《伤寒论.申景旺评》230、231、232条

中医小陈

   阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。十七。用上方。[230]
    评按：这条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕”；是个少阳阳明合病；胁下硬满是因升降结肠部有宿便；呕，是因为大便不通、胃气上逆所致；“舌上白胎者”，说明邪热伤人津液还不太严重，“可与小柴胡汤”，但用大柴胡汤更加对证。“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”；这是解释小柴胡汤的功效，应与王叔和有关。
    阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。十八。用上方。[231]
    脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。方十九。 [232]
    麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖
    右四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。
    评按：231与232条本应为一段，这里被标为两条了。“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差”，应该是个三阳合病的发黄证。脉弦浮大说明太阳病未罢；短气，鼻干，嗜卧，有潮热，时时哕，耳前后肿，是少阳病症状；而一身及目悉黄是因不得汗、小便难所致；腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，是阳明病的症状。从刺之小差看，应该是医经家的临床经验；可用麻黄连轺赤小豆汤加减治疗。后面“外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”；没有任何道理，应当随证治之。

中医小陈

《伤寒杂病论》――第二百三十条 原文：陽明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解。
注：胃气因和：指胃的生理功能恢复正常。
释义：（少陽陽明同病的辨治以及小柴胡汤的作用机制。）      
陽明病，胁下痞硬胀满，不解大便，呕吐，舌苔是白的，为柴胡症未除，治疗可用小柴胡汤。用药后，上焦经气得以畅通，津液能够下达，胃肠机能得以恢复，全身就会畅汗而病解。      
本条论述陽明病宜用小柴胡汤的另一种情况。本条仅大便不通属于陽明，其他见症如胁下硬满、呕，均是少陽，特别是舌上苔白，乃少陽气滞津结的标志，所以也不可攻下，而宜小柴胡汤和解枢机。用之得当，往往有邪从汗解的可能。 　　本条承上条，补述少陽陽明同病的辨治。“不大便”多见于陽明病，如伴有潮热、谵语、腹满疼痛、舌苔黄燥等，则属陽明燥实无疑。本条不大便，似为陽明腑实，但伴有“胁下硬满”和呕吐的少陽见证。且“舌上白苔”，更说明里无陽明燥热。因此，“不大便”一证，并非陽明腑实，面是由于少陽枢机不利、三焦失畅、津液不下所致。少陽受邪，经气不利，则胁下硬满；木邪乘土，胃气不和，则生呕吐；气郁而津液不达，肠道失涸，故大便不下。此虽有“不大便而呕”，也不宜用大柴胡汤治疗，因陽明并无燥热之象，故选用小柴胡汤，以和解少陽、疏利肝胆、通调三焦。三焦气机通畅，津液输布复常，胃气调和，邪去正安，则胁下硬满消除，呕恶自止，大便通调，周身溅然汗出而解。
己亥年八月廿五
《伤寒杂病论》――第二百三十一条 原文：陽明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
释义：（辨陽明少陽同病，湿热发黄的证治。）      
陽明中风，脉象弦浮而大，全腹胀满，两胁及心下疼痛，按压很久而气仍不畅通，鼻中干燥，无汗，嗜睡，全身及面目都发黄，小便解出困难，发潮热，呃逆不断，耳前后部肿胀。症属三陽合病，治疗当先用针刺法以泄里热。刺后里热得泄，病情稍减，而未除太陽、少陽症，病邪经过了十余天，脉象弦浮的，可用小柴胡汤以解少陽之邪。 　　
“陽明中风”是指陽明经被风邪所伤。弦为少陽之脉，浮大为陽明之脉。“脉弦浮大”提示少陽陽明两经受邪。“短气，腹都满”，是陽明热盛气滞而影响及肺的表现，“腹都满”是整个腹部全都胀满，范围广泛。陽明经脉挟鼻而行，邪热闭郁陽明经脉，故鼻干不得汗。邪客陽明，当有发热。但从脉浮大可知陽明邪热并未尽归于肠腑，尚未形成腑实燥结证。少陽经外循胸胁，内而下胸中贯膈，属胆络肝。少陽受邪，热壅不通，经气郁遏，疏泄不利，以致“胁下及心痛”，即使久按之，气也不通，胀痛不减。“不得汗”则湿热壅遏而无外泄滞机。“小便难”是少陽三焦气机不利，水道不畅，水湿内停，与热相合。湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，则一身及面目皆黄，形成黄疸。湿性黏腻重浊，与热互结，阻遏气机，故嗜卧而身重。少陽气郁，枢机不利，影响胃气上逆，故时时哕逆。足陽明胃经循行于耳前，足少陽胆经的分支从耳后分出，进入耳内，出于耳前，故两经受邪，邪热壅滞经脉，则“耳前后肿”。 　　
治用针刺之法，透泄邪热而宣通郁陽，疏利经脉以缓解病情。由于邪气盛，病情重，故“刺之小差，外不解”，即针刺后也只是脉证稍平而难以完全解除，“胁下及心痛”的少陽经证减而未尽，潮热、鼻干不得汗等也不可能全部消失。若病过十日，脉弦浮大依然未变，显示病程虽长，但邪热仍在少陽，并未化燥成实，故治从少陽，以小柴胡汤和解枢机，通调三焦，清热达邪。
辨证论治： 主症：陽明中风，短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，脉弦浮大。
成因：湿热内蕴，熏蒸肝胆，中气不舒。
治法：疏利肝胆，清热祛湿，调和肝脾。
方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）。
己亥年八月廿六
《伤寒杂病论》――第二百三十二条 原文：脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
释义：（承上条辨病情转化与预后。）      
脉但见浮象，而没有其他里症的，可用麻黄汤治疗。如果没有小便，而腹满与呃逆更加严重的，是属不治的死候。      
本条讲里症已罢而表症尚在的，可用麻黄汤。并交代病情转加的不良预后。 　　若“脉但浮，无余证”，即其脉只浮而不见弦大，又没有其他的里热证，说明病变仅在太陽之表，故可与麻黄汤发汗以解表邪。 　　
“若不尿，腹满加哕者，不治”，是承上文而言预后。即在脉弦浮大、短气、腹满、胁下及心痛、鼻干、不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难、有潮热、时时哕、耳前后肿的基础上，出现“不尿，腹满加哕”。不尿，即小便闭。小便闭，则湿无出路，壅遏气机，故腹满益甚。胃气逆而不降，则哕逆不止。是胃气败坏，三焦壅滞，气机不通，邪无出路之象，故曰“不治”。
己亥年八月廿七

中西医融合观

         230   阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
      【解读】
       在太阳病向少阳病、阳明病的转化过程中，可以出现许多不典型的、过渡型的证候，例如太阳少阳合病、阳明少阳合病、太阳阳明少阳三阳合病，如果太阳病阳明病的主症不明确，则不能用汗、下、清法，这时遵循“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的原则，与小柴胡汤和解即可痊愈。
        231  阳明中风，脉弦浮大 ，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
        232  脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
【解读】
         231条、232条的病情复杂而且严重，历代注家都有争论。如此复杂而且严重的病情，使用针刺和小柴胡汤，显而易见治疗方法与病情不符合，病重而法轻；《伤寒论》所记述的疾病应该是常见病、多发病，这样才能符合医学发展的规律，如此复杂而且严重的病情，是很难见到的疾病；由于时代的原因，秦汉时期著书使用竹简刻写，非常艰难，《伤寒论》中的每一个字都很珍贵、精练、真实，所以上述的症状体征都是真实可靠的。综合以上分析，这种疾病可能在当时是一种常见病，后来消失了。对于难以解释的条文不必勉强，留给来者也是一种科学态度。

喻家言

中西医融合观 发表于 2021-12-21 07:53
230   阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和 ...

闻西安封城，愿李老先生平安，南无阿弥陀佛!

中西医融合观

喻家言 发表于 2021-12-23 13:29
闻西安封城，愿李老先生平安，南无阿弥陀佛!

       谢谢关心。我们老了，很少出门，在院子里溜达溜达，没有感觉到封城的不便。大街上车辆少得了，空气好多了。