明云 发表于 2017-4-27 14:02
胡希恕讲伤寒论 第一章 辨太阳病脉证并治上篇
第28条
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太阳篇中，有桂枝去芍药方证，如：太阳病下之，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之，若微寒者，去芍药加附子汤主之。经文简，经文纯，无重复之理。胡老是把此两条合在一处讲的。

大光明云

常其柏 发表于 2017-4-27 19:44
太阳篇中，有桂枝去芍药方证，如：太阳病下之，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之，若微寒者，去芍药加附子汤 ...

服桂枝汤，头痛项强，发热，说明太阳病仍然存在。 或下之--错用了下法导致了，心下满--小便不利。 心下满---可以大便不通； 这里的心下满--小便不利说明有水湿内停。 如果心下满，大便，小便都正常，那说明心下有淤滞，当解心下的问题。此病有水湿，小便的问题，所以解决这个问题用利小便方法。

桂枝汤：桂，芍，姜，草，枣； 如果去了桂枝，变成了芍，姜，草，枣，它治疗的太阳中风证的效果会很差， 为了强化这个作用，在用量的这个地方， 生姜的量应大些。

为什么要去桂，---关键后面的这个无汗； 可是无汗可以是外风寒束表，也可以是内痰湿停滞。 此条文争议颇多，有建议去白芍的， 认为白芍不利于气化水湿有建议都不去的

我认为不必去， 无汗---并不表示桂枝不能引起出汗，因为桂枝汤是以小汗为和营法，此病明确地指出，小便不利，心下满； 同时桂枝又有利水通阳化气的作用，“苓桂术甘汤”就是这样的利水方子。

常其柏

太阳篇有：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，本条服桂枝汤发汗，或下之，由自汗致无汗，已非阳浮而阴弱了。又出现了心下满，微痛，小便不利，是因汗下而致阳不足水饮在里所致。。阳之不足，也不能不与发汗无关。心下满微痛，也不能不由下之可致，下之心下满微痛，不能只为阳不足，阴也不足。故因发汗阳不足去桂枝，下之阴不足，留芍药以益阴。。

常其柏

茯苓桂枝白术甘草汤与本条施治不同，变病各异。苓桂术甘汤因若吐若下后；心下逆满，气上冲胸。用桂枝治冲气为必要之药。本证桂枝汤发汗或下后，，仍头项强痛，翕翕 发热，无汗，心下满，微痛。小便不利。是用桂枝汤外证不解，用白术茯苓 ，因白术，当发汗者即能发汗，当止汗者即能止汗。与桂枝只能发汗，不能止汗功用不同。

喻家言

常其柏 发表于 2017-4-29 09:31
茯苓桂枝白术甘草汤与本条施治不同，变病各异。苓桂术甘汤因若吐若下后；心下逆满，气上冲胸。用桂枝治冲气 ...

桂枝能发汗，也能止汗。

常其柏

喻家言 发表于 2017-4-29 14:32
桂枝能发汗，也能止汗。

多谢，领教了。再以桂枝去桂加白术茯苓 汤与真武汤相比，桂枝去桂加白术茯苓 汤，多了大枣甘草没有附子。太阳病用真武汤：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身（运）动，振振欲擗地者，真武汤主之。成氏注：发汗不解仍发热，邪气未解也；心下悸，头眩，身运动，振振欲擗地者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身运动振振摇，与真武汤温经复阳。中为汗后变病，所治更不相同

补充内容 (2017-4-29 18:29):
皆为汗后病变，

常其柏

常其柏 发表于 2017-4-29 15:37
多谢，领教了。再以桂枝去桂加白术茯苓 汤与真武汤相比，桂枝去桂加白术茯苓 汤，多了大枣甘草没有附子。 ...

护胃气，存津液，为伤寒治病宗旨。论中有：脉阳微而汗出少者为自和，汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过，太过者，阳绝于里，亡津液，大便因硬也。总之：服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕 发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，还要问大便情况而酌情施治，便秘去桂枝，下利脉促胸满去芍药。，

喻家言

常其柏 发表于 2017-4-30 05:41
护胃气，存津液，为伤寒治病宗旨。论中有：脉阳微而汗出少者为自和，汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗出 ...

观点好！