水气病脉证并治第十四 第21、22条

中西医融合观

第21条
    问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？
    师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。



第22条
【原文】
　　风水，脉浮身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。
　　防己黄芪汤方：方见湿病中。
【释义】
　　风邪侵袭肌表，故脉浮；卫气虚不能固表，故汗出恶风；营卫涩滞，水道不利，水留分肉，故身重。治宜防己黄芪汤，疏风益卫，利湿健脾。腹痛者，为肝脾不和，故加芍药调和肝脾。
【中心思想】
　　本条论述风水表虚的证治。
【参考】
　　[按语]　风水与风湿，均可用防己黄芪汤。但风水在表，以面目肿，按手足上陷而不起为特征；风湿在表，是以关节疼痛为主症。因同属表虚，病机一致，故同用一方，谓之异病同治。
　　[临床应用]　本方长期服用治疗慢性肾炎，或用作急性肾炎的调理方，效佳。利水退肿者同汉防己，祛风止痛者用木防己。

中西医融合观

          慢性肾衰竭消化系统病变是指慢性肾衰竭所致消化系统的临床综合征。早期以厌食、恶心、呕吐、腹胀、舌、口腔溃疡、口腔有氨臭味、上消化道出血等症状为主。终末期肾衰竭患者几乎均有消化道症状，但该症状无特异性，早期容易误诊为消化系统疾病。

病因

       1.尿毒症毒素、电解质紊乱和代谢性酸中毒
　　慢性肾衰竭时体内毒素的储积尤其是中分子物质的积聚可引起食欲缺乏。高瘦素水平、高胰岛素血症，也影响食欲。尿毒症时代谢性酸中毒也可引起恶心、呕吐、食欲下降。
　　2. 尿毒症毒素导致胃黏膜损伤
　　血尿素升高，促进质子反流弥散，引起胰腺分泌，胃蛋白酶原释放，胃黏膜抵抗力降低，胃黏膜损伤；低钙血症可使促胃液素分泌增加，导致胃酸升高，促进消化性溃疡的发生；高促胃液素可致胆汁反流，损伤胃十二指肠黏膜。严重时可出现消化道出血。
　　3.尿毒症性凝血功能障碍
　　浅表性胃黏膜病变、消化性溃疡、胃和十二指肠血管畸形或发育不良、血管钙化致血管狭窄等病变的基础上，患者出现凝血功能障碍，可致消化道出血。20条    水肿病到了血分，引起月经病例如：经闭、下血、月经紊乱等等。

临床表现

1.上消化道症状
　　（1）口腔和食管炎：尿毒症代谢废物的蓄积、电解质紊乱等因素，患者表现为口中尿味、异味，口腔黏膜出血、溃疡及继发感染。
　　（2）胃炎、十二指肠炎及消化性溃疡：表现为晨起恶心，进食无味，上腹烧灼感、饱胀感；饥饿时反酸、上逆。
　　（3）胃排空延迟：表现为腹胀、恶心、频繁呕吐、可引起或加重水电解质紊乱，营养不良。
　　2.下消化道症状
　　（1）憩室病与憩室炎：便秘是导致憩室病高发的原因之一；透析患者发病率高于一般人群。
　　（2）自发性肠穿孔。
　　（3）结肠溃疡：透析患者在盲肠或升结肠部位发生单一溃疡，也可表现为直肠出血。
　　（4）结肠癌：腹泻或便秘，粪便带血或粪便隐血试验持续阳性，贫血较难纠正。
　　3.腹水
　　（1）血液透析相关性腹水：排除心力衰竭、肝硬化、腹部和盆腔肿瘤等常见原因后，可称为血液透析相关性腹水。
　　（2）肝硬化腹水：可发生在肾衰竭之前，或维持性透析后出现。

治疗

       1.恶心、呕吐、食欲缺乏
　　纠正酸中毒和水、电解质紊乱，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3）。中、重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功能衰竭加重。
　　2.消化性溃疡或反流性食管炎、胃炎
　　给予H2-受体阻断剂或质子泵抑制剂抑制胃酸的分泌，合并感染者可联合服用抗生素治疗。
　　3.消化道出血
　　给予抗酸、止血治疗，透析时禁用肝素等抗凝剂，必要时行胃肠镜检查，了解出血部位和性质。必要时应输血。
　　4.腹水
　　少量腹水可通过利尿、静脉补充白蛋白、减少入量、限盐、增加透析脱水量治疗；大量腹水伴明显的腹胀不适，可给予抽放腹水、腹水浓缩回输等方法。

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         以下是消化性溃疡或反流性食管炎（奔豚气）、胃炎的临床表现

              （2）胃炎、十二指肠炎及消化性溃疡：表现为晨起恶心，进食无味，上腹烧灼感、饱胀感；饥饿时反酸、上逆。
　　      （3）胃排空延迟：表现为腹胀、恶心、频繁呕吐、可引起或加重水电解质紊乱，营养不良。

中西医融合观

         【病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，】这是一组非常严重的水肿，已经出现了肾衰竭的临床表现。终末期肾衰竭患者几乎均有消化道症状，但该症状无特异性，早期容易误诊为消化系统疾病。
          【脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。】气上冲咽（冲气）；肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛；胸胁苦痛，象若奔豚。已知奔豚-反流性食道炎证态，此处【气上冲咽（冲气）；肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛；胸胁苦痛，象若奔豚。】就好理解了，就是肾衰竭消化道症状。

中西医融合观

         从现代肾病病理学研究看，如果肾衰竭病人的病情还没有到尿毒症期，肾小球滤过率还不低于20%，一般就还有病情逆转的机会。
         如果病人处在肾功能衰竭早期，肌酐升高不是很高，就完全有可能长期存活。简单通俗的话说，这个时期如果治疗得当，把损伤的肾功能向回拉一拉就可能正常拉；如果治疗不当，病情向前推一推就到尿毒症期，就更加难了。