方药中：七步辩证法

万里朝阳

方药中：七步辩证法
    方药中教授以《素问•至真要大论》中有关如何进行辨证沦治的基本概括为蓝本，总结出了“辨证论治七步法”。
第一步：脏腑经络定位   
即根据中医学脏腑经络学说有关方面的内容，结合患者发病有关各方条件及当前临床表现确定疾病位置；
一是根据患者临床表现部位上的特点进行定位，这主要是根据脏腑的归属及经络循行部位来进行；
二是根据脏腑功能上的特点进行定位；
三是根据体征上的特点也可定位；
四是从各脏器与季节气候方面的关系和影响来进行定位；
五是从各脏器与病因方面的关系和影响来进行定位；
六是根据患者的体型、体质、性别、年龄的关系和影响来进行定位；
七是从发病时间和临床治疗经过上的特点来进行定位。
第二步：阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、毒等的定性。   
即根据患者发病有关的各方面条件及当前的临床表现按照上述内容确定病变的性质。首先是从临床证候特点来定性；其次也可以从发病的特点来定性。
第三步：定位与定性合参。   
所谓合参，即根据患者各方面表现，在确定了疾病所在部位及其证候性质以后，再把二者结合起来。
第四步：必先五胜。     即在分析各种发病机制时，要在错综复杂、变化万端的各种临床表现中根据病情发展变化过程，确定其属于哪一个脏腑及哪一种生理病理变化在其中起主导作用。首先是分析其病变是否是单纯的本经或本气疾病，如系单纯的本经本气疾病，则重点放在本经本气上。其次，由于五脏相关、相互影响，因此对同一临床表现要分析是不是由其它脏器病变影响所致。此时，重点应放在原发脏器上，而不在本经本气。
第五步：各司其属。     即指在治疗方法上的相应归类而言。
第六步：治病求本。     即重点治疗原发器官及原发病变。
第七步：发于机先。   
《素问•玉机真脏论》谓：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”；    《素问•五运行大论》谓：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，乘之侮之，己所胜，轻而侮之”。     这些话的涵义在人体来讲，就是说人体的各个脏器之间是密切相关的。一个脏器有病，必然要涉及它脏，同时也必然受到它脏的影响。因此，对于各个脏器的疾病不能只局限在其本经本气而孤立地对待，必须考虑它脏它气对本身所产生的影响，从而以全局的观点来判断转归，决定治疗。这就称之为发于机先。
临床运用举例 例一：张某，男，4l岁。患者自1988年以来经常肝区疼痛，同时伴低热，体温一般在37．5℃至38．O℃之间，肝功能正常，未确诊。1994年5月，患者因感冒发热，肝区疼痛加剧，如针刺一般，难以忍耐。在某医院作B超．提示肝有占位性病变。当时查体：肝肋以下3cm，中等硬度．明显压痛。乳酸脱氢酶560U．甲胎蛋白阳性。以后又去医院查CT，诊为肝癌而收入院。虽经多方对症处理，但发热、肝区疼痛始终未见改善，全身症状亦趋恶化。同年8月，患者为求中医药治疗转入我院，时症见：肝区疼痛，胃脘胀满，低烧，大便溏，日进食三两左右，形体消瘦，面色晦暗，神乏气短，舌质青赤有瘀斑，苔薄白。肝在肋下5cm，表面不甚平滑，Ⅱ度硬，压痛明显。 按照“辨证论治七步法”分析： 患者症状表现部位主要为右肋下、胃脘，按中医理论肋下属肝、胃脘属脾，因此第一步定位在肝脾。患者长期低烧不退，同时纳差、便溏、形体消瘦、面晦暗，舌青红、有瘀斑，脉细弦数，肋下有肿块且有压痛，故第二步定性为气阴两虚合并气滞血瘀。一二步合参，第三步即可明确定位为肝脾气血两虚合并气滞血瘀。分析发病的全过程，最早系肝区疼痛、纳差、便溏等症状，但很显然，定位应是原发于肝，定性为阴虚血瘀，脾虚、气虚症状系在肝虚、气滞血瘀的基础上继发的。因此，第四步可确定为病在肝而波及脾。第五步即考虑应予养肝扶脾，气阴双补。第六步根据治病求本的原则，应肝脾同治，但重在肝；在气阴双补的同时，重在养阴。由于肝肾同源，因此把滋肾养阴放在首要地位，养肝扶脾放在辅助地位。第七步治肝的同时也顾及肺和脾。综上，治则为滋肾养肝、扶脾和胃佐以疏肝益肺、气阴两补。处方：党参15g，黄芪、丹参、鸡血藤、黄精、细生地黄、夜交藤各30g，当归、苍白术、柴胡各12g，青陈皮9g，甘草6g，每日l剂，服药2周后即自觉症状减轻，继续服用本方到1995年初患者出院。在1998年7月的追踪调查中，未发现异常，故认为己经基本治愈。 例二：岳某，女，l2岁，学生。2000年l2月9日初诊。 患者于1年前发病，初起精神疲倦，小便频数量少，并感涩痛，颜面轻度浮肿，先后在某职工医院诊治，尿常规化验发现有脓球及大肠杆菌等致病菌生长，诊为肾盂肾炎，经抗菌素治疗数月，效果不显，遂求诊于附属医院。时症见：面黄少华，颜面眼睑浮肿，下肢轻度肿胀，疲乏无力，食欲欠佳．尿频而急，色黄量少，且感涩痛，遇劳诸症加重。舌淡红少苔，脉弦细。依照辨证论治七步分析： 患者主要症状表现部位为尿道、眼睑及四肢。依照中医理论，尿道属肾(膀胱)，眼睑属脾，脾主四肢。因此第一步定位在肾脾。患者症状表现有面黄少华，疲乏无力；尿频而急，色黄量少，且感涩痛；舌淡红少苔，脉弦细。按照中医理论这些症状属于湿热交阻合并气阴两虚．因此第二步定性为湿热交阻合并气阴两虚。第三步可确定为脾肾两虚合并湿热交阻。分析整个发病过程，最早出现尿路刺激症，是由于湿热蕴结下焦，侵及肾与膀胱所致。因此在定位上原发为肾(膀胱)，在定性上为湿热交阻。脾虚、气虚症状系在膀胱湿热(或称之为肾火证)的基础上继发。第四步可定为病在肾(膀胱)而波及脾，湿热交阻而致气阴两虚。第五步应考虑予以清热利湿．佐以滋肾健脾。第六步根据治病求本的原则，在脾肾同治的同时，重点治肾；清热利湿、益气滋阴的同时应将清热利湿放在首位。第七步，治肾的同时，应同时顾及肝脾和心，现已脾肾同治，尚应加入清心疏肝之品。因此，总的治则应当是清热利湿、滋肾健脾，佐以清,疏肝、气阴双补。待病邪消退后，再以扶正补肾为主。 处方：柴胡、篇蓄、金银花、连翘、蒲公英各12g，黄芩、猪苓、土茯苓、秦皮、生地黄、白术各6g，泽泻、茯苓 各9g。 每日1剂，水煎服。服上药48剂之后，浮肿全部消退，小便利，偶有尿急微痛，食欲增进，精神好转。转以滋补肾阴为主，兼以清利余邪，以六味地黄丸化裁，继进42剂，阴复热消，脾健湿除，诸证告愈。按：此二例系导师张振忠治验病例。他在临床上运用该法二十余年，深感此法是可行的，理法方药是一致的，用之临床是可以提高疗效的。 《名老中医学术经验整理与继承》