论伤寒辨证的十大关系------陈瑞春

初学者

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  《伤寒论》作为辨证论治第一书，其中包含着各种辨证关系，正是这种错综复杂的关系，构成了全书严密的辨证体系，充分体现了朴素的辩证法思想。本文在综观全论的基础上，概括出十大辨证关系，旨在进一步揭示疾病的内在联系，以有助于理解《伤寒论》的精神实质。
一、阴与阳
    《素问·阴阳应象大论》指出：  “阴阳者，天地之道也……”阴阳的对立统一是自然界的普遍现象。对人体而言，阴阳对立统一的破坏是疾病的本质所在。因此，治病必“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”。仲景继承《内经》的阴阳学说，在《伤寒论》中首先将外感病执简驭繁地分为阴证和阳证两大类。所谓“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。即为论中阴阳的总纲。发于阳者，乃阳气亢奋，正邪斗争较为剧烈，恶寒同
时伴有发热；发于阴者，乃人体阳气相对低下，邪正斗争不明显，故多无热而恶寒。由于六经以脏腑为基础，而脏腑有阴阳之分，所以六经亦有阴阳之别。阳经之病发于腑，腑属阳，气血较盛，抗邪有力，故以翕翕发热、壮热、潮热、往来寒热等各种热象为特点。阴经之病发于脏，脏属阴，气血虚寒，抗邪无力，故以各种寒象为特点。
    正是因为阳证、阴证取决于阳气的亢奋与低下，所以仲景依据阳气亢奋程度以及阴阳之气衰弱程度所致阴阳偏盛偏衰的数量，又分别将它们一分为三，合六病。所谓太阳病，乃病之初起，阳气最盛，但处于开始亢奋状态，阳明病乃病之急剧阶段，阳气亢奋极盛，相对阴气不足；病至少阳；则阳气相对虚少。三阴病乃阳气相对虚衰，阴气较盛。太阴为阳衰之初，阴气尚未受损。少阴则阳衰较甚，阴气亦不足。阴阳易于偏衰，故有寒化热化之分。厥阴则阴阳之气均为最少，所以吴鞠通称：“厥者，尽也，阴阳极造其偏皆可致厥。”这是很有道理的。
    论中脉亦分阴阳。即寸为阳、尺为阴；浮为阳，沉为阴，阳主表，阴主里。仲景以脉之阴阳的相对概念来说明病机，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出……”阳浮乃阳浮盛，抗邪于外之故，而阴弱则为卫外不固，营不内守而然。又如“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”。乃以脉之阴阳以示中阳虚弱而土虚木乘之病机。
    伤寒中人之后，其证型表现和传变是以阴阳胜复为病理基础的。《素问·阴阳应象大论》说：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴盛则寒。”阳病、阴病指阴阳之偏胜或亏损，从而造成对立面的相对偏胜，从寒热的变化就可以观察到阴阳胜复的病理变化。邪在太阳、寒(阴)邪胜，阳气被郁，故恶寒重发热轻。寒郁阳渐次化热，阳渐胜而阴渐却，故表现出表寒重里热轻(如大青龙汤证)和表寒轻里热重(如麻杏甘石汤证)，待寒邪完全化热，阳胜其阴则为阳明病。这就是一个典型从寒热的表象转化来观察阴阳的胜复过程。太阳病可以内传阳明，也可内陷太阴或少阴，还可以留连在太阳，起关键作用的不是病邪的轻重，而
是身体素质的阴阳偏盛偏衰以及正邪斗争过程中的阴阳盛衰，伤寒之所以能直中三阴，复中于寒。阴阳胜复在少阳与厥阴表现尤为突出。少阳为枢，乃阴阳之枢纽，若阳气盛，少阳病则转阳明，阴气盛则转三阴。理解这一点就不必为少阳究竟在太阳之后还是阳明之后而争论不休。厥阴的厥热胜复实为阴阳消长的外在表现。一般说来，阴气胜则厥逆，阳气复则发热。因此，根据厥热之先后，阴阳之胜复可以判断病之愈与不愈，利用厥热之多少推测病之进退。
    阴阳的对立统一关系，除表现为阴阳胜复的消长关系外，还表现为阴阳的相互转化。阳证可以转化为阴证，阴证又可转化为阳证。太阳病可因误汗误下而致种种阳虚之证，如阳虚漏汗的桂枝加附子汤证，心阳虚损、悸动不安的桂枝甘草汤证，脾阳亏虚、水气内停的苓桂术甘汤证，肾阳虚而烦躁的干姜附子汤证等。相反，太阴湿邪化燥可以转属阳明，少阴热化也可转为阳明而成少阴三急下证等，都是阴阳转化的例证。
    《伤寒论》认为阴阳在一定范围内是可以自行调节的，如论中“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”。这就是说，尽管阴阳平衡遭到破坏，只要不超过一定的限度，机体可以通过阴阳的消长转化而达到新的平衡。若超过了这个限度，就必须借助于药物来促进这种调节作用。因而阴阳之药合用成方而调阴阳，《索问》说：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”如论中之桂枝汤，即为辛甘化阳之桂枝甘草汤与酸甘化阴之芍药甘草汤合并而成。因而外可调营卫，内可调阴阳，既可治外感邪气，又可治内伤诸证，是很好的调节阴阳的名方。又如小柴胡汤及泻心类方，小柴胡以柴芩之辛苦，一透
一消而和解半表半里；泻心汤类方则以半夏、干姜之辛开，合黄芩、黄连之苦降而调和肠胃。仲景的对立统一现，由此可见一斑。
二、寒与热
  寒热既是病因，又属病性，《伤寒论》虽详寒略温，但伤于寒后，固体质差异或治疗过程中伤阴伤阳的不同，又有寒化和热化的两种不同的转化途径。以简图示意：
   
    从图中可以看出，六经皆可有寒化、热化证。邪在太阳，多为表寒实之麻黄汤证或表寒虚的桂枝汤证，亦可出现发热恶寒、热多寒少的桂枝二越婢一汤证。太阳病郁阳化热可传阳明，也可因寒伤阳气而寒化传入太阴、少阴。阳明病有白虎汤证或承气汤证等里热证，亦有食谷欲呕，属阳明，用吴茱萸汤的里寒证。少阳病小柴胡汤证，既有寒证又有热证。太阴病理中丸证是寒证，而“发黄”、  “手足自温”可以是热证。少阴病的四逆辈为寒化证，而黄连阿胶汤证、猪苓汤证则是热化证。厥阴病的吴茱萸汤证、当归四逆汤证为寒证，而“厥深者热亦深，厥微者热亦微”的热厥则为热证。应当指出，邪入厥阴，当以手厥阴心包的神昏谵语和足厥阴肝经的瘛．发痉见症为是，其中主要为热闭心包与热甚动风。如“……多眠睡，鼻息必鼾，语言难出……直视失溲……剧则如惊痫时瘛．”和“独语如见鬼状……发则不识人，循衣摸床……微喘直视”等即是，后世温病家在这一方面作了进一步的完善。另一方面为寒厥，论中“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏寒”即是。
    如前所述。同为一种病因，且病位相同，却有寒热证之异，说明寒热在病变过程中是既对立又统一的，病证是寒化还是热化在于病变过程各种因素共同作用下的阴阳偏胜。
    还必须指出，寒热是可以相互转化的。不仅太阳表寒可以郁阳化热，太阴、少阴阳复太过亦可热化。如“太阴者……若小便自利者不能发黄，至七八日大便硬者为阳明病也”，以及少阴虚寒因化热伤络而致的便血。皆可视为是寒热转化的例证。
  《伤寒论》中，寒热错杂证甚多，其产生原因是多方面的。有因表寒郁阳化热而为表寒里热证；有因表证误下损伤里阳而致的里寒挟表热之下利证；有因“胸中有热，胃中有邪气”的上热下寒证；亦有膈热肝寒之蛔厥证。还有治法运用，仲景常寒温并施，如表寒里热多用麻黄配石膏，寒热错杂于中焦者则以干姜伍黄连。还有反佐运用如阴盛戴阳证，服热药格拒者用白通加猪胆汁汤等，这些是为寒热错杂证而设的。
三、表与里
  表里是指病变部位，相对而言。论中以三阳为表而三阴为里，以太阳为表则阳明、三阴为里。从太阳经本身来说，经证为表，腑证则为里。论中“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。此处之表证指太阳经证，里证为蓄水证。“太阳随经，瘀热在里”的抵当汤证亦为里证。不仅太阳有经腑表里证，六经之病亦各有表里。一般地说，以经络病变为主则为表证，以脏腑病变为主者则是里证。六经的表证即《内经》所谓的经络病变：  “伤寒一日，巨阳受之，故头顶痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉．其脉夹鼻络于目，故身热目赤而鼻干，不得卧也。三日少阳受之．少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。……四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝。故烦满而囊缩。”(此即“伤寒例”篇所载六经之经络证候)若太阴病，见脉浮，可以发汗；少阴病始得之反发热，亦为经之受寒。厥阴病当归四逆汤证是经络为病，皆可视为表证。仲景表里之分，侧重在有无太阳经证。因此，病邪在肌表者，症见恶寒发热脉浮者属表，而在里的脏腑病变均作里证。历代有争议的是少阳“此为半在里半在外”的认识。因为按六经顺序当在阳明之后，但论病则在阳明之前。论中“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”。可见仲景亦是以“微恶寒”发热的肌表症状作为表证标志，而“心下满，口不欲食，大便硬”的热结脏腑症状作为里的标志。
    表里证可以独立存在，但更多的是同时存在。太阳病脉证并治虽占全论的大半，但其中的兼表证又占绝大多数，而兼变证的绝大多数又是表里同病。表里同病的原因，可以是合病或并病的结果，更主要是因为患者内有宿疾而因外感触发。
    表里同病的治疗原则，一般是先表后里，如论中“太阳病，外证未解不可下之”，和“阳明病脉浮无汗而喘，发汗则愈”，这里因为表证不解，治里则可能引邪入里，而加重里证。但是里证急于表证时则又当先里后表，如“下后腹胀满，身体疼痛者，当先温其里，乃攻其表”和“三阳合病，腹满身重难于转侧，口不仁面垢谵语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之”。表病里虚或表病里实，皆因里证较急，故以治里为先。因此，表里同病，总以救急为是。若表里俱急或俱不急则可表里同治，但应根据表里偏重权衡用药。如大青龙汤、麻杏石甘汤，同治表寒里热，但前者偏重于表，后者则偏重于里。
    表里证尚可相互转化。一般地说，表证轻里证重，表证入里病势加重。与温病不同的是伤寒里证一般不出表，而是转属阳明  太阴湿邪化燥转属阳明，少阴热化转为阳明的三急下证，这是因为“阳明属中主土”，若平素胃阳偏亢，皆可燥化的缘故。
四、邪与正
    伤寒病的发生和发展，归根结底是邪正斗争的结果。《素问》“邪之所凑，其气必虚”。仲景在《金匮》中说：“若五脏元真通畅，人即安和”和“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。重申正气不足是发生疾病的根本原因。而正邪斗争的消长盛衰则决定了疾病的发展变化。这在《伤寒论》中则尤为明确。所谓正气，除了抗病能力之外，仲景还着重指出了体质因素的作用。
    六经的传变有循经传、越经传、表里传、首尾传和直中的不同，其表现形式不一。伤寒病的病势进退是决定于什么?单纯决定于邪气盛衰，取决于治疗方法得当与否，还是因正气强弱而定？《伤寒论》常以误下、误汗表示病情进展，似乎伤寒传变决定于外因。然而深究伤寒的发生和发展，就可以看出仲景是立足于内因，认为传变的关键取决于体质。伤寒病或发于阳或发于阴是由于素体阳盛和阳虚的不同，同是风寒外感，或为表实证，或为表虚证，是素体卫阳强弱的不同，而不在于风伤卫、寒伤营。太阳传经，若阳明伏热即传阳明，太阴虚寒则传太阴。同为误汗，有汗后传人少阴和阳明的不同，同为误下，有里热挟表邪下利和阳虚烦躁之异。这自然不能用“误汗伤阳，误下伤阴”一概而论。论中尚有因误治的不同而传变相同者，如有误汗、误下却都出现肺热壅盛的咳喘证，这只能用素体肺胃伏热来解释。论中类似情况比比皆是，足见传经的关键在于体质。伤寒病的发生、变化和发展尤其与胃气有关．因为“胃为三阴之屏障”，所以论中多以能否饮食和有无呕利作为传经与否和病在阳经阴经的鉴别所在。如果说《内经》“正气存内，邪不可干”奠定了体质为主的发病学说，那么《伤寒论》已经从体质对疾病的传变关系大大地发展了《内经》体质论，用体质因素解释伤寒千变万化的病机，可以帮助更好地理解传经的精神实质。
    强调正气和体质，并不排除邪气的作用,《伤寒论》在病因方面不但突出了寒邪的作用，而且指出痰、水、瘀血等病理产物在发病中的作用。如论中邪与水结可为蓄水证，邪热与血相结可形成蓄血证，邪热与痰饮相结而成的小结胸证。
    邪正斗争的消长产生了虚与实的病理变化，正邪力量的对比则决定了疾病的特征。《内经》指出“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，其两感于寒者，必不免于死”。伤寒在三阳阶段，由于正气充实，抗病力强，邪正斗争激烈，故症见发热明显，热虽甚但预后良好，可以汗吐下攻邪祛病。在三阴阶段，由于阳气内损，复感于寒，阳衰不能抗寒，证多不见发热而但恶寒，尤以少阴心肾阳虚者，预后多不良。故“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”回阳救逆，否则阴阳离决出现“吐利烦躁者死”的结局。以上即是论中正邪关系的具体体现。
五、虚与实
    虚实是辨别邪正盛衰的纲领。虚实在论中有多种相对含义：一指正气盛衰，如《伤寒论·平脉法》“初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实；初持脉来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也”指的是脉气出入，以分内外阴阳气之多少。二指病变的微甚，如“伤寒六七日，结胸热实”及“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。三是根据邪盛正衰分虚实，即《内经》所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”。因此，虚证实证取决于双方力量的对比。虚实是动态的，就一般而言，三阳病多属实证。三阴病多为虚证，但论中六经各有虚实，太阳有表实表虚之分，表实证为寒郁卫阳，营阴不畅而症见无汗脉紧；表虚证为卫阳不固，营阴失守而症见汗出脉缓。阳明有邪热壅盛之白虎汤证，也有津气受伤无津作汗之久虚证；有阳明腑实之承气汤证，也有脾虚不能为胃行其津液的脾约证。太阴病，除了脾胃虚寒的理中、四逆汤证，也有由于太阳误下，邪陷太阴而为脾实之桂枝加大黄汤证。少阴除有阳衰阴盛的四逆汤证，也有少阴热化腑气壅塞当急下之证。厥阴有血虚寒厥之当归四逆汤证，也有气郁致厥的四逆散证等。
    除了单纯的表实、表虚、里实、里虚证外，更有表里俱实与表里俱虚之证，前者如葛根芩连汤证，后者如桂枝人参汤证等等。表里俱实证或源于表邪盛，邪传入里，或因于误治邪气内陷。亦有素有痰饮，内外合邪而成的小青龙汤证。表里俱虚证则多因表虚证误治伤里而成的桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证，即是因误治损伤里阳而致病涉少阴。当然，还有表实里虚的麻黄附子细辛汤证，表虚里实的桂枝加大黄汤证等各种虚实错杂之证。这些证候的产生，有的因正虚受邪，如阳虚感受寒邪而成的里虚有实证，有的是邪未去而正已伤，如热盛伤津的白虎加人参汤证。还有内脏素虚而致气机失调者，如脾虚气滞之厚朴生
姜半夏甘草人参汤证。对于这种错杂证候，仲景是平治于权衡，或寓攻于补，或寓补于攻，总之要使扶正不留邪，祛邪不伤正，以平为期。
    从实证与虚证的发展趋势看，实证多传阳明，虚证易陷少阴、因为阳明为传化之腑，当更虚更实，阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。又因少阴为元阳之所，伤寒伤阳，穷必及少阴。太阳病伤阳可以传少阴，太阴阳虚发展也入少阴，而厥阴也多为少阴并病。所以历来有“实则阳明、虚则少阴”之说，不是没有道理的。
    由于虚实是邪正斗争的动态过程，故虚实可以相互转化，由实转虚，可以是误治后导致正气不足，如“下之后，复发汗……脉微沉，身无大热者，干姜附子汤主之”。当然，论中由实转虚多以误汗误下申述其原由，这其中必有正虚不能胜邪的内因所在。反之，若正气渐胜而邪气渐衰，也可由虚转实，如由太阴转阳明即是。凡此由虚转实，由实转虚等，在论中颇为详尽，应当深入研究。
    未完待续

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心急..还有下文不知何时公告. 谢谢.

南京陈斌

陈瑞春专集中