水气病脉证并治第十四 第25条

中西医融合观

第25条
【原文】
　　里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
　　越婢加术汤方：见上。于内加白术四两，又见脚气中。
　　甘草麻黄汤方：
　　甘草（二两） 麻黄（四两）
　　上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。
【释义】
　　里水是由脾阳虚不能运化水湿，肺气不能通调水道，水湿停留，泛于肌表而成。里水湿郁化热，一身面目黄肿者，可用越婢加术汤，宣肺健脾，清解郁热，而行水湿；若水湿停于肌表，无热而身肿者，可用甘草麻黄汤内助脾气，外散水湿，使腰以上肌表寒水从汗而去。
【中心思想】
　　本条论述里水的治法。
【参考】
　　[按语]　本篇载方十首，用麻黄者六首，《集注》云：“麻黄能上宣肺气，下伐肾邪，外发皮毛之汗，内祛脏腑之湿，故仲景于水气病用之为主药。”其说可参。据《中风篇》附方《千金》越婢加术汤主疗中有“腠理开，汗大泄”的记述，可知越婢加术汤证应汗多，由内热所迫；而甘草麻黄汤证属皮水表实无汗。故二者的主要区别，在汗与热之有无。

中西医融合观

三、里水-慢性肾炎证态

     《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第5条  里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。

     《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第25条  里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
　　甘草麻黄汤方：

       甘草（二两） 麻黄（四两）

      中医表述：

      “里水”是由脾阳虚不能运化水湿，肺气不能通调水道，水湿停留，泛于肌表而成。”“里水”湿郁化热，一身面目黄肿者，可用越婢加术汤，宣肺健脾，清解郁热，而行水湿；若水湿停于肌表，无热而身肿者，可用甘草麻黄汤内助脾气，外散水湿，使腰以上肌表寒水从汗而去。

       解读：越婢加术汤也是23条风水的治疗方剂。可见“里水”、皮水、风水之间并没有绝对的界限。越婢加术汤是风水与里水的共同治疗方剂，按照中医方证对应的原则，风水与里水必然有着共同的病理机制，或者在疾病过程中二者有着比较多的重叠。已知风水与急性肾炎是一个证态，那么，里水应当与急性肾炎有着密切的关系。里水的临床表现仍然以面目肿胀为主，所以，仍然是肾性水肿的特点。

         西医表述：慢性肾炎起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血，电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等情况。在整个疾病的过程中，大多数患者会出现不同程度的水肿。水肿程度可轻可重，轻者仅早晨起床后发现眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。严重的患者，可出现全身水肿。然而也有极少数患者，在整个病程中始终不出现水肿，往往容易被忽视。有水肿的患者会出现尿量减少，且水肿程度越重，尿量减少越明显，无水肿患者尿量多数正常。里水以“一身面目黄肿、小便不利”为特点，“脉沉”一般是慢性病的脉象。所以，里水符合慢性肾炎的临床表现。  

       慢性肾炎病人抵抗力较低，容易发生容易呼吸道、泌尿道及皮肤等感染，病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现，也有部分病例可有自动缓解期。

          中西医融合：  

          因为肾性水肿早期、轻型一般表现为面部与眼眶周围水肿，肾病后期、严重时才出现全身水肿，这是前面所说的“风水-肾炎证态”。“里水”湿郁化热，一身面目黄肿者，”“湿郁化热”是指反复感染，也说明病程比较长，以面目水肿为特点的全身水肿；慢性肾炎起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血，电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等情况，这时候出现的水肿与急性肾炎时的水肿不同，“一身面目黄肿者”与急性肾炎的鲜亮性水肿不同。所以，“里水”应该是肾性水肿，而且是慢性肾病。因为小便不利，即小便少，所以引起水肿，支持肾性水肿的判断。也可以出现小便正常或者增多的情况，这时候中医称为“亡津液”，出现口渴的症状；西医称为水电解质紊乱，口渴是由于高血钠或者高渗状态引起的。所以“里水”与慢性肾炎是一个证态。病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现，出现皮下水肿或者皮下水肿加重，这时候就是皮水，或者风水。

           “里水”形成的机制是：水湿郁滞日久而化热，泛于肌表，故一身面目黄肿。“黄肿”有些中医认为应该是“洪肿”，所以，“一身面目黄肿”就是全身皮肤包括面部、四肢严重的皮下水肿，这种情况就是肾性水肿的后期、严重期，是慢性肾炎逐渐发展、加重而形成的。慢性肾炎起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。有些可自动缓解，有些病例出现病情加重。“水湿郁滞日久而化热，泛于肌表”就是症状不明显的慢性肾炎（水湿郁滞），反复感染逐渐加重（日久而化热），最终出现全身严重水肿的状态（泛于肌表）。

           肾炎急性期水肿与“风水”是一个证态；肾炎慢性期与“里水”是一个证态。慢性肾炎反复急性发作时，“里水”溢出四肢，即为“皮水”。可以看出风水演变为“里水”，“里水”演变为“皮水”，这是一个演变过程。

            临床实践证明：越婢加术汤对慢性肾炎急性发作性水肿，头面上半身浮肿明显，恶寒发热，咳嗽喘促胸闷，咽痛口渴，或微汗，纳呆腹胀便溏，尿少色黄，苔薄白或白黄而润，脉浮数或弦滑者，有较好疗效。

          而甘草麻黄汤证属皮水表实无汗，慢性肾炎急性发作出现：皮下水肿，无汗者，是甘草麻黄汤的适应症。

             无论风水、“里水”、正水均可以出现、形成皮水，无论什么原因形成的皮水，如果出现低血钠证态，就是防己茯苓汤的适应症，出现低血钾就是蒲灰散的适应症。