水气病脉证并治第十四 第24条

中西医融合观

第24条
【原文】
　　皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。
　　防己茯苓汤方：
　　防己（三两） 黄芪（三两） 桂枝（三两） 茯苓（六两） 甘草（二两）
　　上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
【词解】
　　聂聂动：是形容其动而轻微。
【释义】
　　脾阳虚弱，水湿内停，里水外溢；肺气不足，通调无力，水湿停滞皮中，故四肢浮肿，按之没指；水湿壅遏卫气，气行逐水，水气欲行不行，故四肢聂聂动。治宜防己茯苓汤，健脾益肺，行水利湿；方中防己、茯苓通行皮表，渗湿利水，导水下行；黄芪、桂枝益气温阳，以助行水化水之力；甘草与黄芪、茯苓一起共同健脾益肺，恢复运化通调之职。
【中心思想】
　　本条论述皮水的证治。
【参考】
　　[按语]　防己黄芪汤与防己茯苓汤均治水气在表，同用防己、黄芪、甘草以走表行水、制水。但后者即防己黄芪汤去白术加茯苓、桂枝而成。且前者所用防己一两，黄芪一两一分，后者防己、黄芪各三两，茯苓六两，显然肌表之水特重，其祛除皮水的作用甚强。
　　[临床应用]　凡肾炎、尿毒症、关节炎、营养不良性浮肿、心性浮肿等属阳气不宣、水气泛于皮肤者，均可以防己茯苓汤加减获效。

中西医融合观

二、皮水-皮下水肿证态

《金匮要略•水气病脉证并治》：皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴。《诸病源候论•水肿病诸候》：“肾虚则水妄行，流溢于皮肤，故令身体面目悉肿，按之没指而无汗也。腹如鼓而不满，亦不渴，四肢重而不恶风是也。脉浮者，名曰皮水也。”治宜通阳、健脾、利水，用防己茯苓汤、蒲灰散等方。

《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第1条，皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。

《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第24条，皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

词解：

胕肿：①全身浮肿，胕通肤。《素问·水热穴论》：“上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”②足面浮肿。《素问·评热病论》：“有病肾风者，面胕庞然壅。”马莳注：“胕，足面也。”

解读：根据以上两条，皮水应当是指全身皮肤浮肿，同时还有腹水的状况。无论什么原因引起的水肿，严重时均可以引起皮下水肿。“四肢聂聂动者”是肌肉兴奋性变化，出现四肢肌肉轻微不自主跳动，这是低血钠之类的水电解质紊乱引起的。在津液亏损-水电解质紊乱证态中已经述及：排水障碍型低钠血症指各种原因导致的肾脏对水（不含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。肝性、肾性、心性水肿均可引起排水障碍型低血钠病理状态。皮水与风水具有比较多的重叠。

这是一个对症治疗的方剂，无论什么原因引起的水肿，只要以皮下水肿为主要表现，就是皮水，如果同时出现电解质紊乱，就是防己茯苓汤、蒲灰散的适应症。

防已茯苓汤方

防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两甘草二两

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

药理作用：具有促进肠胃蠕动、抑制肠胃平滑肌兴奋、保肝利胆、强心利水、增强机体免疫能力等作用。慢性肾炎水肿、蛋白尿，心脏病水肿，肝硬化腹水，粘液性水肿，特发性水肿，充血性心衰合并水肿，贫血水肿等。防己茯苓汤主治脾虚水泛证，无论是治疗消化疾病，还是治疗心肾疾病等，都必须符合防己茯苓汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。

《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第27条：厥而皮水者，蒲灰散主之。

蒲灰散方：

蒲灰七分 滑石三分

　　上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

中医表述：厥：手足厥冷。皮水，因湿热内郁，脾肺气虚，不行水湿，水气停于皮中，则不恶寒，身肿而冷，状如周痹；水在皮中，痹阻阳气，阳气不达于四肢，故手足厥冷。治以蒲灰散利水通阳，使水去肿消，阳气得以伸展，则厥冷自可痊愈。皮水的正治法是汗法，如越婢加术汤、甘草麻黄汤；也可用利尿法，如蒲灰散；或汗利同用法，如防己茯苓汤。此乃同病异治。《消渴小便利和淋病脉证并治第十三》10条“小便不利，蒲灰散主之”；说明蒲灰散具有利尿作用，所以可以用来治疗水肿。

解读：

四肢水肿，大量水分聚集于皮下，皮下血液循环减慢，皮肤温度降低，所以，手足逆冷。（水在皮中，痹阻阳气，阳气不达于四肢，故手足厥冷。）

蒲灰散中的蒲灰究竟是什么？中医有争论，主要有两种说法：①蒲黄之灰粉；②蒲灰即蒲席烧灰。

1．蒲黄之灰粉  蒲黄甘辛、凉。《千金要方》是《金匮要略》以后的第一部方书，凡是《金匮要略》中的方剂大多可见于《千金要方》，该书所载治疗小便不利用蒲黄与滑石，与《金匮要略》药物主治基本相同。可见《千金要方》中用蒲黄滑石治疗小便不利，是从《金匮要略》蒲灰散而来。由此可以认定蒲灰散中的蒲灰，即是蒲黄之灰粉。蒲黄在临床上，有生用或炒用的不同，据《大明本草》载：“破血消肿者生用，补血止血者须炒用”，从该方配伍滑石来看，应以生用为是。蒲黄凉血消淤，通利小便；滑石清利湿热。二药共奏凉血化淤、利窍泄热之功。

2．蒲灰即蒲席烧灰。

徐彬《金匮要略论注》曰：“蒲灰，即蒲席烧灰也。能去湿热，利小便。”《本草纲目》云：“小便不利，蒲席灰七分，滑石三分为散，饮服方寸匕，日三”。

蒲席烧灰，即草木灰。另外，夏季出汗纳凉，蒲席上沉积大量汗液，水分蒸发之后，盐分积淀与蒲席上，烧灰之后，无机盐更多。蒲灰散除了利尿作用之外，主要是补充无机盐，特别是钾、钠。

草木灰为植物燃烧后的灰烬，凡植物所含的矿质元素，草木灰中几乎都含有。其中含量最多的是钾元素，一般含钾6％～12％，其中90％以上是水溶性，以碳酸盐形式存在；其次是磷，一般含1.5％～3％；还含有钙、镁、硅、硫和铁、锰、铜、锌、硼、钼等微量元素。

低血钾可因丢失过多引起，体内的钾可自消化道和肾脏丢失。经肾丢失：醛固酮分泌增加(慢性心力衰竭、肝硬化、腹水等)、长期应用糖皮质激素、利尿剂、渗透性利尿剂(高渗葡萄糖溶液)、碱中毒和某些肾脏疾病(急性肾小管坏死的恢复期)等都是钾丢失的因素。所以，在慢性心力衰竭、肝硬化、腹水时，由于醛固酮分泌增加，可以引起低血钾症，这时候是蒲灰散的适应症。

肾病性水肿发病机制的中心环节是低蛋白血症及因而起的血浆胶体渗透压下降，它是造成组织间液积聚的原发因素。低蛋白血症的原因是血浆蛋白（主要是白蛋白）大量随尿丢失，白蛋白的丢失量每天可达10～20g，大大超过蛋白合成的能力。继发钠水滞留也是重要因素，它是球-管失衡的结果。由于低蛋白血症的胶体渗透压下降，全身毛细血管的滤出增加，在引起组织间液增多的同时，也造成血浆容量的减少和有效循环血量下降，后者导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，可能引起低血钾；同时有效循环血量减少可以引起四肢发凉。

皮水-皮下水肿证态，只是一个症状，泛指各种原因引起的的皮下水肿，当水肿合并水电解质紊乱时，出现四肢聂聂动者（低血钠），防己茯苓汤主之；厥而皮水者（低血钾），蒲灰散主之。这里只是举例而已，实际上不同原因引起的各种不同的水电解质紊乱，出现不同的临床表现，其治疗方剂也不同，苓桂术甘汤、真武汤、五苓散均可以加减使用。低血容量低血钠状态不仅见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿、腹水、胸水等，也见于呕吐、腹泻、发汗之后引起的津液亏损-水电解质紊乱证态。参看《伤寒论现代解读》或者津液亏损-水电解质紊乱证态。

鉴别诊断：溢饮病重时可见四肢微肿，支饮其形如肿，两者与水气病之皮水有主次之分，应予鉴别。

溢饮与皮水的鉴别：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。外感咳嗽、慢性咳嗽均具有气管支气管渗出性炎症，大、小青龙汤具有发汗、止咳作用，也可以用于治疗皮下、粘膜下水肿。皮水与溢饮在皮下、粘膜下水肿这一点上是相同的。不同的是大、小青龙汤以治疗气管支气管粘膜渗出性炎症为主，而皮下水肿是防己茯苓汤的主要适应症。溢饮与皮水的病理变化基本相同，皮下粘膜下瘀血、水肿，临床表现不同，有主次之分。皮水与风水的区别：皮水是指皮下水肿同时合并水电解质紊乱。理由是：四肢聂聂动者。“四肢聂聂动”是因为低血钠。