《伤寒论.申景旺评》225、226、227条

中医小陈 · 发表于 2021-12-12 20:25:30

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。方十四。[225]
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温二服。强人可大附子一枚、干姜三两。
评按： “脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”；其实，就是后世所谓的阳浮了；这是个白通汤证。用四逆汤治疗，并不对证！应该是王叔和错简了。
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。[226]
评按：胃中虚冷者，即使能食，但对水液吸收也比较困难，所以饮水就想哕。
在阳明病篇中，其实真正的阳明病条文并不多；因为王叔和不懂张仲景的三阴三阳六病真谛，搜采了不少医经家的言论，再加上自己的总结与发挥，将阳明病篇搞得一塌糊涂了！
脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。[227]
评按：“脉浮发热，口干鼻燥”；这应该是太阳少阳合病了。“能食者则衄”,这时如果吃得太多，人体代谢的热量就会增加，很容易流鼻血。这应该是医经家临床所见，如果是经方家，就会随证治之。

中医小陈 · 发表于 2021-12-12 20:46:00

《伤寒杂病论》――第二百二十五条原文：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
释义：（辨表热里寒之格陽证的证治。）
病人脉浮而迟，表有热象，里是虚寒，泄泻完谷不化的，用四逆汤主治。
陰寒内盛，陽气衰微，不能运化水谷，则泄泻完谷不化。因此，见到下利清谷，就可知道是陽虚里寒。虽然兼有表热症状，也应当先温其里，这是表里症同具，里虚者应当先治其里的治疗原则。　　
表证可见脉浮，但多为浮紧、浮缓或浮数，必见恶寒发热、头项强痛等表证。陽明病可见脉浮，但多浮滑而数，必见汗多或便结，为里热充斥内外之象。此处“脉浮而迟”，浮主外热，迟主里寒，即“表热里寒”，更兼下利清谷，则揭示疾病的本质是里真寒而外假热。也就是说：脉迟主在里之陰寒，是疾病之本质；脉浮主在外之假热，是疾病之表象。肾为水火之宅、陰陽气之根，故陽气藏于陰内。少陰虚馁，陰寒极盛，则在里之真陽无所依附，反而浮越于外，出现里真寒而外假热的证候，故脉浮应是外假热，甚或兼见汗出。此证貌似陽明病之热证，实际是陽虚陰寒的少陰病“格陽”证，其中“下利清谷”是辨证关键，颇能揭示疾病本质，说明肾陽已经十分衰惫，不能温养脾陽，属于“釜底无薪”之极度虚寒证候。由于此属里真寒、外假热，故治用四逆汤，急温少陰，以回陽救逆，通达内外陽气，并引导外浮之陽内潜归根。真陽得助，陰寒驱散，则假热自然消失。否则，陰液下竭，陽气浮散，则成陰陽离决之危候。
辨证论治：主症：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，口渴，小便色白，厥逆，呕吐。
成因：肾陽虚衰，陰寒内盛，里真寒而外假热。
治法：回陽救逆，通达内外陽气。
方药：四逆汤（附子、干姜、甘草）。
己亥年八月廿十
《伤寒杂病论》――第二百二十六条原文：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
释义：（辨胃中虚冷证。）
如果胃中虚寒不能进食的，饮水后，呃逆则会出现。
胃为陽土，主纳谷，饮食入胃，全赖胃中陽气以运化。若胃陽虚衰，不能熟腐水谷，则不能饮食；陽虚则寒邪必盛，饮水不得布化，而水寒相搏，胃气不降，则气上逆而发生呃逆。但是，不能食亦有属于陽明燥热结实的。本症在治疗方面，自当以温陽驱寒为主。　　
如果胃气虚寒，则受纳、腐熟无权，水谷不能消化，故不能进纳水谷。若强予饮水，则水寒内抑胃陽，使胃中虚寒更甚，胃气不能下降，反而逆行于上，故而发生呃逆呕哕之变。
己亥年八月廿一
《伤寒杂病论》――第二百二十七条原文：脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。
释义：（论述陽明气分热盛致衄。）
脉浮发热，口干鼻燥，能进食的，将要发生鼻衄。
脉浮发热，口干鼻燥，乃陽明气分风热上炽，可能会发生衄血。所谓“能食者则衄”，并不是说能食是鼻衄的先兆，这应与“陽明病，能食者，名中风”，联系起来理解，“能食”表明是风热之邪，风热之邪上盛而口干鼻燥，由是推知热盛迫血上逆自清窍外溢，从而预断将要发生鼻衄。其机制即是由气入血，当然也并非绝对，假使早投清泄气分之剂，鼻衄是可以避免的。　　
本条“脉浮发热”，是陽明热盛，鼓动气血运行，热势充斥内外之象。足陽明胃之经脉，起于鼻旁，环口，循于面部，陽明经中有热，则口干鼻燥。热能消谷，故尚能食，同时也表明气分燥热虽盛，但未入腑成实，因腑中无实邪阻滞，所以能略进饮食。陽明经脉，多气多血。热势亢盛，迫血妄行，陽络损伤，则见衄血。
己亥年八月廿二

中西医融合观 · 发表于 2021-12-13 06:40:56

225 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
参考324条
226 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
【解读】
本条与“194 条阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”的机理一样。“胃中虚冷，不能食”诊断已经明确，“哕”则是“饮水”、“攻其热”引起的变证。
227 脉浮，发热、口干、鼻燥、能食者则衄。
【解读】
190条：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。以“能食、不能食”辨别阳明中风与中寒，这是指一般情况下，并非绝对如此，也有不能食而中风者、能食而中寒的。阳明中风“能食”，只是表明病变的性质是风热之邪，所以引起脉浮，发热、口干、鼻燥，鼻腔黏膜干燥容易引起鼻衄。这是因为在鼻中隔的前下区，黏膜下就是软骨，黏膜很薄，没有黏膜下层，却有五条小动脉在此交汇；发热使呼吸加快，鼻黏膜蒸发量加大，鼻黏膜干燥，加之鼻中隔的前下区的特殊结构，黏膜容易干燥、破裂出血。

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