糖尿病足的中西医结合治疗 [转帖]

suluji

　阙华发

    一、 概述
　　随着生活水平提高，生活模式改变及社会老龄化，糖尿病的发病正"日益猖獗"，以惊人的速度在增加，已成为继肿瘤、心脑血管疾病之后列居第3位的慢性终身性内分泌代谢疾病，西医口服降血糖药物及胰岛素治疗，虽能有效的控制血糖，但对于糖尿病慢性并发症尚无理想的药物及有效措施。。糖尿病病人的生命质量与预后取决于糖尿病病人的慢性并发症。糖尿病慢性并发症特别是糖尿病大小血管病变，不仅是糖尿病病人致残和死亡的主要原因，而且各种慢性并发症的医疗费用也成为病人家属和社会沉重的经济负担。
　　糖尿病足是除心脑血管、肾血管、视网膜血管病变之外的肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周围神经病变，发生肢体缺血、缺氧、甚至坏疽、感染等病变，是糖尿病的主要、常见而又严重的血管并发症之一。在1956年Oakley首先提出“糖尿病足（Diabetic foot,DF）”的诊断名词，1972年Catteral对DF的定义予以明确，即凡因神经病变而失去知觉，因缺血而失去活力和合并感染的足者谓之，提出“血管闭塞缺血”、“神经病变”、“感染”三因素致病学说。近年来，国际上又广泛采用“糖尿病坏疽（Diabetic gangrene,DG）”诊断名词，对糖尿病并发肢体动脉闭塞性病变称之为“糖尿病性动脉闭塞症（Diabetic arteryobliterans,DAO）”。当代奚九一认为本病非缺血性的肌腱坏死类型危害最大，又与一般缺血性坏疽“脱疽”相混淆，糖尿病足坏疽主要是“非缺血性肌腱变性坏死”，提出了中西医结合的“糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）”的命名。2002年12月，中国中西医结合周围血管疾病专业委员会提出糖尿病肢体动脉闭塞症（DLAO）的诊断病名。
　　糖尿病足多见于下肢，临床以下肢麻木、刺痛、发凉、间隙性跛行，继而出现溃疡、坏疽为特征。据国外有关报道，并发率为22%～46%，国内报道糖尿病发病5年、10年、10年以上者，下肢血管病变发生率分别是22.6%、23%、66.7%，其截肢率>20%，合并深部感染的截肢率52%。国内采用中西医结合治疗方法，取得显著疗效，有作者统计20位学者报道糖尿病足1376例患者，截肢率3.8%。
    二、 糖尿病足的病因和发病机制
　　糖尿病足的原因主要是在血管病变和神经病变的基础上合并感染。长期血糖控制不满意，糖代谢异常引血液粘度和成分改变，脂代谢紊乱，机体处于高糖、高凝、高粘状态而发生血管病变，管壁增厚、管腔狭窄，使下肢供血逐渐减少；而高血糖、微血管病变导致神经内膜缺血缺氧而发生神经病变，导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，加之穿鞋不当，如赤足穿鞋或鞋子大小不合适，发生摩擦伤；修剪趾甲过深致伤；取暖不当或洗脚水温度过高烫伤；足癣，胼胝治疗不及时，不适当，破溃等致局部感染，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。细菌感染的严重程度与糖尿病足病情的发展、预后及截肢率成正相关，在早期、轻度时以金黄色葡萄球菌、霉菌较多；中、晚期以肠道菌群、厌氧菌为主，并且多为2～3种需、厌氧菌混合感染。
　　糖尿病足属中医学“脱疽”、“消渴”范畴。糖尿病足好发于高龄，且糖尿病病程5年以上患者。高年脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰；加之素体消渴，阴虚之体，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血，瘀血阻滞，久则耗气伤阴，终至气阴益虚；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致湿浊内生，湿性滞下，湿热互结，复因感受外邪及外伤等诱因，以致气血运行失畅，络脉瘀阻，四肢失养，瘀久化火蕴毒，热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽溃疡。可见本病发病与湿、热、火毒、气血凝滞及阴虚或气虚关系最为密切，为本虚标实之证，其病机的特点是因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，形成了虚、邪、瘀三者相互作用，互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。其中正气不足，气阴两虚为其本，气血瘀滞、络脉瘀阻,湿热火毒炽盛为其标，络脉瘀阻、血行不畅为病机关键。
     三、 诊断
　　（一） 有明确的糖尿病病史:糖尿病病程长，5～10年,常伴有高血脂症、高血压和动脉硬化病史。
　　（二） 肢体缺血表现：Ⅰ期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行；Ⅱ期（营养障碍期）：上述诸症加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患足可出现肌肉萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，足背动脉搏动减弱或消失，部分患者小腿可出现游走性血栓性浅静脉炎。
　　（三） 足部溃疡、坏疽（Ⅲ期：坏疽溃疡期）：根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至踝关节及其上方。根据坏疽性质可分为三种临床类型。
　　　1. 湿性坏疽。糖尿病坏疽的主要类型，约占72.5%～76.6%。是致残率高的主要原因。微血管病变和细小动脉硬化，组织灌注不良，血管通透性增强，巨噬细胞功能减弱，且局部高糖状态为主要的病理基础。
　　　2. 干性坏疽。占5.9%～7.5%。其主要病理基础是肢体中、小动脉闭塞过程中血流逐渐中断，组织脱水干化且多无感染所致。
　　　3. 混合性坏疽。占18.1%～20%。其主要病理基础是微循环障碍和小动脉阻塞同时并存，且并发感染所致。
　　（四） 神经功能障碍：主要表现有两种。对称性周围神经病变：最早、最常见的病变。双侧对称，以四肢末端感觉障碍为主。感觉异常先于疼痛出现，肌力减退，肌萎缩；非对称性周围神经病变：以单侧下肢损害为主，以四肢末端运动障碍为主。
　　（五） 感染：糖尿病截肢率高和致死率高的主要原因。足部感染沿肌腱腱鞘迅速向上蔓延，在跖底很快形成跖底筋膜腔高压综合征，感染还会穿透骨间肌向背侧发展，引起骨髓炎，产生大量脓液和腐败组织，若感染严重，可引起全身性感染。其中以厌氧菌感染引起的气性坏疽最为严重。主要出现局部红肿热痛，分泌物多而味臭，伴发热、白细胞计数增加、C反应蛋白增高等。
　　（六） 辅助检查：肢体超声多普勒、踝/肱指数、动脉造影对判断动脉阻塞的位置，侧支血管情况和组织缺血程度，均有诊断意义，其中踝臂指数(ABI)，即踝部收缩压与臂部收缩压的比值，是评价血管病变最简单最常用的方法。正常人因踝部血压稍大于臂部血压，故ABI>1，ABI常与临床症状有关，ABI为0.9～1.0可有轻度症状，为0.5～0.9可有跛行，为0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可有坏疽；X线摄片可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化；肌电图可检测神经传导速度(MCV,SCV,F波)，而S-W尼龙丝(Simmes Wein steine monofilament)检查是目前国际通用的评价手段，使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉，对于那些对N05.07(压力10g)细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失。此外，还应进行血流动力学、血流凝固学、经皮氧分压测定、激光多普勒血流仪等检查。
      
  四、临床症状
主要有肢体缺血、神经功能障碍和感染三个方面。
疼痛较轻，酸胀麻木更为明显,多双侧发病。
疼痛较甚，皮肤温度和颜色改变、肢体营养障碍的征象出现的较早而且明显
发病呈对称性，皮肤颜色呈苍白-青紫-潮红-正常间隙性改变
发病急骤，出现5P征：
剧痛、苍白、感觉障碍、麻痹、无脉


  坏疽
多为湿性，发展迅速，范围大
多为干性，发生早且进展快，范围广泛，可累及全足、小腿或大腿
多为干性，缓慢发展，多局限于四肢末端，范围较小
一般不发生或局限浅表
发展迅速，范围广泛

动脉搏动
正常或减弱
明显减弱或消失，患肢近心端有收缩期，血管杂音
明显减弱或消失
正常
栓塞远端动脉减弱或消失

     五、 治疗
　　（一） 西医治疗
　　　1. 全程积极治疗糖尿病：强化糖尿病的饮食、运动疗法；应用胰岛素迅速控制血糖6～8mmol/L之间为要，血糖控制良好者，逐步以口服降糖药取代胰岛素。
　　　2. 抗感染：尤其对于肢体发生坏疽者，可根据脓液培养结果选用足量高度敏感抗生素控制感染。
　　　3. 控制糖尿病血管病变的发展，改善肢体血液循环和微循环：可选用降低血脂、抗动脉粥样硬化,抗凝,促纤溶,扩张血管等药物，如凯时注射液、培达、安步乐克、低分子肝素、肠溶阿斯匹林等。
　　　4. 注意维持水、电解质及酸碱平衡。
　　　5. 积极治疗心、脑、肾及末梢神经功能障碍等并发症。
　　　6. 手术治疗：动脉重建手术、介入手术、截肢（趾）术、植皮术等。
　　　7. 物理疗法：理疗、高压氧疗法。
　　　8. 支持疗法：复方氨基酸、人体白蛋白、输血等。
　　　9. 基因药物治疗：VEGF基因，应用球囊导管基因定位转移，或直接转入缺血的骨骼肌中，可见大量侧支循环形成，血流量增加72%以上。
　　（二） 中医治疗
　　　1. 辨证分型治疗
    证型
  
    寒湿阻络证
    多见于局部缺血期或营养障碍期。患肢明显发凉、疼痛、遇冷加重，得温则舒。常伴间歇性跛行，皮肤苍白，触之冰凉、干燥。舌质淡红，苔薄白或白腻，脉沉细或沉迟。
温阳散寒、活血通络：独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤。

    血脉瘀阻证
    多见于局部缺血期或营养障碍期。患肢发凉、怕冷，疼痛，肢端皮肤暗红或兼有紫斑，下垂更甚，舌暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。
活血化瘀，通络止痛：补阳还五汤、血府逐瘀汤。

   湿热毒盛证
   多见于湿性坏疽期的急性发作期。患肢疼痛剧烈，昼轻夜重，局部红肿热痛，边界不清或患趾色黑，破溃湿烂，肉色不鲜，脓液大量稀薄棕褐色，气味腥秽恶臭，或混有气泡，发展迅速，坏疽常蔓延至足部或小腿，或见多个穿通性窦道，伴有发热、口干、食欲减退、溲赤便结，舌质暗红或红绛，舌苔黄或灰黑、脉弦数或滑数。
   清热利湿、活血化瘀：四妙勇安汤、四妙丸。

   湿热瘀阻证
   多见于湿性坏疽的好转缓解期。局部红肿消退，坏疽蔓延趋势已控制，患趾干黑，脓液减少，臭秽之气渐消，坏死组织与正常组织分界渐趋清楚，疼痛缓解，发热已退，血糖已控制，血白细胞恢复正常，舌苔薄白或腻，脉细数或弦。
清热利湿
和营托毒：补阳还五汤、四妙丸。

    热毒伤阴证
    多见于干性坏疽期。局部红肿疼痛，脓液少，伴有低热，舌质红，苔黄，脉弦细数。
清热解毒、养阴活血： 顾步汤

     气虚血瘀证
     气血两虚，多见于坏疽溃疡愈合期或恢复期。肢体疼痛较轻，疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，疮面脓液清稀，新肌不生，肉芽色淡不鲜，上皮生长缓慢，经久不愈。
伴神疲乏力，胃纳减退，心悸气短，畏寒自汗，舌淡红，苔白润，脉沉细
益气养血、化瘀生肌：补阳还五汤、人参养荣汤。
     气阴两虚，伴神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，烦渴欲饮，潮热盗汗，午后颧红，小便短少，大便干结，舌质红，苔少而干，或有裂纹，脉细数
益气养阴化瘀生肌：补阳还五汤、黄芪鳖甲汤。
　　　2. 外治
　　（1） 外敷法：局部红肿热痛，外用金黄膏或青代膏外敷；腐黑坏趾，外用红油膏、九一丹；局部皮肤发凉、瘀暗，外敷冲和膏。
　　（2） 切开引流法：适用于脓肿形成，或脓出不畅者。应适时和充分地低位多处切开或对口引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘。以保持引流通畅为度，一般不必将腐肉变性组织完全清除；但有气性坏疽时，要根据原则进行有效处理。
　　（3） 祛腐生肌法：疮面腐肉难脱，创口内予九一丹薄撒疮面，外盖红油膏纱布以提脓祛腐，但在有骨、腱、神经等组织裸露的创面上宜慎用含汞的祛腐剂；腐脱新生时，用生肌散薄撒疮面，外盖白玉膏纱布以生肌收口，直至创口愈合。
　　（4） 湿敷疗法：适用于疮周红肿、渗液、糜烂或有急性湿疹皮炎时。可用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤，6-8层纱布浸湿中药药液，以不滴水为度贴敷患处。每隔数分钟取下重复浸湿药液，继续敷贴，或将药液频频滴于纱布上，使疮面保持一定的湿度。外敷药膏。
　　（5） 灌注疗法：适用于对疮腔较深或筋膜下、肌间隙感染灶相通，或疮口小而基底脓腐未尽者。用清热祛腐中药药液，或根据脓液培养结果选择高度敏感抗生素溶液短期灌注疮腔。
　　（6） 拖线法：适用于贯通性溃疡或窦道者。在常规消毒、麻醉下，可采取低位辅助切口，以银丝球头探针探查后，将4号丝线4～6股贯通管腔，每天搽九一丹于丝线上，将丝线来回拖拉数次，使九一丹拖入管道内，10～14天后拆除拖线，加垫棉绷缚法7～10天，管腔即可愈合。
　　（7） 蚕食疗法：适用于疮面大而深，腐肉组织难以脱落者。在感染控制，坏死界线清楚的基础上，应分期分批逐步进行"蚕食疗法"，对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可。
　　（8） 垫棉绷缚法：适用于疮面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者。可用棉垫垫压空腔处，再予加压绷缚，使患处压紧，每天换药1次，促进腔壁粘连、闭合。7～10天管腔收口后，继续垫棉加压绷缚10～14天，以巩固疗效，避免复发。
　　　3. 中药注射剂：清开灵、脉络宁、丹参、川芎嗪、血栓通、黄芪注射液等中药制剂静脉滴注。
　　　4. 其他疗法：针灸、推拿等。
      六、 未病先防，预防为主
　　“上工治未病”，未病先防，预防为主。增强对糖尿病的认识，认真做好糖尿病的饮食、运动和药物治疗，以及糖尿病的检测，包括积极控制糖尿病及减肥；识别糖尿病足的危险因素，如畸形或骨性突起、神经病变、胼胝、动脉搏动减弱或消失、皮肤颜色变化消失、以前溃疡史或截肢史等；对具有糖尿病足危险因素患者定期检查；注意足部的护理，如每天检查足；洗脚水的温度应该低于摄氏37度；避免赤足在室内行走或赤脚穿鞋；不应该用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝；平直的修趾甲；一旦出现水泡、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员等；适当地穿鞋和袜；对非溃疡病便进行治疗，如减轻局部压力，恢复皮肤的血液灌注，抗感染，处理局部创面，治疗水肿和营养不良；严格戒烟等。

灵异怪医

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