黄疸病脉证并治第十五 第2条

中西医融合观

第2条
    【原文】
　　趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。
　　额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。
　　心中懊 而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。
     【词解】
　　苦浊：“苦”可作“病”字解。“浊”即指湿热。下“浊气”亦为湿热。
     【释义】
　　趺阳脉以候脾胃，脉数知胃中有热，热盛则消谷善饥，故“热则消谷”；脉紧主寒湿，湿胜则伤脾，脾伤则不能运化水谷，故“食即为满”。
　　“尽脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”是插笔，指出谷疸与女劳疸不同的脉象。浮脉主虚，尺以候肾，女劳疸为肾虚有热，故尺脉浮；紧脉主寒湿，谷疸为湿阻于脾，故趺阳脉紧。
　　“风寒相搏”，犹言湿热相搏。脾胃虚弱，内蕴湿热，运化失职，消化功能减退，故“谷气不消”，即使勉强进食，则反能助湿增热，湿热上冲则头眩，湿热流于下焦，肾不能化气行水，故小便不利。“阴被其寒，热流膀胱”，“阴”指太阴脾，谓脾寒生湿，湿郁化热，湿热伤胃，湿热下流于膀胱，气化受阻，则小便不利；小便不利，湿热无从排泄，于是郁蒸而成黄疸。因为发病的原因与饮食有关，所以称之为谷疸。
　　女劳疸是因房劳伤肾所引起，肾虚则生热，故见手足中热、微汗出、薄暮即发等症。女劳疸的特征是“额上黑”，色黑属于肾，主虚劳不足，所以有“色黑为劳”之说。病因非膀胱湿热，故“小便自利”。此病属于肾虚，如病至后期，出现腹如水状，是脾肾两败的症状，故曰“不治”。
　　酒疸因于嗜酒伤中，湿热内蕴所致。如湿热上熏于心，故心中郁闷不舒，烦热不安；湿热盛于内，清浊升降之机受阻，浊气不能下行，胃气不降而上逆，故不能食，时常泛恶欲吐。病由嗜酒伤中引起，所以称之为酒疸。
      【中心思想】 本条进一步论述黄疸病机、分类及主症。

     【参考】
　　尤怡《金匮要略心典》：“趺阳脉数为热者，其热在胃，故消谷；脉紧为寒者，其寒在脾，故满，满者必生湿，胃热而脾湿，亦黄病之原也。尺脉浮为伤肾者，风伤肾也；趺阳脉紧为伤脾者，寒伤脾也，肾得风而生热，脾得寒而生湿，又黄病之原也。湿热相合，其气必归脾胃，脾胃者，仓廪之也；谷入而助其热则眩，谷不清而气以瘀，则胃中苦浊，浊气当出下窍。若小便通，则浊随溺去，今不通，则浊虽下流而不外出，于是阴受其湿，阳受其热，转相流被而身体尽黄矣。曰谷疸者，病虽始于风寒，而实成于谷气耳”。

中西医融合观

       谷疸　　语出《金匮要略》。黄疸类型之一。因於饱食失节，饥饱不匀，湿热、食滞阻遏中焦所引起。主要症状有食即头眩、烦闷、胃中不适、腹满、大便溏泄、小便不利、身面发黄等。
　　谷疸
　　病名。五疸之一。因饥饱失宜，湿热熏蒸所致黄疸症。《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄。”伴见食难用饱，小便不利，脉沉等。《圣济总录》卷六十：“失饥饱甚，则胃中满塞，谷气未化，虚热熏蒸，遂为谷疸。其证心下懊闷，头眩心忪，拂郁发烦，小便不利，身黄如橘是也。”治宜清热化湿，用茵陈蒿汤、谷疸丸、加味枳术汤等方。又名黄疸。

中西医融合观

      谷疸最早见于《金匮要略》，仲景设立黄疽病专篇并从病因学的角度将黄疸病分为谷疸、酒疸和女劳疸，首次明确提出谷疸的病名。在《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语（疾病部分）》中没有列出“谷疸”这一病名，但提到内伤酒食是黄疸病的主要致病因素之一，这说明谷疸在临床上并不少见。现代医家认为本病大体相当于传染性肝炎、胆石症、淤胆型肝炎等病，因此对谷疸病的发病机制和辨证治疗进行探讨实属必要。

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     传染性肝炎为祖国医学黄胆病的一种。以病因来分,金匮有酒疸、谷疸、黄汗、黑疸、女痨疸五种。以病因的性质来分,有内伤、外感之别。以症状来分,有阴黄、阳黄之異。传染性肝炎,似属于谷疸、外感、阴黄的范畴。

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酒疸　
　语出《金匮要略》。黄疸类型之一。因酒食不节，以致脾胃受伤，运化失常，湿浊内郁生热，湿热交蒸而成。主要症状有身目发黄、胸中烦闷而热、不能食、时欲吐、小便赤涩、脉沉弦而数等。

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     当血液中的红血球死亡，红血球中血红蛋白（Hemoglobin）的血红素（Heme）会于肝脏的库弗氏细胞（Kupffer cells）及脾脏被转化为胆红素。胆红素经肝脏处理后，随胆汁分泌至十二指肠，最后透过消化系统，与粪便一同排出体外。
    黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素增高而使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出现黄染。当血清胆红素浓度为17.1～34.2umol/L(1～2mg/d1)时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/d1)时则为显性黄疸。
　　病因
　　1、由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。
　　2、肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。
　　3、肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。
　　4、肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸。
    中医辨证论治
　　阳黄
　　1、热重于湿
　　治法 清利湿热退黄
　　方药 茵陈蒿汤加减
　　2、湿重于热
　　治法 利湿化浊，佐以清热
　　方药 茵陈五苓汤和连朴饮加减
　　3、急黄
　　治法 清热解毒，凉血开窍
　　方药 千金犀角散加减
　　阴黄
　　1、寒湿困脾
　　治法 温阳健脾，化湿退黄
　　方药 茵陈术附汤加味
　　2、脾虚湿滞
　　治法 健脾养血，利湿退黄
　　方药 黄芪建中汤加减

中西医融合观

         　阳黄
　　1、热重于湿
　　治法 清利湿热退黄
　　方药 茵陈蒿汤加减
　　2、湿重于热
　　治法 利湿化浊，佐以清热
　　方药 茵陈五苓汤和连朴饮加减
　　3、急黄
　　治法 清热解毒，凉血开窍
　　方药 千金犀角散加减
       阳黄，主要是指外感热病中的黄疸，以急性发表为特点，病因以湿热为主，即西医的各种急性传染病中的黄疸。
       阴黄，主要是指慢性疾病中的黄疸，病因以寒湿为主。病位在肝胆脾胃。

中西医融合观

        中医学认为黄疸的发生均与“湿”有关。《金匮要略》说：“黄家所得，从湿得之。”并根据湿的来源，分为“湿从热化”和“湿从寒化”。前者发为“阳黄”，后者发为“阴黄”。
        “阳黄”为从热化，与脾、胃、肝、胆有关，如功能失常，可导致内湿的生成。热为阳邪盛，正邪相搏而发病快，似属病毒性肝炎急性期。由于肝细胞发炎，不能摄取血中的间接胆红素加以处理使其变成直接胆红素，加之肝细胞内溶酶体释出β-葡萄糖醛酸酶，使已结合的胆红素可部分重新分解成间接胆红素返回血中，使血中间接胆红素增高，如超过2.0mg% ，则巩膜、皮肤黄染。由于间接胆红素较难通过毛细血管壁，此时透过表皮组织观察皮肤色泽鲜黄如桔色，似属于中医学所说的“阳黄”类，治疗原则以清热解毒利湿为主。如常用的茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)，其中茵陈含叶酸，对于肝有好处，茵陈主要增加胆汁分泌，有退黄作用；栀子有利胆作用，可降血中胆红素；大黄有促进肠蠕动，不利粪(尿)胆素原的重吸收，而减少肝肠循环。
         “阴黄”为湿从寒化。所谓“寒”为机体功能代谢活动过度减退所造成，使湿盛阳微，寒湿郁滞脾胃，阳气不振，胆液不循常道而外溢。发病慢，病程长，似属阻塞性黄疸。由于经肝脏处理的直接胆红素不能经胆道排入肠腔而返流入血，此时血中以直接胆红素增高为主。直接胆红素易透过毛细血管壁，初期组织黄染较深，为“阳黄”。随着病程延长，血中直接胆红素持续增高，黄疸进行性加深，在组织中的胆红素可被氧化成胆绿素，皮肤色泽晦暗，则属于中医学所说的“阴黄”。治疗原则以健脾和胃，温化寒湿为主；若脾虚血亏，则健脾补益气血。

中西医融合观

         黄疸     最多见于嗜肝病毒感染引起的病毒性肝炎。此外，尚有一些传染病也能引起黄疸，如传染性单核细胞增多症有黄疸者占５％～１５％。钩体病黄疸出血型在某些地区发病不少见。

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